论医院管理体制变革与医师的优化培养

车伯琛 王昌斌 刘 曼

1 对马克思主义正义观的理解

1.1 马克思主义正义观含义

正义观社会起源是对攫取本能的克制。亚当·斯密、欧文、巴枯宁都涉及过此命题。在西方学术界，正义论学派包括新自由主义正义论、社群主义正义论、实用主义正义论、权力正义论[1-3]。马克思主义正义观将历史划为人的依赖、物的依赖和人自由全面发展三个阶段。在物依赖阶段，资本主义剥削导致了人的自我丧失。马克思以平等权利为出发点，提倡维护社会正义价值观，否定经济剥削关系。

1.2 马克思主义正义观在当代管理领域的普适性

《共产党宣言》论及：要实现“自由人的联合体”需摆脱不平等的外部资本支配[2]，如今西方国家的福利制度就吸收了马克思主义正义观的部分成果[4]。资本主义改良学者罗尔斯说：应认真对待马克思，他对资本主义的批评是民主传统的一部分。笔者认为，仅从改良看待马克思主义正义观的普适性显然不够，其源于对资本主义剥削关系的透析，要变革不平等的生产关系。我国以马克思主义为指导思想，其正义观也要贯彻应用，具体到国情，就是消除工商文明发展中出现的人际不平等，落实人的全面自由发展。

在资本主义社会，现代企业对剩余价值的占有更隐蔽，这种机制甚至能促进企业发展(不一定是劳动者)。改革开放以后，我国许多公有、私有、混合所有制企业引入了现代企业管理制度，其中针对生产流程的泰罗制、针对组织架构的科层制的进化应用最为广泛。各企业管理人员对转型方式的认知把握不同，对主流企业管理制度的扬弃就出现了不同结果。因此，基于马克思主义正义观，开展对企业管理制度的改革就成为关键。在讨论医院科层制和医师培养机制改革前，笔者先从企业开展论述。

2 泰罗制、科层制的内涵

现代企业管理制度的成熟是在19世纪末的美国和德国。美国的泰罗针对生产流程提出了泰罗制，德国的马克斯·韦伯针对组织架构创建科层制，许多管理制度也是由此二者衍生而来。泰罗制和科层制适应了资本主义大企业的发展规律，是企业管理的基石，一经提出就被各工业国采用。

泰罗在1911年发表《科学管理原理》，掀起了影响全球的“科学管理运动”。泰罗认为科学管理的要素是人，中心问题是提高劳动生产率，因此需建立标准化操作方法，使用标准化工具，使作业环境标准化，“科学挑选工人，进行培训使之成长”。他制定了头等和二等工人的标准；在培训方面，泰罗否认传统师带徒模式，认为应“把工人逐个交给一位称职教师，用新操作习惯去培训，直到每位工人能连续而习惯地按科学规律操作”；在薪酬上泰罗鼓吹计件工资[5]。马克斯·韦伯提出了科层制组织管理：通过集权控制，实现生产要素有序化以应对市场不确定性，根据目标分工实现专业化，把日常工作运转分配到每个岗位[6]。金字塔式的管理体现了等级制，所有人都受高一级职员的控制监督，这不仅划分了阶层管理，还确定了每一层级员工的权利责任。

3 泰罗制和科层制的异化

以资本增殖为目的促进生产，是资本主义经济的灵魂，管理制度服务于此。泰罗制和科层制推广的时代背景，就是资本主义从自由竞争进入垄断阶段，工作场所控制方式从直接控制(又分管理者控制和层级控制)转变为结构控制 (又分为技术控制和科层控制)。随着一战后经济繁荣，两者地位更加稳固适用。

3.1 泰罗制异化

资本的盈利性导致了泰罗制的产生、发展与完善。泰罗制在某一生产阶段发挥了人的潜能，可实施过程中，资本家将资本增殖看作发展的唯一动力，把人定性为“经济人”将其物化，认为工人天性惰怠，而金钱是激发积极创造性的源泉，所以资本家用名目繁多的核算项目对工人规训奖罚。在大工业生产趋势下，以人为要素的泰罗制不可避免地成为剥削工具，许多批判者认为泰罗制将人物化成机器，通过制度将“工人机器”极限利用。1936年上映的《摩登时代》中深入人心的拧六角螺丝帽和吃饭机的形象，勾勒出当时美国工人被泰罗制剥削的悲剧。在国内，部分制造领域企业放大了“时间就是金钱、效率就是生命”的含义，将流程控制变为流程强化。

