心灵的挑战：医生责任伦理问题与诉求*

刘海文 张锦英

道德赤字，人性亏损是当代社会最大的危机[1]，医疗领域也是如此，法律与伦理是医疗行为的基本要求。然而，单纯法律制度、伦理原则已难以管控医生的真实医疗行为，现代医学正面临前所未有的道德冲击和人性挑战。作为一种新道德思维，医学责任伦理具有新的精神气质和新的伦理追求，它超越传统的道德思维局限性，以他者的思维方式重新审视医学责任，开辟了一条解决现代医学面临的道德难题的新路径。责任伦理不仅涉及执行伦理规范和不执行伦理规范的责任，也涉及履行规范但效果不佳的责任，责任伦理是实践伦理中不可缺少的环节，是整个伦理建设中的重要课题，它对医学提出了更高、更深层次的要求，也是对医生道德与良知的严峻挑战。

1 医生责任伦理问题：道德赤字、人性亏损

1.1 重视技术自主性发展，忽略医学前瞻性责任

科技时代的快速崛起，技术成为医学的主体，自主发展的技术忽略了医学仁学宗旨、控制了医学理性，并以其带来的经济利益影响着医学的意识形态，致使医学的目的与手段发生了换位。为了治好疾病去寻求技术和为了发展技术去治疗疾病，两者似乎只有顺序的不同，但实质上却有本质的差别。现今很多技术应用的目的在于后者，这也是过度医疗盛行的原因之一。技术是一把“双刃剑”，它可以给人类带来福祉，也可以给人类带来灾难。“不伤害”是医学伦理原则之一，但真正做到不伤害或无伤害是难以实现的，因为所有医疗技术，不论打针、吃药还是手术治疗，都具有一定伤害性，基因技术、克隆技术等应用更是后果难料，其关键在于医生如何应用技术。技术自主化状态让技术的未来结果难以预测，而医学需要对医疗远期后果承担伦理责任。

技术自主化发展给医学带来诸多负面后果[2]，医患关系全面物化，医生责任意识缺乏，重视技术的既得利益，轻视技术产生的负面效应；无限制的技术干预导致人类机体内部生态环境遭受破坏，如基因干预、人造器官、混合胚胎，以及滥用抗生素、抗癌药物等。现代很多技术结果是不确定的，而将人作为工具的技术行为常常因缺乏前瞻性、预防性评估而使其结果善恶难分。技术的无限探索也让人体生命碎片化、医生只见病而忽略了人，医学人性淡化，道德责任缺乏。同时，单纯依赖技术的生物医学也是一种对人类健康不负责任的医疗行为。

1.2 重视经济目标导向，忽略医疗公益性责任

当今医学的显著特征之一是资本主体化，医疗目标转变是其主要表现，各个医院的中心任务是提高经济效益，多少亿的年收入成为医院的追求目标，这种以经济效益为导向的医疗活动引发的主要负面效应就是过度医疗普遍化和常态化，医院之间的利益竞争严重损害了患者的尊严和利益，医疗资源的合理分配受到严重干扰，整体医疗的公平性与可及性遭遇危机。如以前医学希望患者越治越少，而今天医院却希望患者越多越好，各大医院凭借技术优势垄断医疗市场，经济导向不仅使“看病贵、看病难”状态不断加剧，也大大损害了医学公益性原则。

责任伦理是现代医学务必关注的重要维度，面对当今医学资本带来的道德亏损，如何协调资本经济效益与医学公益性之间关系也是当代医学亟待解决的重大课题。医学也需要资本支持，但与其他商业资本的显著差别是医学资本涉及的是人的健康与生命。因此，医疗技术促销是背离医学宗旨的，如果让不应该吃药的人吃药、让不需要检查的人接受检查、让不用手术的人接受手术等，那就是一种背离医学伦理的罪恶活动。

