我国公民逝世后器官捐献工作影响因素分析*

2020-02-16朱乃庚何重香

医学与哲学 2020年24期

朱乃庚何重香

器官移植技术是20世纪医学领域最伟大的成就之一，是挽救器官衰竭患者生命的最重要手段。随着司法器官供体时代的终结，公民逝世后器官捐献(以下简称“器官捐献”)成为器官移植手术最重要的供体来源。2010年，中国启动了器官捐献工作，在原国家卫生部、红十字会总会的大力推动下，通过各移植医院的共同努力，我国的器官捐献工作取得了飞速发展，器官捐献和器官移植的数量均跃居世界第二位。然而，由于我国人口基数庞大，器官捐献数量远远不能满足众多器官衰竭患者的医疗需求，按照每百万人口器官捐献率(organ donors per million population,PMP)计算，我国与欧美等发达国家相比也存在着较大差距，2018年我国的PMP为4.53，而西班牙高达48.2。器官捐献工作在实际开展的过程中,存在政策法规不完善、体系不健全、社会公众不信任等诸多问题。本文拟对我国器官捐献工作的影响因素进行深入剖析，并提出相应策略。

1 器官捐献工作的影响因素分析

器官捐献与移植工作是一项系统工程，影响因素众多。本文拟从政治、经济、社会和技术四个方面对影响公民逝世后器官捐献工作的因素进行深入分析，并提出相应策略。

1.1 政治因素

1.1.1 政府比较重视器官捐献工作

器官捐献作为一项系统工程，必须在政府的推动下才能顺利进行。在党中央和国务院的支持下，在原国家卫生和计划生育委员会及中国红十字会总会的直接领导下，我国于2015年成功实现了中国公民逝世后器官来源的转型，器官捐献和移植事业取得了举世瞩目的成就，赢得国内外社会广泛赞誉[1]。初步形成了具有中国特色的捐献与移植工作体系，包括器官捐献体系、器官获取与分配体系、器官移植临床服务体系、器官移植科学注册体系、器官捐献与移植监管体系。2012 年7 月，中国红十字会总会设立了中国人体器官捐献管理中心，专门负责器官捐献的宣传动员、报名登记、捐献见证、公平分配、救助激励、缅怀纪念及信息平台建设等相关工作。各省均设立了省级层面的器官捐献管理办公室，各个移植医院也分别成立了包括获取组、移植组、协调组、脑死亡判定组等在内的器官获取组织(organ procurement organizations,OPO)。

1.1.2 法律法规有待进一步完善

为进一步规范器官捐献与移植工作，维护器官供受者利益和打击器官买卖违法行为，2007年国务院制定了《人体器官移植条例》(以下简称《条例》)，这标志着我国的器官移植工作迈入了法制化轨道。同时，根据《条例》出台了相关配套文件。2019年3月1日，国家卫健委在原试行文件的基础上，制定了《人体捐献器官获取与分配管理规定》(以下简称《规定》)，进一步完善了我国人体器官获取与分配体系。同时，中国红十字会与国家卫健委还共同颁布了30多个配套文件。上述文件的出台，为我国的器官捐献与移植事业提供了强有力的法律法规保障。

但是，由于《条例》颁布先于器官捐献工作启动时间，已不能完全体现捐献工作的新形势，存在一定的政策滞后性。主要体现在内容上不够完善，条件也过于严格，面对社会进步带来的一系列问题缺乏可操作性，法律效力较低等问题[2]。

与此同时，虽然近年来在国家脑损伤评价中心的大力推动下，制定并下发了《脑死亡判定标准与技术规范》(成人与儿童版)，国内多个省分别成立了省级脑损伤评估质控中心，各器官获取医院也配备了脑死亡判定设备与人员，为器官捐献与移植工作提供了有力的技术保障。但是，脑死亡的立法问题仍然悬而未决，这无疑增加了器官捐献工作中的不确定因素和法律风险。