3.2 科层制弊端

科层制和泰罗制相互促进，在某些行业如电子制造、医疗健康业，科层制强化了具体岗位的专业化，这样发展是有局限的：员工很难在专业技术方面有突破，形成了只有层层递进才能突破瓶颈的机制，限制了专业能力的多元深层发展。因而管理的全面性要求与专业化岗位发生了冲突：管理人员可能对各方面具体技术不了解，或者是了解却无意改革，制定的规程无法满足部门实际需求，反而会使企业出现结构刚性乃至部门墙。许多人将科层制视为官僚系统，是机构膨胀、效率低下、管理僵化的代名词，导致企业行政流程冗杂、协调成本增加和市场响应迟滞。

4 企业改革的经验

泰罗制有弊端，但将人物化非泰罗初衷。泰罗认为：发挥人的生产潜力才能提高效率。将工作要素标准化、程序化是管理的内在要求，更高层次是人全面发展。从这一点看，泰罗制借鉴了马克思主义经济学优秀成果[7]。但我国部分企业在实践时只看到标准化表象，忽略了人的发展。工人绝不能仅是“经济人”，而是“发展的社会经济人”。只有关注人，制度才高效。科层制并未见于马克思主义经典论述，笔者认为，依据马克思主义正义观，现代企业管理改革重点是科层制，泰罗制则需优化。

笔者认为管理是开放有机的。泰罗强调：工时研究、差别工资只是科学管理的一部分，劳资双方思想发生革命，才有可能实行科学管理，这充分说明泰罗对思想变革的重视。泰罗说：“在对待工作同伴和雇主的义务上，工人应进行全面精神革命。在对待部门同事和日常问题的责任上，管理者应进行全面精神革命。没有双方全面精神革命，科学管理就不存在。用新观点代替老观点，正是科学管理之精华。”

基于对企业运营管理规律的把握，针对泰罗制和科层制，转型期中国企业标杆——海尔公司成为改革先锋。2018年11月《哈佛商业评论》封面文章为《科层制的终结》(TheEndofBureaucracy)，全篇以海尔人单合一模式下物联网转型为案例，阐述“后科层时代”最佳典范。文章评价：海尔做了更重要的事——将管理模式人性化。对于转型，张瑞敏说：30年前我砸烂冰箱，这次我砸烂企业。这里的企业指海尔的科层制。张瑞敏说：这个体系曾赋予海尔上下超强的执行力，但互联网环境下中层职能存在价值降低，公司架构在未来应变成没有中层的组织，彼此链接为卫星组织。海尔人对用户直接负责,员工是创业者,而用户、发明家和合作伙伴的开放生态系统会取代等级制，即通过互联网工程手段将科层压平，金字塔的“中层” 结构变成扁平的网状结构，中层管理者也就成为节点，不是消灭“中层” 而是转换了“中层”职能[8]。这样上层的思路可以直达基层。

“中层职能转换”是张瑞敏将马克思主义正义观运用在企业管理改革中的实践，从濒临倒闭的青岛大山村公社、街道办事处所属集体工厂到如今的跨国名企，再转型到生态自组织企业，盖由马克思主义正义观“全面实现人的自由发展的”原动力使然。泰罗制、科层制服务于资本主义体系，但都是从人进步的角度在管理层面做出的尝试，和马克思主义正义观同源相求——尽管在海内外企业中出现了不同程度的实践扭曲。因而基于马克思主义正义观对泰罗制和科层制的实践进行改革，是合理的。

5 转型期中国医院的科层制问题

5.1 转型期中国医院的企业色彩

企业和医院有何联系？社会主义国家中，公立医院是特殊的事业单位，提供医疗卫生服务，本身不具企业性质。在前苏联及东欧地区，整体经济逊于欧美但国民医疗基本免费。我国国情不同，渐进式转型中，许多效益不佳的医院包括部分大型公立医院参照美日欧同行经验，逐步进入市场，用企业管理模式进行成本核算、工酬支出等项目，但同时具有浓厚的中国色彩，公立医院由于自身特殊性，只是部分项目融入市场机制。就管理而言，科层制在公立医院、大型私立医院、基层医院尤为推广。