1.3 重视医疗法律责任，缺乏主动承担责任的意识

依法行医和在行医中守法是医生的基本底线，但单纯的守法并不能给患者带来真正的福祉，如对于“可救可不救的患者一律不救，可做可不做的检查一律要做”就是一种缺乏道德的医疗行为。遗憾的是，这些行为在临床上并非少见。为了避免医患纠纷，很多医生只遵循规定的医疗程序，接诊、问诊、检查、开单、取药，但对患者心理状态漠不关心，甚至因为害怕承担风险而有意推诿或躲避危重患者。从表面上看这些行为并不“违法”，但却背离了伦理原则，缺乏主动承担医疗风险的责任意识。以前，医疗法律是为了规范医生的医疗行为，从而维护患者权益。今天，依法行医更多的是为了保护医生自己，但却常常无意识地损害了患者权益。如手术或重大诊疗之前，医生要履行“知情同意”义务，其本意是尊重患者的医疗选择权，但实际结果却常常只是为了规避医疗纠纷，甚至是“推脱”医疗责任。

可见，由于知识的不对称性、医学的不确定性、行为与内心的不统一性，任何完善的机制、体制与规范也难以完全规范医生的诊疗行为。就过度医疗干预而言，很多情况下“过度”的界定并非易事，如常规技术有效，但医生给患者应用高新技术、高档耗材、高价药物等也很难定为“违规”，并且医生常常会根据“诊疗规范”、“科学证据”等给出很多“合理”的专业解释。因此，践行人性化的医疗需要医生内在的良知，需要勇于承担医疗责任的精神。

1.4 重视医疗局部责任，忽略医学整体性责任

现代医学专业细化，各个专业科室只重视本专业的疾病治疗，而缺乏对相关科室疾病的考量；着眼局部病变而忽略医学整合理念和整体医学责任，如治疗肝脏疾病忽略了肾脏功能保护；治疗颅脑疾病忽略了心脏功能；治疗外科疾病忽略了内科考量等，多学科协作理念淡化，对生命的有限性考虑不足。例如，对一个冠心病患者来讲，其治疗方案常常取决于其就医的科室，外科可能会采取搭桥手术，内科可能会采取支架治疗，而中医科可能会建议药物或饮食调整等保守治疗，尽管每个医生都有自己的专业理由，但对于患者来说应该只有一个是最适宜的方法，医生需要有整合意识，从整体上进行医疗责任考量。

忽略医学的整体性责任的行为还表现在：过度医疗干预增加医疗的二次伤害；滥用抗生素导致机体自然力下降；超量超范围应用“杀伤性”药物导致正常器官损害；生命的有限性在技术的无限干预下持续受到干扰，甚至忽略医学人道精神，将患者当成技术研究的客体，为了提高技术水平而过度使用现代技术，以及单纯重视医学生物学责任，将临床医疗“科学化、数字化、指标化、标准化”，忽略对患者心理与情感的关护责任等，如此种种行为都是医学整体观的缺失，医学整体性责任的缺失。

1.5 重视个人既得利益，忽略医学的道德责任

医学是维护生命与健康的神圣职业，如今却成为社会资本的主要成员，不仅医院成为资本开发的重要领地，医疗也成为医生牟利的主要手段，在各种利益的诱惑下，医生的职业追求也在发生巨大变化，以至于医疗腐败盛行并呈现普遍化趋势。例如，福建漳州医疗腐败案，73家医院无一幸免，涉案人员包括全市1 088名医务人员、133名行政管理人员，近90%医务人员涉及医疗腐败[3]。近年来，药品提成、耗材回扣盛行，医疗腐败的群体性特征明显，呈现“一查就是一窝”的恶性影响[4]，这反映出当今医学的经济化走向已经严重偏离医学方向，致使医学伦理缺失、道德沦丧。

医疗腐败涉及医院领导和医务人员两大利益主体，尽管腐败现象有多种形式，而“利益”是其共同的接合点，医生在医疗中直接获取个人经济利益，如收受红包、药品回扣、耗材提成等腐败行为，而领导者则是在非医疗中间接获取经济利益，如基建工程、设备购置、药品及耗材审批、医院人员聘用和职务晋升等方面的腐败行为，但不论利益来源如何，最终都来自患者利益的损害。当今医学资本化、商业化带来无节制的自由和私欲膨胀，各种利益吞噬着医学的人性，导致医学去道德化倾向，道德权威沦丧、德性受到贬损和边缘化[5]。