1.1.3 多部门协作机制成效初显

畅通高效的多部门协作机制是器官捐献与移植工作得以推进的有效保障。近年来，在党中央和国务院的领导下，国家卫健委、中国红十字会总会会同多个政府部门协同推进器官捐献工作的开展，涉及文化、司法、医疗卫生等领域(器官捐献与移植事业的“中国模式”)。 2016年5月，由原国家卫生计生委、公安部、交通运输部、中国民用航空局、中国铁路总公司、中国红十字会总会联合印发了《关于建立人体捐献器官转运绿色通道的通知》，极大地缩短了器官转运时间，提升了器官转运效率，将因器官转运环节对器官移植患者的质量安全影响减小到最低程度。

尽管如此，在实际工作的开展过程中，仍然是以卫生和红十字会部门为主体，民政、交通、宣传、公安等多部门的参与程度不够，协作机制不强。

1.2 经济因素

1.2.1 器官捐献的救助体系不健全

器官捐献作为生命礼物的馈赠，是一种完全利他的高尚行为，无法用金钱和物质来衡量。《条例》第七条明确规定：“人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则。”但是由于我国仍处于社会主义初级阶段，经济和社会发展不平衡，有相当一部分的潜在捐献者家庭因为高昂的医疗费用而陷入了“人去财空”的窘境。有学者对已完成的器官捐献案例进行回顾分析发现，90%以上的捐献者家庭存在生活困难需给予救助[3]。这说明,经济因素在潜在捐献者家属的决策过程中占据重要地位。因此，既要弘扬器官捐献这种无私奉献精神，也不能因噎废食，反对给予供者捐献器官后的任何补偿[4]。器官捐献后的家庭困难救助是现代社会和国家应尽的责任和义务[5]。《关于印发人体器官捐献试点工作方案的通知》(以下简称《通知》)指出：红十字会要适时建立人体器官捐献基金，采取“政府投入一点、医院支持一点、社会募捐一点、受益者拿出一点”的方式进行多渠道筹集。现实情况却是，对于捐献者困难家庭的救助，主要从受益者所缴纳器官供体费用建立的基金支出，且多数为一次性救助，缺乏持续性的关怀。政府尚未将器官捐献人道救助纳入政府预算，社会募捐也是微乎其微。政府投入的不足和社会救助的缺位，势必挫伤社会公众对于器官捐献的积极性，也直接影响到器官捐献政策的社会宣传效果。

1.2.2 器官捐献的财务收费问题

由于器官捐献与移植工作涉及到协调、获取、转运、移植等多个环节，耗费大量的人力、物力和技术资源，不可避免地会产生各项费用的支出。《通知》规定：“OPO所在医疗机构应当向其服务区域内的捐献者所在医疗机构支付维护、获取捐献器官所消耗的医疗与人力等成本。移植医院接受捐献器官，应当向OPO所在医疗机构支付人体器官获取的相关费用。”但是，该文件存在收费项目不全和收费标准不明确等问题，这无形中给开展捐献与移植工作的机构和人员增加了操作难度和经济风险。

1.3 文化因素

1.3.1 医护人员和社会公众对于器官捐献认知度偏低

首先，目前针对医护专业技术人员器官捐献政策、脑死亡判定及供体维护的宣传教育，仍以各移植医院为主体，各级红十字会和卫生行政部门的参与程度不够，导致培训力度不够，培训效果不佳。有调查显示，ICU医护人员存在对器官捐献专业知识的缺乏及捐献流程的不熟悉等问题，器官捐献知晓率及参与率仍有较大的提升空间[6]。其次，针对社会公众的器官捐献宣传体系也不够完善，宣传的途径较为单一。导致社会公众对于器官捐献的知晓率仍然过低，器官捐献意愿不高。周粤佳等[7]对我国高校大学生的器官捐献意愿进行Meta分析后发现，其身后器官捐献意愿仅为29%。

1.3.2 捐献行为深受家庭和传统文化因素的影响

几千年农业文明的发展特点决定了中国人比较注重整体价值，家庭观念较重，个人利益可以为团体和家庭的整体利益作出让步，因此，家庭集体意见往往对于器官捐献行为具有决定性的影响。国内多位学者的调查数据显示，器官捐献的成功率与潜在捐献者的家庭关系的简单程度呈正相关关系[8-9]。与此同时，受儒家思想的影响。多数华人“身体发肤受之父母，不敢毁伤，孝之始也”“死后留全尸”的传统思想根深蒂固[10]。加之我国部分地区土葬政策仍未取缔。上述因素在一定程度上阻碍了器官捐献工作的开展。

