认识分娩疼痛的身心整体治疗*

冯世苗 贺 腾 李华凤

1 疼痛与疼痛治疗的疑虑

世界疼痛研究协会将疼痛定义为：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”。虽然疼痛是一种不愉快的体验，但是感知疼痛可使人类预知内外机体环境并产生适应性反应以逃避伤害，因此感知疼痛是人类生存所必备的生理功能。1995 年，美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征。2001年有学者在亚太地区疼痛论坛提出：消除疼痛是患者的基本权利。因此建议在世界范围内开展疼痛治疗，包括慢性疼痛、癌痛、术后疼痛以及分娩疼痛等。

疼痛是由于机体内外环境改变导致的一种不舒服的主观感觉，可以帮助机体对内外环境的改变进行适应性反应。各种内外环境改变形成的刺激，作用于全身各组织器官的游离神经末梢，形成神经冲动，这些神经冲动沿着传入神经纤维，经脊髓背根神经节传到脊髓后角或三叉神经脊束核中的有关神经元，再经由对侧的腹外侧索传至较高级的疼痛中枢——丘脑、其他脑区以及大脑皮质，引起疼痛的感觉和反应。机体在感知到疼痛以后，一方面产生反射性伤害逃避行为，另一方面机体内部促进内源性镇痛物质的生成和释放，目前研究较多的是内啡肽。按摩治疗疼痛的机制在于以按摩刺激机体产生疼痛，从而促进内啡肽等物质的生成释放。疼痛的程度不仅受到刺激强度的影响，也受到其他很多因素的影响，如低氧代谢产物、炎性因子会增加神经感受器的敏感性，恐惧、焦虑或者抑郁情绪可通过影响自主神经功能而加重疼痛感觉等。

疼痛与呼吸、脉搏、血压、体温这四大生命体征不同。首先疼痛是个人的主观感受，受诸多因素的影响，很难用客观检测方法准确测量。其次，其他四项生命体征都具有公认的正常值范围，而疼痛至今没有公认的正常值范围。对疼痛的不准确理解是不恰当治疗的重要原因，而对疼痛的不恰当治疗对医患带来隐患和负担。

2 认识分娩疼痛及其影响因素

从生物医学角度看，分娩疼痛主要源于子宫平滑肌间断收缩，子宫肌壁血管压闭，子宫局部间断缺血缺氧，同时胎儿间断缺氧，这些低氧代谢产物刺激并敏化分布于子宫壁的神经末梢，形成神经冲动经传入神经中的C纤维传入到脊髓T10～L1节段，再经脊髓上行纤维上传到大脑，形成令人不愉快的疼痛感觉。T10～L1节段的脊髓上行纤维也是腹壁、腰部以及大腿感觉的传导通路，因此宫缩痛常常映射到这些部位产生酸痛感觉[1-2]。

随着第一产程的进展，子宫平滑肌反复收缩和宫颈逐渐扩张，直到宫颈完全开放进入第二产程。此时胎头下降压迫直肠，产妇明显感受到强烈的便意，可以观察到产妇直肠受压引起的肛门扩张。此时产妇即使在宫缩期也无明显疼痛，一些未接受药物镇痛的产妇可能产生欣快的感觉，宫缩时可能有性快感，部分产妇甚至出现愉悦的产程幻觉，推测主要是由于产妇经历数小时的疼痛，生成了大量内啡肽等内源性镇痛物质[3]。

分娩疼痛的强度与缺血缺氧引起的低氧代谢产物相关。子宫平滑肌与血管平滑肌均受自主神经调控。 平滑肌分为纵形与环形，自主神经分为交感神经与副交感神经。交感神经兴奋启动机体“逃跑、战斗或求助”应激模式，常导致内脏与血管环形肌肉收缩，骨骼肌获得更多血供，内脏活动抑制等。副交感神经兴奋则启动机体内在“休息、储备与修复”模式，促进机体生存与繁衍。子宫的血供来源于子宫动脉，分为上行支与下行支，分别穿过子宫体部与子宫下部。不难理解，分娩过程中交感神经过度兴奋可能导致子宫颈环形肌肉收缩而难以扩张，不仅延长产程，而且子宫动脉上行支与下行支同时压闭，缺血缺氧加重，因此产妇的疼痛加重，胎儿缺氧风险增加。

