一体化医疗保障的理论释义与实践推进*

任晓春 程丹岐

职工医疗保险、居民医疗保险和医疗救助等制度的建立，标志着我国医疗保障体系的形成。然而，随着老龄化的加快，筹集和支付医疗保险基金的能力不断削弱，而医疗支付需求却不断增长。医疗费用支出与人民健康需求之间的不平衡没有减少，反而更大。健康中国战略的提出，要求医疗保障制度逐步转向“价值医疗保障”和“健康保障”，以“病有良医”作为民生幸福标杆。

1 一体化医疗保障的释义及意义

2018年之前，医疗保障在我国只是个学理概念。在实践中分割为隶属于社会保险的医疗保险和隶属于社会救助的医疗救助。2018年国务院机构改革组建国家医疗保障局，迈出了一体化医疗保障的第一步。

1.1 一体化医疗保障的释义

一体化医疗保障是指在全民医疗保障发展和深化医改全局的背景下，以“广覆盖、保基本、多层次、可持续”为原则，加强医疗保障体系内部、医疗保障与其他保障外部衔接，采用多种经办形式突出医保、医疗、医药三医联动，体现制度的系统性、协同性和动态性。

1.1.1 并非医疗保障“合并式”，而是医疗保障制度间“分工与合作”

基本医疗保障主要有基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助。一体化医疗保障需要明确三类医疗保障的功能定位，在多层次保障的原则下，实现制度分工与合作。

第一，基本医疗保险与医疗救助的分工与合作。保险与救助有着本质的不同：保险具有风险分散性，侧重“互助共济”，主要考虑全体参保人员受益的“横向公平”；救助具有社会福利性，侧重“单向救济”，需要考虑贫困人口与其他居民的“纵向公平”。当基本医疗保险之外的个人支付费用导致支出型贫困时，则需要医疗救助发挥兜底功能。

第二，基本医疗保险与补充医疗保险的分工与合作。基本医疗保险要求强制参加(城乡医疗保险除外)；补充医疗保险强调参加的自愿性，参保人根据需求及可能性原则扩大医疗保险范围，目的是享受更好的医疗待遇和减轻看病就医的压力。从理论上讲，补充医疗保险可以是企业为员工提供，也可以是政府为公职人员或全民提供。补充医疗保险应遵从“剩余原则”，在基本医疗保险和医疗救助的个人支付费用中，体现“横向公平”。

1.1.2 并非涉医部门“合并式”，而是涉医“部门协同”与“保障衔接”

部门合并可以解决部门“多头管理、分而治之”的问题。然而，医疗保障总会涉及社保、民政、卫生、工会、残联等多个部门，整合成一个超大部委也不一定具有管理的有效性，因为任何组织总是有一定规模的。一体化医疗保障不仅要实现医疗保障内部的一体化，还要实现医疗保障与其他保障及部门间的一体化。

第一，一体化医疗保障需要医保政策执行中部门间的衔接与协同。一体化医疗保障需要的是各部门政策的一体化设计及部门行动的一体化联动，实现政策衔接与信息共享。如医疗保障部门的“经办机构办理医疗保障登记，发放医保卡，纳入医疗保障信息系统管理并提供就医、费用支付、咨询等公共服务，对救助基金进行管理。其他部门负责对困难人员进行认定和年审工作”[1]。

第二，一体化医疗保障需要医疗保障与其他保障的衔接与协同。医疗保障与针对育龄群体的生育保险、针对长期重度失能人员的长期护理保险的一体化是其中重要课题，如今很多地方的职工基本医疗保险和生育保险的合并实施就是例证。

1.1.3 并非服务的“单一式”，而是多形式的“待遇接续”和“服务增值”