1.3.3 社会公众对于器官捐献缺乏信任

近年来，尽管国家出台了相关法律法规，严禁器官买卖，但是由于器官供需比例的严重不平衡，在巨大经济利益的驱动下，不法分子铤而走险进行器官买卖的案件时有发生。以“怀远事件”为代表的器官捐献负面事件，削弱了社会公众对于器官捐献的信任度。加之，由于器官捐献工作起步较晚，存在诸多政策衔接的问题，导致社会民众还存在对器官捐献过程中的死亡判定、器官获取以及器官分配等诸多环节的不信任。

1.4 技术因素

1.4.1 脑死亡判定技术的推广任重道远

脑死亡判定是器官捐献的先决条件，是器官捐献不可逾越的红线。脑死亡是全脑功能包括脑干功能不可逆终止。与心脏死亡相比，脑死亡显得更为科学，标准更加可靠、规范。世界上已有90多个国家将脑死亡作为死亡判定标准[11]。在我国脑死亡判定标准未立法，医疗机构仍以心肺死亡作为死亡的通用标准。脑死亡认定还处于当事人自律和各医疗机构、医务人员自己闯、自己试、自己查的初级阶段[12]。

1.4.2 器官的维护技术有待提高

器官捐献的主战场在各级医疗机构的ICU，器官捐献者均为脑死亡或不可逆脑损伤重症患者，生命体征极不平稳，因此获取前的器官维护工作极为重要。由于基层医疗机构硬件条件所限以及器官捐献维护技术的缺乏，部分ICU医护人员的器官维护水平有待进一步提升。与此同时，器官维护与常规治疗也存在相冲突的地方，在脑死亡未立法的条件下，医护人员往往面临保“器官”还是保“人”的两难境地。杨春华等[13]对潜在器官捐献者案例进行回顾性分析发现，因ICU维护不利造成的器官捐献失败案例占比达到了58.1% 。

1.4.3 器官捐献分配系统有待完善

根据《规定》要求，捐献器官必须遵循公平、公正和公开的原则，通过器官分配系统进行分配，保证捐献器官可溯源。但是，由于器官分配共享系统的供受体数据均由相关移植医院录入和掌握，捐献者家属和受体及其家属无从知晓，存在严重的信息不对称。由于缺乏有效的监管手段，在利益的驱动下，存在部分移植医院篡改供受体数据定向器官分配的风险。

2 对策与建议

2.1 政治层面

2.1.1 政府进一步提高对器官捐献工作的重视程度

2016年全国卫生与健康大会指出，要把人民健康放在优先发展的战略地位。而做好器官捐献与移植工作，挽救众多器官衰竭患者生命正是这一思想的生动体现。同时，器官捐献也是社会文明进步的重要标志，在全社会倡导器官捐献，有利于树立无私奉献、崇尚科学、移风易俗的社会新风尚。因此，政府应进一步提高对器官捐献与移植工作的重视程度，统筹各类资源，加大政策支持力度，提升监管强度，确保器官捐献事业健康、有序的发展。

2.1.2 建立健全相关法律法规

针对器官捐献与移植领域出现的新情况、新问题，应尽快修订完善《条例》。基于脑死亡判定已成为行业标准，且医护人员和社会公众已有一定程度的认知，在此基础上应积极推动脑死亡立法，确立脑死亡与心肺死亡同等的地位，为器官捐献工作打通“最后1公里”障碍。参照《关于加强见义勇为人员权益保护意见的通知》文件做法，制定针对捐献者家属基本生活、就业、医疗等方面的保障性措施，努力提升捐献者家庭的获得感。

2.1.3 加强多部门协作

应进一步明确器官捐献管理中心在器官捐献工作中的定位，厘清红十字会与卫生行政部门在器官捐献各环节中承担的职责。在政府的牵头组织下，形成红十字会、卫生、宣传、公安、民政、教育等多部门器官捐献联动协作机制。

