廖怀章教授治疗急性踝关节扭伤经验总结

2020-02-16廖怀章

亚太传统医药 2020年12期

王康，廖怀章，卢敏，曾凡

(1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.正大邵阳骨伤科医院，湖南邵阳 422900；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007)

急性踝关节损伤是骨伤科门诊及骨科急诊的常见病，约占运动损伤及体力劳动损伤的25%，其中约85%的损伤为踝关节外侧韧带损伤[1-2]。在平稳行走步态下，踝关节承受的力大约为体质量的1.25倍，而在剧烈运动的瞬间，则会承受大约5.5倍体质量的力[3]。因此，踝关节周围韧带急性损伤在日常生活中是极为常见的，并相对全身各关节韧带损伤而言，踝关节周围韧带损伤的病发率也高居首位[4]。廖怀章教授为中医正骨疗法(湖南孙氏正骨术)继承人，享受国务院特殊津贴，对骨科疾病具有丰富的临床经验。对创伤骨科尤其擅长，在熟读中医经典的同时，也对西医基础解剖、西药治疗、手术治疗有极深的造诣。以下对廖怀章治疗踝关节扭伤经验进行浅析。

1 临床治疗特色

1.1 筋骨并重，强调手摸心会

急性踝关节扭伤一般损伤其踝关节周围韧带，严重者可直接或间接地导致踝关节撕脱性骨折。《素问·五藏生成论》中云：“诸筋骨皆属于节。”筋骨互为唇齿，相互依存。《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》中云：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽……按人身之筋，到处皆有，纵横无算。而又有力诸筋之主者曰综筋。”骨作为人体的基础支撑，坚强刚劲；而筋膜肌肉依附于上，联络关节，约束骨骼。骨为运动杠杆，筋为运动动力，相辅相成。当踝关节受到外来或是自身不正常力时，都极大可能对踝关节周围骨与软组织造成损伤。当人体受到外来暴力较轻，且在关节附近时，软组织的损伤，会对周围的关节产生即时损伤，以及韧带损伤致使力线改变继发慢性损伤；当人体受到较大暴力时，若是对骨骼产生了损伤，势必会引起周围软组织的损伤。

廖怀章教授在深谙中医理论的同时，对人体的解剖也了然于心。在诊断踝关节扭伤时，认真细致，从骨到筋，逐一检查。中医骨科诊断以视、触、叩、听为主，其中，廖怀章教授在诊断急性踝关节扭伤时尤其强调局部触诊，以便对于患者踝关节损伤部位的定位。《仙授理伤续断秘方》中云：“凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺，便见大概。”从距腓后韧带开始以顺时针顺序对踝关节进行详细的触诊，并结合患者损伤机制、损伤时踝关节的体位、患者损伤后踝关节活动度，手摸心会，力度轻柔适度，对患者骨关节以及周围软组织进行初步的评估。再结合进一步的影像学检查，既保证临床诊断的准确性，也确保医疗资源使用的合理性，不增加患者经济负担。

1.2 动静结合，提倡适度锻炼

在踝关节扭伤的治疗过程中，廖怀章教授动静结合的把握与急性踝关节扭伤患者的预后有着极大的联系，稍有不慎就会导致过犹不及，影响预后。在疾病的早期，筋骨损伤，血脉破损，气血流动，过早或过度的运动会造成韧带恢复的延期，严重者加重损伤，最后可导致慢性踝关节不稳，对患者的日常生活以及体力劳动造成极大影响，而有效的固定保护对于急性踝关节损伤的恢复有着重要的意义，廖怀章教授结合现代医疗技术合理运用绷带、石膏、护踝等对患者踝关节进行有效保护。在疾病的中后期，血瘀气滞，瘀水互结于局部，气血不畅，血不荣筋，适度的锻炼有利于化瘀散结，血水得散，气血自行，则能荣养筋络，筋骨得复。修复后的软组织通过锻炼得到增强，能纠正踝关节力线，恢复踝关节关节间隙。廖怀章教授强调锻炼时间、锻炼强度的选择，应因人而异、因时而异，可以有一个早期被动锻炼转向主动锻炼的过程，以达到“制而不僵，炼而不伤”的目的。