一体化医疗保障不仅表现为横向一体化，而且应当纵向一体化，即采用多种形式实现医疗保障的可持续发展。

第一，多形式可持续发展。医疗保障不仅要一体化保基本，更要一体化地可持续。一方面，与各地经济发展与工资水平相适应，医疗保险起付线、封顶线实行动态调整，在基金可持续的基础上，逐步提升医疗保障的保大病能力，完善待遇支付制度。另一方面，医疗保障经营管理采用多种形式实现基金的稳定增值。根据承办机构的不同，可采取社保机构经办、转包或委托商业保险公司经办等多种方式提供医疗保障服务。

第二，医保与医疗、医药的“三医联动”。“三医联动”是全面建成医疗保障体系的关键。医疗保障一体化需要与医疗技术进步和疾病谱变化相适应，定期调整医疗保障药品和诊疗项目范围，强化医疗服务机构之间的协同性，为患者提供一体化的整合式医疗服务。

1.2 一体化医疗保障的理论意义

从法理学意义上讲，一体化医疗保障可以增加公民享受医疗服务的公平性与可及性。如社会中的不同群体都公平地享有参加医疗保险的权利，都平等地利用基本医疗服务，在健康水平得到改善的同时，不会造成巨大经济负担，保障公民的生存权与健康权。

从政治学意义上讲，一体化医疗保障可以促进政府积极履行责任。医疗保险和医疗救助具有共同的目标，都是以政府为主体向居民提供医疗资助和服务。医疗救助更是“通过政府财政转移支付及社会资助实现利他主义援助或收入再分配”[2]。一体化医疗保障推进了“四更医保”建设，实现社会保障体系建设的制度目标。

从行政学意义上讲，一体化医疗保障体现整体性治理和政务流程再造在医疗保障领域的具体应用。从交易成本的角度看，一体化医疗保障不仅可以减少政策制定、执行、评估、变迁等过程的交易成本，也可以减少参保人享受待遇支付和医疗服务者提供服务时对不同制度的学习和适应。从保险的大数法则看，基金调剂或统筹可以在既有资金规模有限的前提下更好地提升医疗保障能力。

2 一体化医疗保障的实践探索

一体化医疗保障的实现，需要建立与价值医疗有关的一系列保障制度，并实现各类医疗保障的协同治理。我国不断地推出长期护理、医养结合等各类政策，使医疗保障体系不断扩容，并不断促进各类保障的政策衔接，但医疗保障仍呈现碎片化和模糊化的状态。

2.1 实践中的医疗保障碎片化

我国医疗保障体系包括医疗保险和医疗救助两个层面，形成了“基本医疗保险+大病医疗保险+特定群体医疗保险”的保险体系和“民政救助+卫生救助+扶贫救助+社会救助”的救助体系。

(1)基本医疗保险。1998年的城镇职工医疗保险、2003年的新型农村合作医疗及2007年的城镇居民医疗保险，标志着我国基本医疗保险体系的形成。2016年之后，我国基本医疗保险制度演变为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险。根据国家医保局发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，2018年我国基本医疗保险参保人数超13亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。

(2)大病(额)医疗保险。为解决大病患者的高额医疗费用问题，各地建立大病(额)医疗保险制度，对超过封顶线的医疗费用进行支付。在实践中，大病医疗保险又可区分为职工大额医疗补助和城乡居民大病保险。城乡居民大病保险于2012年试点，2015年正式建立，个人不需缴费，其基金直接从居民基本医疗保险基金中划拨。职工大额医疗补助作为基本医疗保险的配套措施与其同步建立，但各地的称谓不尽一致，如北京为大病统筹、广西为大额医疗费用统筹、天津为大额医疗费救助、山东为大额医疗救助、武汉为大额医疗保险、福建为大额医疗费用补充保险等。各地的筹资方式也不同，有的由单位和个人缴费，有的由个人账户缴费。之后，有些地方将职工大额医疗补助演变为职工大病保险，如山东济宁市的职工大病保险由职工大额医疗救助演变而来，由单位和个人缴费。此外，职工大病保险多由社保经办机构管理运作，无报销门槛，超过基本医疗保险的费用则报销一定比例。