2 医生责任伦理诉求：一种新的道德思维

2.1 医学责任伦理诉求及其当代价值

责任伦理的创立者马克斯·韦伯(Max Weber)认为，由于行为后果预见和行为自身价值之间有很大距离,责任伦理应将对客观世界的认定和认知作为重点,在行为选择时，行动者要十分慎重,并要对行为后果承担责任[6]。然而，直到20世纪中叶，早期的这种责任伦理才开始受到关注。随着科学技术高速发展引发诸多负面效应，人们不得不对医学进行哲学反思，伦理与道德缺失是医学面临的主要危机，很多专家与学者为此进行了不懈努力，但人们却仍然很难找到化解危机的有效方法，因此，责任或良知就成为人们关注的焦点，医生的责任伦理诉求受到广泛重视并日益兴起，20世纪90年代，责任伦理研究也在中国展开。

建立一种新的道德思维是责任伦理的价值所在。它超越了局限性的“自我”思维模式，以“他者”的思维方式对自身行动进行考量，对解决当代医学伦理难题具有积极推动意义[7]。由于当代医学活动性质已发生巨大变化，很多医学技术是面对未来的，医疗活动的目的和结果之间常常存有难以预测的复杂联系，责任伦理超越传统伦理的简单思维模式，强调人们必须对自身行为的可能后果进行考量，并自愿地、主动地、自觉地承担行为后果。因此，责任伦理的核心是树立责任意识，以一种不求回报的、发自内心的良知，履行一种特殊模式的善举与道德。

2.2 从追溯责任走向前瞻责任

传统伦理责任的基本形式是事后责任追究，即一种追溯性责任。传统伦理将行为目的与结果之间视为简单的因果关系，即通过行为动机评估可以预测行为结果的善恶，不良医疗后果就是由不良医疗行为所引发的。如出现医疗纠纷时，常常是通过医疗事故鉴定来确定事故原因，从而给予相应处理。然而，现代医疗活动却是十分繁杂的系统过程，其最终结果和行动目的之间常常具有很大不确定性和不可预知性[8]。如基因改造技术就有可能在几百年之后对后代人的利益产生损害，而判断行动的利害结果却只能依赖当代人的意志进行预测，这就需要医学拓展伦理思维、寻求一种具有预见性的伦理模式，而只关注当前医疗效果不考虑以后可能带来的不良结果是对人类的不负责任。

责任伦理的兴起是传统伦理的发展，以行动主体的最终结果为导向，要求人们开发和应用不确定性技术时要特别慎重，其所承担的是一种预防性责任或前瞻性责任，在不良结果出现之前就要充分预测到其对未来的影响，并承担由此带来的伦理与道德责任。如对早发现的肿瘤就要早期“杀死”或“毒死”，但其中有很多微小肿瘤以后未必就会成为“癌”而危及生命，就如小时候淘气的孩子长大后不一定成为坏人一样，如果统统从小就“赶尽杀绝”岂不是过犹不及。今天，尽管人们还不能准确预测现代医学技术可能带来的未来风险，但至少要有责任意识、风险意识，知道自己能做和不能做什么，审慎选择和应用临床效果不确定的新技术，并尽可能应用那些风险确定、效果良好、副作用少的适宜技术，只有在传统技术无能为力的情况下，才可以考虑尝试这些新技术。

2.3 从有限性责任走向无限性责任

责任伦理秉承的是对自然可持续和对人类未来负责的思想，要求医生自觉地为自己设定责任限度。近期责任或有限责任是医学伦理基本要求,医生要对患者治疗过程负责、对自己选择的医疗技术负责、对患者的生命安全负责等。传统伦理准则主要关注“围医疗期”的有限责任，重视医生的职业义务、展现医生的职业良心和对患者的忠诚，但仅仅做好治病救人的医疗工作还是远远不够的。就肿瘤治疗来讲，外科医生不能仅着眼于切除肿瘤或器官，还要对手术的远期效果进行考量，决不能发生类似手术很成功，患者却因为“自身因素”而死亡的悲惨结果。同样，基因干预技术已经让很多癌症患者获益，但由于癌症的机制仍不清楚，医学也要对该技术远期影响负责，决不能给子孙后代留下遗憾。可见，医生只有拓宽自己的伦理思维，才能让现代医学真正成为人类健康的守护者。

医疗活动对社会和人类未来所承担的普遍责任是医学的远期责任或无限责任，要求医生在做好近期医疗工作的同时，更要关注医学对人类未来生存状态、社会可持续状态的远期责任，对全人类的健康和福祉负责。例如，治疗现存疾病要避免损害正常器官；应用抗生素要避免整体菌群失调；杀灭癌细胞要避免伤害机体免疫功能；医疗干预要避免降低机体的自然力；应用不确定性技术要考虑其远期影响等。因此，医学责任伦理的视野更广阔，它正从近期的有限责任向远期的无限责任扩展。