5.2 医院现实中的科层制

我国绝大多数公立医院由行政、临床、医技、辅助科室及第三产业部门组成。各科设主任，管理各层级医师——这实质是科层制。从纵向看此架构权力集中、责任分明、等级森严。从横向看各部门可分工协作。几十年来，科层架构一直较稳定，技术人才要发展，必须通过相应层级技能的提高才可晋级，即三级医师制度。此制度在旧中国大型教会医院——如协和、齐鲁、华西、圣约翰医院中就已确立并延续至今，适应了旧中国及新中国的医疗国情，是医院中最典型的科层制。

5.3 医院科层制的问题

5.3.1 产业化色彩

当前医改聚焦成本控制，贴近国企改革。将诊疗服务打包向患者提供，与市场供求机制几乎无异。鉴于国情，转型期我国加快了医疗市场化，特征是效率加利润。医师按各科室职能被招聘进科；轮转定科，按科层等级成为住院、主治、副主任、主任医师；医师分管患者完成科室指标；医院核算时，要计算周转率、药占比、医保患者住院天数，保证科室基本收入和绩效薪酬；科室再进行二次分配，这种机制流行于各层级医院。

5.3.2 绩效薪酬的不足

绩效薪酬是计件工资，其分配依据复杂的加权计算，与周转率和病种风险度密切相关：单位时间内患者周转快，诊疗病种风险高，酬劳高，合理。不难发现，医师经验越丰富，资质越高，酬劳也越高。这凸显一个问题：科层制两端医师的能力与收入差距加大了。在基层，初级医师提供诊疗，这是科层低端，高年资医师往往去进修学习新技术，从低到高，至少要经历5年～8年时间，在此期间医师机会可能出现不均等。而绩效工资有浓厚的产业薪酬色彩，这对青年医生是冲击。

5.4 泰罗制和科层制在医院工作中的写照

案例：某患者术后需做快速病理诊断，及时判定瘤体性质，手术医师的期望是2小时内出结果，病理科低年资值班医师没有十足把握，请示上级医师后也未做出判断，于是手术组商议请病理科经验最丰富的医师鉴定。

该案例就体现了科层制消极因素：难以适应变化。在普通三甲医院尚如此，基层医院可能更突出：医师要具备一定级别才可执行相应任务，而对于知识密集更新的医学行业，科层制对年轻医师成长极为不利。目前，医改进入深水区，医疗体系面临病员老龄化、模式康养化、病种非典型化的冲击，而医师培养未能充分满足人民对身心健康的美好追求，因此三级医师制需要改革。

北京协和医院可谓闻名遐迩：“全国人民奔协和，我们的使命和责任就是坚守患者性命相托的最后一站。”这是协和承载的历史重担。可全国人民奔协和，也反映了全国医疗资源的不均衡，基层医院—县市级医院—省级医院—全国临床医学中心形成了大科层，各医院同一学科领域的科室水平差距明显，这从床位周转率、年疑难病种诊疗成功率、性价比合理的新技术占比等一系列核心指标可以反映。因此，患者扎堆名院就不足为奇，这正是医疗资源下沉的深水区所在。回到病理科实例，双方的医师都没错，笔者认为以三级医师制为代表的科层制是桎梏。

科室层级最顶端是科主任，是业务领域的灵魂，是医院名片，也是青年医师的榜样。然而，科主任身兼行政、学术、诊疗于一体，既谋划科室发展，又诊疗疑难重症，医院临床诊疗体系的质量很大程度上归于科主任的建设。科主任对科室提出规划，这种大方向对每个医生的成长是否有利？是否满足医教研需求？如果能满足，如何解释许多医师工作几年后仍要赴一线进修、跳槽的潮流？国家已开展远程医学继续教育和住院医师规范化培训，但基层与一线城市共进步的同时，差距也随之加大。同时在科室工作的相当比例职工也正如流水线工人，按各自科室的临床路径——流程工作，带来规范治疗的同时，医生的发展也受到了限制，其结果也许如樊代明院士所言：“我们的诊断越快，就越是管状思维，须知患者不是器官，症状不是疾病，医生不是匠人”。医生在管状思维下开展医教研，势必把自己等同于泰罗制医疗工人。不少青年医师感慨“忙于临床没时间做科研”，年轻的医学科学家埋首于实验和数据，却无法将自己的发现快速推向临床应用，他们绝非庸才，只是在不合适的思维指导下去开展工作。