(3)长期护理保险。2016年人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》指导长期护理保险试点工作。

(4)城乡医疗救助。2003年和2005年分别在农村和城市建立医疗救助制度。2009年之后城乡医疗救助开始一体化发展，2015年底整合完成。城乡医疗救助的对象主要是患大病的城乡低保人员、农村五保人员、城镇三无人员及优抚人员等特困供养人员，目前该项职能已从民政部门划入医疗保障部门。

(5)民政部门的重大疾病应急救助。对城乡低保人员、特困供养人员、重点优抚对象以外的其他低收入家庭因大病造成家庭困难的给予一定数额临时性救助。2012年《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》提出，对重大疾病导致的急难情形进行临时救助。2015年，民政部门全面开展针对重特大疾病导致生活困难的人员提供医疗救助。

(6)卫生部门的疾病应急救助。2013年《国家卫生计生委办公厅关于做好困难群体医疗救治工作的通知》要求各地建立疾病应急救助制度，设立疾病应急救助基金，对发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者进行救助。同时，卫生部门对有困难的独生子女户、少年儿童等群体给予医疗救助。

(7)扶贫部门的“健康扶贫”救助。《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》要求民政资助建档立卡贫困人口参加基本医疗保险，并提供额外的、具有福利性质的帮扶政策。

(8)社会慈善医疗救助。总工会、残联、慈善总会、红十字会等部门对特困职工、重症残疾人等群体的医疗救助。

我国医疗保障体系呈现碎片化的状态，阻碍了一体化医疗保障的实现。第一，医疗保障实施主体呈现碎片化，“多头管理”突出。国家医疗保障局的成立，结束了基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助在人社、卫生、民政等部门分散管理的状况，医疗保障制度的统筹性得到了大幅提高，但医保、卫生、民政、扶贫、总工会、残联等部门均能从各自职能出发提供不同类型的医疗保障，互相之间还常会出现信息不共享、沟通不顺畅、管理不协调、救助流程不兼容等问题，运行成本随之增加。第二，医疗保障对象的确定标准各不相同。根据人的职业特点、就业类型等设立保障项目是医疗保障的重要特征。除了涵盖职工和居民的基本医疗保险制度覆盖全民外，针对特殊困难人群的医疗救助在认定上差距较大，民政部门医疗救助的对象主要是低保人员和特困供养人员，其依据是家庭收入；扶贫部门的救助对象是建档立卡贫困人口，依据是劳动能力和致贫原因。这就导致救助对象被人为划分成了低保户、五保户、贫困户等群体，享受相应救助成为了叠加在身份上的特权，导致了现实中医疗保障待遇享受的“悬崖效应”，建档立卡贫困户可以有各项待遇，非贫困户却只能望而生叹，重复保障和保障不足问题并存。第三，医疗保障地域间的碎片化。各地的医疗保障人员识别基于不同标准进行，如户籍所在地、居住地、收入差距、缴费差异等，各地基金池分设、筹资方式多样、报销比例存在差异，医疗保险呈现地区分割的特征。统筹层次低，职工医疗保险分散在数以百计的统筹地区，城乡居民医疗保险分散在数以千计的统筹地区。即使是在同一省/市，转移接续、异地支付都有着繁复的程序，不同省份之间的制度更是千差万别，对于财政压力较大的西部地区，医疗保障的资金投入远不及发达地区，从而拉大了地域间的不公平。第四，“健康扶贫”、慈善医疗救助多具有临时性、专项性特点，制度缺乏长期规划，常常“头痛医头、脚痛医脚”，角色定位和下一步安排并不明晰。最后，医疗机构提供的服务也是“各扫门前雪”。在分级诊疗大力推进的背景下，不同层级医疗机构提供的服务却还没有跟上，诊疗信息、病种目录、报销方式等都存在断裂，链条完整、方便快捷的医疗服务尚未形成。