2.2 经济层面

2.2.1 建立器官捐献合理补偿制度

伊朗、新加坡等国家的实践经验表明，建立合理的补偿制度受到了民众的欢迎和支持，对器官捐献率有一定的提升作用。应在国家层面出台器官捐献合理补偿制度，针对捐献者及其家庭的医疗费用、丧葬费用、子女教育费用减免等形式给予经济和政策补助。

2.2.2 明确器官捐献相关收费标准

根据《规定》的要求，参照单病种付费形式，按照“量出为入”的原则，对涉及器官捐献与移植各个操作环节的成本进行科学测算，分别制定东、中、西部地区不同经济水平的获取和移植收费标准，避免“乱收费”现象。在条件成熟的条件下，可参照美国模式，将器官获取与移植费用纳入医保，以减轻患者负担。

2.2.3 引入慈善救助基金

政府救助和慈善救助的合作是现代社会救助发展的趋势，社会救助的发展必将超越政府的制度化救助[14]。在做好政府政策开发的基础上，应积极引入社会慈善救助模式，丰富救助体系形式。通过慈善基金对贫困捐献者家庭的救助，体现了“我为人人、人人为我”的互帮互助精神，可进一步增加社会公众对于器官捐献的认同度。同时，政府救助和社会慈善的参与，对其他潜在捐献者也是一种鼓舞[15]。此外，器官捐献以及激励干预措施作为一项社会建制，应该最大限度地保证公平，而不是进一步加剧社会不公正或扩大原有的贫富差距[16]。

2.3 社会层面

2.3.1 构建多种形式的器官捐献宣传体系

首先，应建立以红十字会为主体的社会公众普及宣传教育模式，通过投放公益广告、举办缅怀活动、开展宣传教育讲座、纳入公共课程教育体系等多种形式，努力做到宣传教育活动“进机关、进企业、进学校、进社区、进乡村”，进一步提高公众对于器官捐献政策的知晓程度。其次，卫生行政部门应积极鼓励各级医疗机构开展器官捐献与移植宣传工作。给予各移植医院申报脑死亡判定、器官捐献与移植工作流程以及器官捐献供体早期识别、维护等专业知识相关继续教育项目政策支持。

2.3.2 重塑社会公众的价值观和生命观

随着我国社会的发展和进步，当前社会的主要矛盾已转变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产力之间的矛盾。器官移植技术所追求的生命价值观其实与大众的生命价值观是一致的，用一个逝去的生命来挽救另一个生命，这是一种生命的延续[17]。应以脑死亡宣教为契机，改变社会公众对死亡的传统认知。同时，充分挖掘中国传统文化中有利于器官捐献的因素，形成与社会主义精神文明相适应的价值观和生命观。

2.3.3 努力提升器官捐献体系的公信力

首先，通过出台相关法律法规，加强行业监管，加大器官买卖等违规行为的打击力度。其次，进一步优化捐献流程，引入第三方机制对器官捐献的死亡判定和器官分配等环节进行见证和监督，构建公正、透明的器官捐献体系。

2.4 技术层面

2.4.1 严格、规范开展脑死亡判定技术

当前，在我国脑死亡仍未立法的条件下，更加需要各移植医院严谨、规范地开展脑死亡判定技术。要改变目前各移植医院各自为政，各自成立脑死亡判定组的局面，省级卫生行政部门应牵头成立省级脑死亡判定专家组，由非移植医院具有脑死亡判定移植资质的专家组成，避免移植医院既当“裁判员”，又当“运动员”，以提高脑死亡判定的公信力。同时，国家脑损伤评估中心要加强对各移植医院脑死亡判定资料的审核、监督。

2.4.2 完善捐献与获取流程，提高器官维护水平

专职化的器官获取团队的设立以及经验的积累是保证高质量供者器官的关键[18]。首先，各移植医院应打造专业化的捐献与移植团队，进一步明确协调组、脑死亡判定组、器官评估与获取组、后勤保障组的职责，最大化地减少中间环节，积极应对患者由潜在捐献者到有效捐献者角色的转变。其次，加强对器官获取与保存技术的研发投入，提高边缘器官的利用率。

2.4.3 优化器官分配与共享体系

政府监管部门应依照有关法律法规，加大对移植医院篡改分配数据等违规行为的打击力度，以确保器官捐献与移植工作的公平性。