1.3 辨证论治，重视活血利水

中医认为筋伤是以肌肉、肌腱等软组织的损伤，其病理机制主要为气滞血瘀[5-7]。《素问·阴阳应象大论》曰：“气伤痛，形伤肿，故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”中医理论中气、血、津是互生互济的，《灵枢·痈疽》云：“中焦出气如雾，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”《灵枢·邪客》云：“五谷入于肠胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧……营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五藏六府，以应刻数焉。”营气分入脉而化为血液，血脉循经脉运行，在某些状态下，血液中的津液部分渗出脉外，形成津液的一部分。张仲景的《伤寒杂病论》中也有许多血水并治的方法，如文中的大黄甘遂汤用于治疗血水互结于血室，甘遂以逐水，大黄以破瘀。

活血化瘀利水法是廖怀章教授对湖南省名中医、第三批全国老中医药专家学术继承指导老师孙广生主任医师在四十余年临床经验中进行研究总结后提出来的，是国家级非物质文化遗产代表性项目“新邵孙氏正骨术”独特的治疗方法[8-10]，认为急性踝关节扭伤早期的局部肿胀的中医病理机制主要是瘀水互结，既有瘀血，又有水肿，祖国医学注重理法方药之间的紧密联系，“方从法出，法因证立”是治疗所有疾病的基本指导，故在临床工作中在活血化瘀药物的基础之上加以利水、利尿药物治疗急性踝关节扭伤，疗效十分显著，临床常用药物当归尾、白茅根、川芎、丹皮、赤芍、红花、茯苓、三七、泽兰、水蛭、地龙、生地黄、木通、土鳖虫[5-7]。在以当归尾、川芎、丹皮、赤芍、红花、三七、水蛭、地龙、土鳖虫活血化瘀的基础上，予以白茅根、泽兰、木通、茯苓利水消肿，同时予以生地养阴，以达到刚柔相济、动静有序、标本同治、攻补兼施的目的，诸药共奏活血利水之功效，主治急性踝关节扭伤。

2 病案举隅

患者谢某，男，24岁，因运动起跳落地时右踝关节内翻致左踝关节肿痛、活动受限半天，受伤后未作特殊处理遂来就诊。查体：左踝关节及足背处肿胀，外踝周皮肤可见青紫瘀斑，距腓前、后韧带及跟腓韧带处压痛明显，按之肿胀凹陷。辅助检查：X线排除骨折损伤。处方：①制动与固定：予以石膏使踝关节保持中立位1周，嘱患者拄拐行走，避免患肢负重，同时加重其他部位肌肉的锻炼收缩，整体考虑，避免由于踝部损伤导致其他地方肌肉机能下降。②内治与用药：治法：活血化瘀利水，方药：当归尾15 g、白茅根15 g、川芎12 g、丹皮12 g、赤芍12 g、红花10 g、茯苓12 g、三七3 g、泽兰12 g、水蛭7 g、地龙9 g、生地黄12 g、木通6 g、土鳖虫10 g、甘草6 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，服药1周后复诊。二诊：石膏较前松动，左踝关节肿胀较前好转。左外踝压痛较前减轻。予以拆除石膏，继续拄拐行走。方药同前，7剂，水煎服。指导患者进行适当功能锻炼，踝关节予以不负重背伸、趾屈、内翻、外翻活动，每组8～10次，每天3组。2周后患者踝关节无明显疼痛，肿胀基本消退。

按：此次病例为急性踝关节踝关节扭伤，根据详细的体查以及影像学检查后，排除骨折后，考虑踝关节周围韧带损伤。踝关节稳定性遭到破坏，早期通过制动，防止局部损伤加重，并予以活血利水之法以达消肿止痛、祛瘀生新之功。中后期予以活血利水的同时，辅以适度功能锻炼，促进局部气血流通，避免由于长时间制动而导致的关节僵硬。整个病程以达内外兼治、动静结合，以便得到更好的疗效。