2.2 实践中的医疗保障衔接模糊化

我国出台了医疗保险与医疗救助之间的衔接的多项政策，促进一体化医疗保障的实现。

(1)基本医疗保险的首次救助。一是基本医疗保险参保前的医疗保险救助。在实践操作中，低保人群、残疾人群等救助人群可免缴医疗保险费，由各统筹地区财政补助其参加基本医疗保险。全国每年医疗救助资金约400亿，其中70多亿用于重点人群参保的个人缴费部分。二是基本医疗保险服务中的门诊与住院救助，主要体现为对贫困群体在看病过程中发生的自负费用进行救助，如降低或取消保险起付线、提高共付或救助比例、提高或取消保险封顶线、免收诊疗费等。山西省2017年印发的《农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》确定了“136”医疗扶贫政策(即县域、市、省住院，个人年度自负封顶额分别为1 000元、3 000元、6 000元)，对个人自负封顶额之上的医疗保险目录内费用全部报销。

(2)大病保险中的二次救助。针对参保人基本医疗保险起付线以下、封顶线以上以及共付比的自负费用进行二次救助。2017年《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》提出大病保险向低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群体倾斜。实践中，各地主要“采取降低起付线、提高封顶线、提升报销比例、扩大合规医药费用报销范围，对贫困对象实施精准支付等”[3]倾斜政策。

(3)大病保险之后的专项救助。专项救助是对获得大病保险补偿后的低收入人群或特殊疾病人群的自负费用再次予以报销。如苏州市对于所有的低收入人群，其大病保险补偿金额占其自负费用之比不足75%的，由社会医疗救助资金补足至自负费用的75%；吴江区又对特定人员所患特殊病症再救助。

医疗保障衔接在一定程度上克服了医疗保障碎片化，但医疗保障衔接在实践中又呈现模糊化的状态，离一体化医疗保障的实现还有一定的距离。首先，“基本医疗保险承担了过重的责任，在起付线一再降低、封顶线大幅提高或取消、报销比例不断提升的同时，还被迫承载着‘大病保险’”[4]、长期护理保险、医疗扶贫的供款责任。长期护理保险不管采用哪种筹资渠道，各地通常从医疗保险基金中划拨，如青岛和上海只从医疗保险基金中划拨；南通、苏州、上饶等地为医疗保险、财政、个人缴费相结合的方式[5]。各地医疗扶贫政策普遍明确住院医疗保险目录内费用实行兜底保障，个人自负封顶额之上的费用全部由医疗保险基金报销。其次，大病保险制度设计的初衷是“衔接”，但界限划分不清晰。大病保险的初衷主要是减少其与职工医疗保险的差距，提高居民的保障水平。然而，大病保险定位不明确，基本医保和医疗救助权责不清。如，属于强制参加的基本医疗保险还是自愿参加的补充医疗保险？资金来源是财政专项拨款还是从基本医疗保险基金中抽取？经办主体由社保机构经办还是商保公司经办？再次，基本医疗保险与医疗救助衔接模糊化。我国目前大病医疗救助覆盖面窄，病种有限，救助水平低，各地规定的救助额度普遍在1万元～2万元，对于大多数患大病的受助者来说，只是杯水车薪，救助效果并不显著。同时，多数地区虽然将支出型贫困户纳入救助范围，但通常将该家庭是否为低保户等作为救助前提。非低保因病致贫户可能既因医疗保险费较高而缴不起费，又得不到医疗救助，成为居民医保和医疗救助衔接的空白点。从次，医保、医疗、医药“三医联动”不足。“三医”部门各自为政，存在政策分歧，难以形成有序衔接。如，“医保无以制约医疗和药品费用高速膨胀对医保基金的‘虹吸效应’，已成为削减医保红利、降低公众获得感的主因”[6]。最后，医疗救助与社会福利衔接模糊化。医疗救助和社会福利的对象都含特困人员，二者概念界定不明且存在交叉，实践操作中存难点。