自主神经的活性具有节律性，其节律性又受到心理、社会、时空等因素的影响。因此，对疼痛的认识也从生物医学角度逐渐发展到生物-心理-社会-时空医学维度。焦虑恐惧等情绪导致产妇交感神经过度兴奋时，体内儿茶酚胺分泌增加，除了血压增高心率加快，呼吸也趋于浅快。浅快呼吸导致体内的二氧化碳通过弥散迅速排除体外，而氧气却难以进入肺泡和血液。体内二氧化碳分压降低使环形肌肉收缩，也使血液中的红细胞与氧气的结合力增强而不易释放给组织，因此增加交感神经兴奋的心理、社会、时空因素都可能延长产程、增加产妇疼痛程度以及胎儿缺氧的风险。

3 分娩疼痛的生理意义

分娩宫缩导致间断子宫缺氧及疼痛，甚至增加难产及胎儿严重缺氧损伤的风险，因此，已经成为非医疗原因剖宫产的重要原因之一。正确认识分娩宫缩的生理意义，必将有助于控制母婴风险，促进分娩生理过程的自然完成。

分娩宫缩虽然导致间断子宫缺血及胎儿全身缺氧，一方面导致疼痛和胎儿缺氧风险，另一方面也启动内源性保护机制，增强耐受各种损伤的能力。胎儿循环系统中的氧分压低于母体，使得母体氧气得以传递给胎儿。胎儿出生后，新生儿需要适应宫外的高氧分压。分娩宫缩期间，胎儿全身缺氧，生成的低氧代谢产物具有舒张平滑肌的作用，一方面使宫缩停止，另一方面使胎儿获得更多的氧气。分娩宫缩使胎儿循序渐进地适应逐渐加重的低氧与高氧，因此，新生儿对出生时的暂时无呼吸缺氧以及宫外的高氧的耐受能力增强。

分娩疼痛是母体监测产程启动与发展的重要信号，有助于母体建立安全的内外环境完成分娩。假设人类在分娩时没有感觉，孩子可能在母亲劳作过程中出生并可能因此受到伤害，人类的繁衍能力势必会降低。

分娩疼痛会促进母子体内内啡肽分泌。高水平的内啡肽对于产妇和新生儿都具有一定的身心适应意义。内啡肽不仅具有减轻疼痛的作用，而且可促进宫颈环形肌扩张，还通过舒张环形平滑肌而调节产妇呼吸循环等系统的功能，心理适应方面使产妇产后心情愉快与新生儿建立良好的情感，促进泌乳素的生成[4]。文献表明，椎管内分娩镇痛的产妇产后内啡肽水平较未使用药物镇痛的产妇低，愉悦感更低[5]。可以推测，如果产妇完全没有分娩疼痛，产后内啡肽过低，产后抑郁症的发生几率可能增加。

分娩疼痛也使胎儿体内内啡肽浓度增加。较高浓度的内啡肽可能具有以下生理意义：(1)增强宫缩诱导低氧/高氧预适应保护作用；(2)促进呼吸循环多系统的环形平滑肌的舒张，可以维持胎儿的心率正常，出生后可以减轻呼吸窘迫和改善氧饱和度[6]；(3)促进肺循环的开放，增加体循环与肺循环的压力差而关闭卵圆孔和动脉导管；(4)使新生儿带着放松愉悦的情绪与这个世界建立连接可以促进母婴接触和母乳喂养[7]，可能减少人格形成中的暴力倾向。

虽然生理性分娩宫缩引起的间断缺氧和疼痛具有母子生理保护意义，正常妊娠的产妇分娩时的疼痛一般不会引起如此严重的病理反应，但一些存在严重合并症或并发症的产妇的疼痛可能已经达到病理性疼痛的程度，分娩疼痛依然会带来一些不良后果，如呼吸性碱中毒、血压升高、胎盘血流减少等，最后导致产妇代谢性酸中毒和胎儿心律失常[8]。当然，具有合并症或并发症的产妇往往更紧张，内啡肽生成的能力也可能受到抑制。因此，对一些疼痛剧烈、存在合并症或并发症的产妇，不应该拒绝提供药物治疗。