前例不是个案。科层制中，逐级晋升并不利于青年医师成长。医师层级文化的长期积淀，使医师再提升机会不均等，学习周期过长，出现了对基础疾病诊断不精、疑难重病诊疗无奈的局面，这在县市基层医院十分明显，而技能层次不同就是医疗资源分配不均的根源，知名综合、专科医院患者群扎堆正是这一现象在供求链下游的体现。如此，全国同一学科、不同地域的青年医师如何实现均质化成长？科主任负责科室规划，早期有利于医院的快速发展，但随着系统进入稳态，医师的技能学习和提升全赖于科室的中长期发展及规划，这是有问题的，尤其是科室面临提升的关键阶段。

马克思主义正义观的原则是鼓励人全面发展，但就目前医师培养机制来看，不仅不符合科学教育规律，也无法满足患者就医需求。科层制对医师的限制惯性影响了医师成长，这对于培育医院患者群优势是不利的。科层制使医教研成为了任务，不是乐趣；而随着老龄化人群慢性病防控形势的严峻，科室的任务将更繁重，科层式的诊疗任务处理显然不能适应这种态势。

6 医院管理体制变革策略

泰罗制和马克思主义正义观都注重人的要素，后者强调劳动全面价值，把握了产业工人规律，医院基于科层制进行的绩效改革使医师具备了产业工人特征，因此，笔者才提出以马克思主义正义观指导医疗管理制度和医师培养机制改革。着力点在何处？

张瑞敏解释过：砸烂企业，信息从顶层直接到员工，不经过中层贯彻。医院是否可借鉴？只有医师培养均质化，才可在无差别实践中保证医疗质量。德鲁克很欣赏泰罗“效率来自劳动培训”的观点。他在《新社会：对工业秩序的剖析》中称赞泰罗制促进生产的真正魅力在于科学培训工人，高效率源于技能培训。医师开展临床诊疗更要培训，住院医师规范化培训是极佳模式，但远未触及核心要素——科室级的中层架构，在变革科层制的基础上优化医师培训方可实现医师全面发展。医疗层级架构决定了某层次的医师处于不公平地位，在深度技能培养、进修机会上要论资排辈，从心理上或许可接受，但无法满足患者就医需求。基于马克思主义正义观，笔者拟将医学工程模式引入科层制度、医师培养制度的改革中，提出下文三项措施，其宗旨即为转化科层职能，具备三个特征：模块化、流程化、整合化。

6.1 转化科层管理

第一，在医院顶层设行政事务处，统一管理各科室学术行政秘书，对此类专职人员按流程培养，确保将秘书分到任一科室均胜任工作。第二，全院建立人体各系统疾病数据库，包含重点专科常见病、疑难病，设置不同疾病风险系数。第三，科主任在疑难病单元就职，设置新型门诊。第四，由护理部统一管理青年护士，护士不定科，保证护士胜任各科室护理。第五，将具有上述意愿的青年医师、护士纳入试点培养计划，由医院、投资基金、企业三方设立资金池进行战略资助。第六，通过周期学习，医师可自主选择科室，并承担科室医教研任务。

6.2 科主任职能转化

以前述案例为例，假设将各医院病理科经验丰富医师(如40人)集中到一个分析中心，实行4班轮休，以此中心为节点，辐射出40个无人(无主任)病理分析分站，通过中心—无人分站协同，实现了无论何时有手术、何种病理切片，都会有病理医师接手，还能保证缓冲时间。这样，就从科层制的层层上报转换成有人带无人的全时域工作模式。对临床科室亦如此，上文提到建立新型门诊：由1位～2位专科高年资医师在门诊现场带5位～6位青年医师，通过远程系统使其他不在现场的专科医师实时学习诊疗技能，5个月训练后，门诊部归纳常见、多发病种诊疗方案，汇总至数据库让青年医师学习——科主任不再进入门诊，常见病全交给青年医师。患者收入院后，科主任返回疑难病单元，通过远程会诊系统听班指导院内及基层会诊，实现有人门诊带无人门诊，逐步为无人医院模式奠定基础。

