名医李军巧用补肾健脾法诊治痿证思路探析

贾 妮

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

李军教授系国医大师张学文教授的学术经验继承人，第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医首席专家，陕西省“三五”人才，陕西省名老中医学术经验传承老师，现任陕西中医学院国医大师张学文学术思想与临床经验研究所所长，兼任中华中医药学会内科分会常务委员及脑病分会副主任委员、陕西省康复医学会理事等职。李军教授从事临床、科研、教学工作40余年，融汇中西，造诣深厚，倡导 “脑当为脏论”“脑之经脉为督脉而统率诸阳”等理论，对于诊治各种疑难杂症均有独到见解和经验。笔者有幸拜于李军教授门下学习，跟师过程收获颇丰，现将史教授基于“颅脑痰瘀说”论治痿证的理论详细阐述如下，以供广大医者研读。

1 对痿证的中医认识

1.1 病名

运动神经元病在中医古籍中并没有相关病名的记载，中医根据其特征性临床表现将其归属于“痿证”范畴。裘昌林[1]和仕丽[2]等认同肢体痿软无力、肌肉容积减少、椎体束征等症状归属于痿证的说法，均认为伴有球麻痹症状时，归于痿证不恰当，应归属于“瘖痱病”范畴，因此关于具体的病名划分归类，中医还没有统一的标准。李军教授认为该类疾病不应该过分纠结于中医病名的划分，而是应该充分发挥中医治疗优势，尽快总结出一套中医诊断治疗标准。

1.2 病因病机

痿证的发病原因复杂多样，先天不足、外感邪毒、饮食不节、劳倦体虚、七情内伤、外伤、疾病及中毒等都可导致脏腑受损，气血津液生成不足，运行不畅，肌肉筋脉失去濡养而发病。中医认为痿证的发病核心原因为脾胃亏虚，导致气血不足，不能濡养筋骨肌肉，没有得到及时治疗，久而久之，病情进展加重，肢体肌肉萎缩，乏困无力，甚则呼吸肌麻痹萎缩而导致死亡。《诸病源候论》中提出：“机体虚弱时，毛孔都是打开状态，此时风邪入侵，脾胃经络受累，气血运行受阻发为痿病。”《素问·痿论》中提到：“阳明经脏腑的不足，气血不充，可以导致肌肉萎缩，筋骨不利，发为痿证。”发病最早在于中焦脾胃，脾胃运化失司，上传至上焦心肺，心肺受累，波及宗气，则出现呼吸障碍，危及生命；下传至下焦肝肾，则筋骨痿废不用；少阴不至，内夺而厥，咽喉失利，吞咽困难，构音不清；后期病情渐重，机体元气大伤，整个机体功能尽失。李军教授认为本病以脏气虚损为本，湿热、痰、瘀等实邪为标，总属本虚标实之证。脾肾为该病的发病部位，疾病的发生发展与其他脏腑都有联系。

2 李军教授治疗痿证的思路探析

2.1 从治痿独取阳明论治

《内经》最早提出“治痿独取阳明”的治法，并记载了关于痿证的发病机理及治疗方法，提出要重视调理足阳明经胃经、胃受纳腐熟水谷，阳明多气多血，脾胃亏虚则气血生成不足，筋骨肌肉不能充分濡养而痿废。人体四肢肌肉的禀气都来自于脾胃，脾胃二者相互合作，机体才可随意支配运动。如果脾脏处于病态，无法正常运作，胃无法行其津液，水谷精气阻滞周身，病情日久，痿废不用。脾负责运化，胃负责接收容纳，治以补脾健胃，胃内的食物被运化成精微，再通过上焦心肺之气布散全身来滋润濡养筋骨肌肉。此外，“阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”。宗筋负责连接关节肌肉，主持运动，阳明是机体脏腑所需养料的供应地，阳明之脉也是所有经脉气血之本，灵活随意的运动有赖于充足的气血。李军教授[3]认为痿病病程长，病情复杂，难治愈，体内多虚，夹杂痰瘀，治疗不离“治痿独取阳明”之纲领，重视调补脾胃，补虚泄实，倡导中药与针灸相结合，内服外治全面兼顾。

2.2 以三焦气化理论论治

宋代《圣济总录》中提出：“三焦主持所有气的运行，其有名而无形，以象三才之用。”三焦作为充和之本，只有三焦运行通畅，气机条达，五脏六腑才能各司其职。该书提倡治疗疾病辨证时应当从三焦入手，调畅气机，疾病即可向愈。三焦气化理论的核心是中焦脾胃的气机运动和谐。脾胃之间存在密切的气化关系，机体各脏腑生理功能与脾胃气化密切相关[4]。李军教授认为：痿证为多因素兼夹致病，累及多个脏腑、多条经络，病情复杂多样，涉及三焦。机体年老及生病后，三焦的气化功能逐渐减退，继而气、血、津、液、精生成不足，机体抵抗力减退，邪毒趁机侵入，加重病情，损伤三焦气化功能[5]。痿证当疏利三焦，从上中下三焦调理，调畅气机升降出入通道，常可得到满意。