3 一体化医疗保障的推进路径

一体化医疗保障的推进，需要加强一体化医疗保障的顶层设计和管理体系。就顶层设计而言，需要明确医疗保障的框架体系，整合现有的医疗保障制度及系统化安排相关制度；就管理体系而言，需要从“人-财-事-信息”等管理内容推进参保群体、保障基金、疾病服务的整体性治理，并将信息化贯穿整个管理过程之中。

3.1 体系上，细化并整合医疗保障制度

2019年《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》规定，各地现有的医疗保障制度要逐步过渡到基本制度框架中。整合医疗保障制度框架的关键在于大病医保的定位问题。与仇雨临等[7]学者的观点一致，大病保险将随着医疗保障制度的完善而变迁。但不同于董曙辉[8]将大病保险分为法定(强制性)大病保险与商业(自愿性)大病保险的方式，笔者认为，应将实践中的大病保险区分为大额医疗救助和大病医疗保险，分别纳入医疗救助与补充医疗保险当中，形成“基本保险—普惠型大额(大病)救助—特惠型医疗救助—大额补充保险”的报销程序与制度安排。

第一，在医疗救助中，区分普惠型医疗救助和特惠型医疗救助。特惠型医疗救助是对政府部门认定的特困人群提供救助；普惠型医疗救助是对全体公民负担的过重自负费用给予临时补助。二者的区分，“有效保证了相同类型的参保人员享受相同标准的救助待遇，不会因为信息不对称等原因造成待遇的不公平”[1]。实践中，大病保险中的大额医疗救助便可纳入普惠型医疗救助。普惠型医疗救助可在职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险报销之后予以报销。从国际经验看，基本医疗保险不应规定基金封顶线，而应规定个人自负费用封顶线，仇雨临等[7]学者建议大病保险由基金封顶转向自负封顶。

第二，在医疗保险体系中，区分基本医疗保险与大病医疗保险。基本医疗保险承担保基本的目标，满足多数人员的基本医疗需求；大病医疗保险承载保大病的能力，提升不同层次参保人员的待遇要求。由政府为全民建立大病补充医疗保险，能够增强医疗保险基金的规模，有利于探索职工和居民大病补充医疗保险的统一；由政府向商业保险公司购买大病补充医疗保险，能够提高基金的使用效率。如山东日照将职工医疗保险个人缴费中的一部分建立职工大额医疗救助基金和职工大病保险基金；广东湛江市城乡居民基本医疗保险基金中个人缴费的15%、基本医疗保险基金的结余部分，分别向商业保险公司购买大额补充医疗保险和大病医疗补助。

3.2 人群上，完善贫困识别机制与信息管理

3.2.1 建立统一的贫困识别机制

探索建立合理的贫困人口指标体系，建立贫困人群数据库，多部门共同认定救助对象。特别要考虑贫困群体的动态性，对人群进行梯度管理。贫困群体可区分为低收入的特殊困难人群、“因病致贫”人群、贫困边缘人群。针对不同人群实行差异化救助，特殊困难人群实行常规性医疗救助、“因病致贫”人群实行临时性医疗救助。对“因病致贫”人群，参考灾难性卫生支出的标准，设定相应的救助水平，逐步实现与家庭实际医疗支出相挂钩的精准救助。目前，我国家庭收入核准机制只针对特别困难人群实行，不涉及普通家庭。当设置医疗临界救助时，便产生贫困边缘人群。因此，在考虑社会公平性的基础上，建立合理的贫困人口动态调整机制。

3.2.2 加大医疗保障信息系统应用力度

医疗保障数据对接平台和医疗保障一卡化的实现，有利于加大医疗保障身份信息系统的应用与共享，实现向“互联网+医疗保障”的转变。一方面，互通救助对象信息。建立信息共享平台，实现信息及时更新与连通共享。目前，医疗保险信息系统尚未实现互联互通，救助主要用低保信息管理系统。另一方面，互通保险报销信息和救助信息，形成统一的存储结构和识别方式，即公民的医疗保障卡集医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险等功能于一体，所有发生的医疗费用、报销金额、自付金额、各类救助金额进入医疗保障信息系统，自动生成全部医疗保障信息，自动比对生成保险支付和救助享用人员名单。