2.4 从个体性责任走向集体性责任

医疗主体应尽的医疗义务是传统伦理的主要责任，要求医生遵守基本的伦理原则和医疗规范，对于违反医疗原则而引发的医疗伤害，医生要承担相应医疗责任和经济补偿责任。这种传统的伦理责任主要是针对医生个体行为的应当性。然而，现代医疗技术活动常常是一种集体行为，医疗活动的行为主体可以是一个多环节、多主体的“联合体”，对于具体医疗事件常常难以找到确切的追责对象，如按医院规定引发的过度医疗；按“指南”规范产生的不良反应；按“科学”标准出现的误诊情况等，尽管患者受到损害，但医生却不是唯一的责任主体。

鉴于当今医疗风险问题并非是医生个体所能把握的，医疗责任也需要从个体性责任向集体性责任转化，承担医学责任的主体不仅仅是医生，也包括整个医疗活动各相关利益集团，如过度医疗干预的责任主体并非只有医生个体，也包括医疗机构、医疗器械、医药公司以及政府机关等，应进行集体反思并承担相应责任。当今大量医学责任问题是个体性伦理规约所难以解决的，而是需要整个医学相关主体共同努力，责任主体不仅要履行临床医疗职能，也要主动接受社会监督与检查，并承担集体性责任。

2.5 从“自我”思维走向“他者”思维

传统伦理是以“自我”为圆心的道德思维，所谓“推己及人”就是以“己”为逻辑起点进行道德判断，即一种以身为度、以己量人的思维方式。“己所不欲，勿施于人”是医学伦理的基本原则，就是说自己不想要的东西不能强加给别人，或自己认为好的东西才能给别人用。但实际上，医生认为好的患者不一定认为好；医生证明有效的方法给患者用了不一定有效；医生认为治疗效果很成功，但患者可能感觉不是最满意。这种道德思维的问题在于缺乏“他者”维度，以“自我”为圆心，将他人纳入自己的圆圈内，把自己当作同类的领导者，这种道德思维的实质就是权威者的独白，反映的是“领导者”意愿。

在“自我”之外发现了“他者”是责任伦理核心，并将“他者”视为责任伦理的逻辑起点[9]，站在“他者”的立场上，以“他者”的需求决定自己的行为目标，从而矫正以“己”为逻辑起点的思维偏差。责任伦理强调“他者”的差异性思维，“他者”是不可简约的、不可类比和不可同化的。他人始终是一个他者，不能以“我”或另一个存在者的属性作为衡量“他”的标准。每个人都有自己看世界的独特感受，彼此都是他者，每个他者都是一个圆的圆心。责任伦理主张对话伦理，它不接受权威的独白，也不接受先验自我的独白，而是强调真正的对话。就医学而言，不是科学证明的就是真理，不是“证据”证明的就是诊断标准，现在认为有利的技术在未来不一定都正确，最终要以实际的真实世界做裁决，要站在他者立场上，认真考虑患者的意愿、未来的影响、远期的效果以及对机体自然力和自然生态环境的作用。

3 结语

当今医学危机主要源于医学的资本主义走向，源于医学伦理责任的匮乏与淡出，而伦理责任是化解医学风险的着力点，一切医疗制度与实践行为都要出于责任而非仅仅是符合责任。责任伦理是一种高尚的伦理思维，它超越传统的权利与义务的对等关系，将自身责任视为一个非对等、非对称的自愿责任，是一种自然的、先定的、绝对的发自内心的道德责任[10]。尽管这种新的理论思维在实践层面上仍面临重重困难[11]，但我们必须超越自我，提高责任意识，践行一种不求回报的责任伦理；挑战心灵，建立善性理念，履行主动承担的医疗责任，为社会可持续、为人类健康与后代造福。可见，责任伦理的精神气质正应了裘法祖老先生的一句格言，“德不近佛者不可为医，才不近仙者不可为医”。要成为一名好医生不仅需要具备精湛的医术，更要具有善良的人格，在预测技术存在未来风险时，绝不能把整个人类健康拿来当赌注，必须让科学技术真正对人类未来和子孙后代负责。