3 医案赏析

患者，男，67岁，以“言语不能1年，加重伴吞咽困难、流涎3月”为主诉入院。患者家属代述1年前患者无诱因出现言语含糊，口齿不利，舌体僵硬，期间否认声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等，也无意识丧失、肢体抽搐、恶心呕吐等症状，就诊于西安市第三人民医院。行头颅磁共振平扫及血管成像未见明显异常，肌电图提示右侧斜方肌、舌肌及左侧胸锁乳突肌募集相欠佳，后治疗效果欠佳出院。上述症状进行性加重，出现声音嘶哑、言语不清欠流利、吞咽困难、饮水呛咳症状，自觉讲话费力气短。后于北京协和医院确诊为运动神经元病，症状好转后出院。但随后上症再次发作，程度及性质较前加重，不能言语。患者自觉西医治疗后效果欠佳，遂来我院寻求中医诊治。患者自发病以来，精神差，言语不能，纳食可，吞咽困难，夜休差，入睡困难，大便偏干，3日一行。舌暗红，苔黄，脉沉弦。

李军教授详问病史后，结合舌脉，西医诊断：运动神经元病，中医诊断：痿证，辨证为痰瘀阻络证。治疗以除痰祛瘀、通络舒筋为主，配合安神助眠、补气通便。首诊(2019年10月2日)，拟方柴葛二陈补中益气汤加减：黄芪30 g、党参30 g、粉葛根20 g、茯苓20 g、陈皮10 g、北柴胡10 g、升麻3 g、当归10 g、炒白芍10 g、熟地黄10 g、醋五味子5 g、麦冬10 g、法半夏10 g、益智仁10 g、牛膝10 g、大黄6 g、厚朴10 g、枳壳10 g，12剂，水煎服，早晚温服。并嘱患者每日进行肢体康复、吞咽功能等训练，配合中医针刺技术及特色疗法等。

二诊(2019年10月18日)：患者家属诉病情未再进展，吞咽困难较前稍微缓解，饮水呛咳较前发生次数少，大便2日一解，舌脉同前，予原方去熟地、五味子、益智仁，大黄增至12 g，加土元12 g、土茯苓20 g、石菖蒲8 g，12剂，水煎服，早晚温服。

三诊(2019年11月1日)：患者便干、失眠较前基本缓解，可言语简单字句，持续时间较短，余症状未见，予二诊方土茯苓增至30 g、石菖蒲12 g、当归18 g、陈皮15 g，12剂，水煎服，早晚温服。

四诊(2019年11月18日)：患者来诊时神志清，精神可，可缓慢自诉病情，言语不利等症状明显好转，病情基本痊愈。继续嘱患者少食辛辣、生冷、刺激之品，畅其情志。

按：李军教授认为痿证的关键病机为脾胃功能失调，导致气血化生不足，虽然辨证为痰瘀滞络证，仍以补脾益气为治疗总纲领，再加以祛痰通络、化瘀之品。选用柴葛二陈补中益气汤加减，黄芪、党参二者大补元气，补气生血，气旺推动机体血液运行；当归既补血又活血，再配陈皮以行气除痰。患者脾气虚损，升举无力，肾气虚弱，宗气不足，所以舌体瘫软，舌肌运动不自如，进而吞咽困难、饮水呛咳，遂用升麻、柴胡、芍药升脾气、养血平肝，熟地、牛膝补肾壮骨利关节。加以小承气汤除胀泄热通便，益智仁、五味子补心肾助睡眠。前期以补气血为主，后期以活血化瘀为主，以治痿独取阳明为纲领，补中焦脾胃为主，兼顾其他脏腑，调理三焦气机，攻补兼施，因人辨证，缓解患者病情，发挥中医药治疗疑难杂病的优势。

4 结语

中医的痿证即西医的运动神经元病等，是目前无法攻克的难题，药物治疗效果差、副作用多，预后较差，被WHO列为五大绝症之一[6]。中医与西医相比具有许多优势，因人辨证施治，个体化强，从整体调理，药物副作用小。李军教授善于把握中医辨证的五脏整体观和扶正祛邪的基本治则，强调从脾肾入手治疗痿证，把握疾病发展的方向，治疗与防止进展同行[7]。脾肾分别为先后天之本，一方面气血阴阳同补，可以提高身体素质；脾脏化生气血，主肉，肾藏精主骨，负责主一身阴阳。唯有气血足，阴阳调和，骨髓充养，筋脉才滑利，肌肉丰满，痿病才能好转[5]。以补脾健运，益肾培元，脾肾共调，五脏兼顾为治疗大法，灵活应用中药剂型，结合中医特色治疗，如针灸、推拿、拔罐、刮痧及中药泡脚等，疗效确切，为痿证提供了新的诊疗思路和方法。