4 分娩疼痛的身心整体治疗

分娩疼痛具有一定的生理意义，剧烈的疼痛又会给产妇和新生儿带来不良的后果。因此，既不能漠视分娩疼痛，也不能在分娩早期即过度积极地完全消除疼痛。在分娩疼痛的处理过程中，我们要强调身心的整体治疗，不能只见“疼痛”不见“人”，缓解疼痛不是我们的终极目的，它只是我们保障母婴安全的一种手段。因此，镇痛技术的选择应基于医患对分娩疼痛的正确认识。了解分娩疼痛的发生机制，可促进非药物镇痛与药物镇痛的有机结合，扬长避短，既能有效缓解孕产妇的分娩疼痛，又能尽量减少药物干预可能带来的不良反应及副作用。

使用麻醉药物镇痛几乎都具有抑制交感神经兴奋的作用，对于缓解分娩疼痛的作用确切。目前国际公认的药物分娩镇痛方法是椎管内分娩镇痛，其优势在于镇痛确切，用药量少，局部用药对于母婴的干扰小[9]。但过早过量使用麻醉药物可能消除产妇分娩的感觉而扰乱体内神经-内分泌-免疫的反馈性调节，可能出现发热、宫缩失协调、产程异常等表现。因此，对于椎管内分娩镇痛的介入时间仍然存在争议，目前比较公认的是产程进入活跃期，宫口开3cm以上进行椎管内分娩镇痛对于产程没有明显影响。

椎管内分娩镇痛所面临的以上问题和局限性，可能正是我们忽略掉了分娩疼痛身心整体治疗的结果。面对临产产妇的紧张、焦虑、恐惧、疼痛，有的医护人员以为缓解了疼痛就可以解决所有问题，殊不知紧张、焦虑和恐惧情绪本身就是引起和加重疼痛的重要因素。如果将“分娩疼痛”与产妇割裂进行处理，势必事倍功半，但是如果将分娩疼痛身心整体治疗的理念贯穿整个产程，必将事半功倍。身心整体治疗的理念落到实处就是强调各种非药物镇痛方式的合理运用。首先，有必要对产科医生、麻醉科医生、助产士、孕产妇及家属进行进一步的孕期教育，需要正确认识分娩、疼痛及分娩疼痛的生理意义，有助于产妇了解并接纳一定程度的疼痛，从而减轻焦虑、恐惧和交感兴奋。产妇及陪同家属保持稳定的情绪，避免过于激动兴奋对于缓解分娩疼痛本身就具有明显作用。除了被动地要求孕产妇放松心情以外，医护人员还可以主动地采取各种非药物的方式来达到缓解孕产妇焦虑紧张，抑制交感神经兴奋的作用，包括[10]:(1)优化环境对于缓解产妇焦虑很重要。环境中的灯光、声音、监测治疗设备的合理使用、医护人员的语言等，都是影响植物神经平衡的重要因素。(2)导乐分娩：让有自然分娩经验并接受过相关培训的经产妇，为临产孕妇提供陪伴与支持，可以促进自然分泌，减少产程中对药物镇痛的需求。(3)调整好呼吸，避免浅快呼吸也可有效缓解孕产妇焦虑，拉玛泽呼吸法在孕晚期及生产过程中被广泛推荐使用。所有提升产妇愉悦感的非药物镇痛技术都具有刺激副交感神经兴奋的作用，包括：音乐疗法、催眠疗法、放松疗法、水疗、按摩、舞蹈等。在生产早期，这些非药物的治疗方法就应该被积极地使用，从而避免严重疼痛诱发难以控制的紧张焦虑，进一步加重疼痛的恶性循环。

当然，分娩镇痛身心整体治疗的理念又绝不仅仅局限于上面提到的各种技术和手段，它更是一个整体医疗的概念。医疗技术固然重要，但更重要的是使用医疗技术的人和接受医疗技术的人，以及人与人之间的情感流动。在产妇生产的每一个阶段，医务人员的作用更多是从旁协助，提供支持，缓解产妇的焦虑，认可她的担忧，倾听她的恐惧，必要时使用医疗技术干预，如果错误地认为简单的技术干预就已经足够的话，那效果必然是大打折扣的。

总之，医患对分娩及疼痛的生理特征的正确认识，分娩疼痛的身心整体治疗可能促进产妇选择在非药物镇痛基础上接受最短时程最小剂量药物镇痛，将极大提高分娩生理过程中母婴的安全性，并提升产妇对自然分娩的参与度与愉悦感受。