6.3 青年医师培养机制改革

在国内许多医院，科主任对科室的规划也是对科室成员的规划，未必符合个人成长，当前的医疗形势决定了每个医师应从专科医师转为掌握多学科知识的复合型人才。大型医学中心与基层医院应趋于同质化而不是离散化。这也就要求打破科层限制，让青年医师成为医院的生态自组织，将医教研协同个人兴趣融合发展，而非被动牵引。如何进行培养机制创新？具体归纳为医师技能培养模块化、培养周期流程化、专业学习自主整合化，措施如下：(1)制定医师数据库，将院内各医师医疗技能、科研成果、个人兴趣归纳，建立数据集分析规律，形成报告交给科主任、医师本人、医院科室行政事务处。(2)三方协商，将医师专长、不足细化分析并制定工作计划，决定其医教研的执行步骤和量度。(3)召集各科室主任，归纳一级二级学科层面下，青年医师能在短时期迅速学习掌握的技能，分科室下达。(4)在全院引入智能医疗模拟学习系统，(2)(3)步骤通过机器人辅助学习帮助医师集中掌握基础技能，每季度内医师须完成定量的临床技能学习。同领域科室的医师在进入科室工作的规定时间内，均要接受培训。(5)每位医师在培训中，应自主开展与专业相近且能用于真实世界的研究教学课题,在规定期限结题。临床、教学、科研成绩考核合格后，均自动晋升职称，不受名额限制。(6)医师职称只设住院医师、主治医师、主任医师三级。从低到高，其诊疗病种对应的风险系数也要增高。(7)实现职称的能上能下。诊疗失误累计一定次数后，原有职称取消，直到下一次考核合格再次晋升。

如此通过医师团队重组，促使科室架构扁平化。科主任可专注疑难病诊治和提携后学，优化低年资医师的成长流程。让每一个人自觉成为医院建设者，而非医疗工人。这对于诊疗无疑是进步，方便了当事医师和患者，更为无人医院奠定了技术基础(笔者提及的无人医院并非当下的互联网医院，而是前文所述有人-无人协同医疗单元)，不过医疗单位仍需配备一定量、具有相当诊疗基础的医护人员，同时相关重复劳动将被削减至最低。

7 结语

患者从基层医院到省级医院，再至北京求医，一定程度上促进了首都事业发展，却也增加了城市职能负担和医院负担。单就北京市区人口而言，各医院未必能全部满足本地需求，遑论各地患者群。非首都核心功能的定位其实也涉及医疗问题。各国家级临床医学中心，需要处理的是疑难病和各省市处理棘手的患者——这又有两个层面：(1)病种确实属于疑难罕见病；(2)医师视野局限导致了疾病的失治误诊。笔者的同事曾告知：每年都要处理许多基层医院转诊的植入起搏器导线感染的患者，因当地医院部分医师为图便捷，在没彻底处理好原有植入导线感染的情况下，从胸壁靶区外更换新导线，使得笔者同事只能“打扫战场、收拾残局”。这种情况凸显了医师不均质，更凸显医疗资源下沉的重要性：医疗资源下沉不是让知名专家每周、每月去各地飞行巡诊，这不仅耽误专家们的时间，也无法惠及更多基层群众，而应通过建设国家级临床医学中心这种过渡实体，促进中国各地医院、医师的同质化，这不仅是体现社会主义制度优越性、践行马克思主义正义观，更重要的是在我国人口老龄化速度超过医疗体系建设速度时，加快各地医院诊疗水平同质化是社会稳定所需。

以老协和医院为代表的一大批中国医院之所以遐迩中外，得益于三级医师培养和以此为基础的诊疗体系，半殖民半封建社会下旧中国医疗体系不健全的现实，决定了医院科层制的有效性。协和医院满足了当时北京周边地区及全国部分患者的医疗需求，再加之洛克菲勒基金会的投资，才一枝独秀，但从历史角度看，以协和医院为代表的医院始终服务于少数人。

新中国成立后，卫生体系建设以主体系为轴点，辐射到省市县乡各级医疗机构，解决了天花、梅毒、血吸虫病等旧社会谈之色变的沉疴旧疾，惠及了全国最多数的人民。然而，因为历史原因我国的三级医师制度发展完善，而三级医疗制度长期呈现头(高层)重脚(基层)轻的局面。而本文构想期冀达到的目标，就是通过临床技能标准化，达到医师培养流程化，实现诊疗工作同质化，以三级医师制度的“小科层变革”推动三级医疗制度的“大科层变革”。这有助于各级医师在三基素质，常见病、疑难病诊疗各方面缩小等级差异、院内差异、院际差异、地区差异，让医师能够在医院和医疗集团的大战略中保持自身优势与特色，保证全身心投入工作，从而满足医院和患者的需求。只有“术”的修炼同质化，才能实现“道”的优质化，才能均衡配置医疗资源，才能让国民在健康中国之路上行稳致远。