3.3 财力上，完善基金预算与费用支出管理

3.3.1 基金预算管理

“多重保障机制的长期协调需要足够的财政支撑，但其可持续性尚不明确。这些问题的解决需要立足于整合医疗保障体系予以改善”[9]。在国家和社会的保障能力范围内，以收入水平确定待遇水平，确保基金收支平衡。首先，单独筹资，独立建账。医疗救助与医疗保险功能与自愿性差异，需要各自单独筹资。医疗救助由政府拨款、社会慈善、个人捐助等渠道筹资，由政府托底资金缺口。居民基本医疗保险主要依靠财政补助辅之以个人缴费筹集资金；职工基本医疗保险由单位和个人共同缴费。大病补充医疗保险可借鉴新加坡做法，职工从个人账户中拿出一定额度资金参加大病补充医疗保险。如天津市2019年新出台的《关于完善职工大额医疗费救助制度的意见》提出职工大额医疗费救助资金和职工医疗保险统筹基金各自独立运行。其次，调剂使用，即基本医疗保险基金对医疗救助和大病补充保险的划拨。江苏常熟市政府每年安排50万专项资金并划拨当年基本医疗保险基金总额的5%作为医疗救助资金的固定来源。

3.3.2 费用支出管理

费用核算与支付方式贯通在一体化医疗保障体系中，才能发挥其杠杆作用。一方面，基金的费用核算。如天津市职工医疗保险体系中，6万元(含)以下的住院医疗费由职工医疗保险统筹基金列支；6万元以上部分由大额医疗费救助资金列支。另一方面，同步开展支付方式、药价、医疗服务价格等改革。“住院医疗服务主要按病种、疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院服务按床日付费，基层医疗服务按人头付费，不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费”[10]。改变需求侧的现金补助方式，综合现金补偿、发放实物和提供转介服务等多种保障方式，以医疗保障引导药价，完善药品集采和谈判政策，采取第三方评估、政府审核小组等多种形式的监督形式，控制卫生服务供给方的服务行为。

3.4 服务上，医疗保障与医疗服务整体管理

3.4.1 医疗保障服务一体化

通过平台聚合，简化并同步医疗保障流程，实现一体化经办。目前，医疗保险及救助的申请、垫付、报销、审核流程比较复杂，并且有的地区为手工操作。一方面，在参保、缴费上，各医疗保障体系同步参加、同步缴费、同步报销，与定点医疗机构即时结算，在医疗保障信息管理系统中做到“管理留痕”。另一方面，贫困人员审批与医疗救助申报同步管理，对贫困持证人员实时救助，减少事后报销、救助金直接发放的现象。

3.4.2 医疗服务一体化

医疗服务一体化应提供一体化的卫生服务，使患者一次完成医疗行为。一方面，建立医疗救助、基本医疗保险和补充医疗保险各自的“待遇清单”，加强公民对医疗保障待遇的合理预期。快速增长的门诊医疗费是常见病患者放弃门诊治疗的主要原因；不在医疗保险目录报销范围的大额医疗费用是因病致贫的主要原因。老龄化时代的卫生服务需求以慢性病为主。因此，一体化医疗保障应改变集中于住院和特种或慢性门诊疾病的保障模式，重视小病、常见病的保障，区分基本医疗保险和医疗救助的服务项目，拓展医疗保险目录范围外项目的保障。另一方面，优化诊疗路径和就诊流程，完善分级诊疗和医联体建设，统一与医疗保险有关的定点服务机构管理，使其及时上传数据，各项业务在一个统一系统架构下衔接，加强疾病数据管理，促进服务机构的协同。