立足“湿疫”分析新型冠状病毒肺炎各中医诊疗方案及专家建议

宋 卓 许 云 唐 末 董国菊 李 斌 王 冰缐永悦 谷珊珊 于明坤 杨宇飞

（1.中国中医科学院西苑医院，北京100091；2.北京中医药大学循证医学中心，北京100029）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19，以下简称新冠肺炎）疫情自2019年12月以来迅速蔓延，截至2020年2月21日，全球共有26 个国家相继发现患病者，其中中国31个省（自治区、直辖市）报告76288例确诊病例，死亡病例2345例[1-3]。2020年1月31日世界卫生组织宣布将COVID-19疫情评定为构成国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）。疫情发生后，国家迅速组织高级别中医药专家根据武汉实地调研结果和各方意见，制定了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（第三、四、五、六版）的中医部分（以下简称国家方案）[4-9]，奠定了其在众多中医诊疗方案中的核心地位。随后，各省（自治区、直辖市）发布了地方的新冠肺炎中医诊疗方案，包括院士、国医大师在内的数十位中医专家提出新冠肺炎诊疗的个人见解。据报道，目前在新冠肺炎的救治中，中医药在湖北省的参与率超过75%，其他地区超过90%，中医药的整体有效率超过94%，重症或危重症患者的治愈率约38%[10]。

我们尽可能全面地收集和整理了新冠肺炎中医诊疗方案、建议，发现各方案对新冠肺炎中医病因病机的认识虽不完全相同，但有相似之处，看似矛盾，实则体现了中医药辨病论治的一致性和辨证论治的个体化诊疗思路的统一。疫情发生后，中国中医科学院西苑医院国家中医医疗队成员董国菊、李斌、王冰、缐永悦等几位医生赴武汉进行一线抗疫工作，本文结合他们对新冠肺炎的诊治体会，分析当前新冠肺炎中医诊疗方案、建议，使更多临床一线医生能够及时、全面地了解当前权威专家针对新冠肺炎的中医认识，更深入地了解疫情病机的复杂性，为临证用药提供思路。

1 国家方案关于新冠肺炎中医病因病机认识的演变

国家方案（第三版）认为本次疫情以湿为主，易迅速化热，属于中医疫病范畴，病机特点为“湿、热、毒、瘀”。本方案施行时间短暂，为后期的修订打好了基础。国家方案（第四、五版）的专家组实地考察后判断新冠肺炎病性属阴，以湿为主[6-9，11]，但病性为寒湿，病位在肺和脾，防治以“治寒要温散透邪，治湿要芳香避秽化浊”为总原则，与国家方案（第三版）的湿、热、毒、瘀不全相同。同时新增医学观察期，将疾病分为初期、中期、重症期、恢复期4个阶段。认为初期病机为寒湿郁肺，有袭表、阻肺、碍脾之分；中期疫毒渐甚，壅闭肺气，甚则腑气不通，多有化热化燥；重症期多为阳气素弱，再逢寒湿疫毒侵袭，机体无力抗邪的患者，疫毒深入肺脏，内闭气机，阳气愈弱，内闭外脱；恢复期疫毒渐退，寒湿渐化，肺脾气耗。疾病预防以及治疗初期，主张应慎用苦寒药，饮食避寒就温，减少不必要的输液和抗生素的过度使用，以防加重寒湿邪气。专家组还发现患者并非全部经历4个阶段，大部分及时干预后表现轻、中度，部分病人则脾胃症状比较明显，寒湿伤阳仍为其主线，治疗时要注意调理脾胃。

国家方案（第六版）又结合“中医药防治新冠肺炎有效方剂临床筛选研究”成果[12]和临床各专家的方案做了以下修订：首先，推荐清肺排毒汤用于轻型、普通型、重型患者。清肺排毒汤为复方重剂，以张仲景的多个经典方剂（小柴胡汤、麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤）为基础优化组合而成，较为全面地覆盖了本次疫情寒湿困肺、肺气郁闭、湿困中焦的复杂病机特点，前期推广显示有效率94%[13]。其次，结合专家方案优化了辨证分期，分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期，借鉴了现代医学对疾病的分期，更方便于临床。最后，丰富了辨证内容，将寒湿郁肺、湿热蕴肺、湿毒阻肺、疫毒闭肺、气营两燔、肺脾气虚、气阴两虚多个病机根据实际情况分布于五期。仝小林解释本病虽为寒湿，但疫气伤人，传变最速，变证有化热、化燥、伤阴、致瘀、闭脱之分，临床需根据实际情况辨证施治[14]。

2 各地区方案与国家方案的异同点与特色

2.1 上海市方案注重“清热解毒” 上海根据当地确诊病例多舌质暗红少津、苔中后部薄黄腻、脉细滑数等临床特征认为其病机为湿热疫毒侵袭募原，弥漫三焦，病位在肺脾，病性为湿毒，病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。上海方案基本认同国家方案湿疫的观点，更突出“热”和“毒”[15-17]。其针对肺胃不和，湿毒内阻的呕吐，借鉴薛雪《湿热病篇》“胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃”的经验，加黄连3 g、苏叶6 g。针对热毒闭肺型，上海方案取龚廷贤《万病回春》升降散之意，在原宣白承气汤、达原饮、葶苈泻肺汤的基础上增加姜黄、僵蚕二药，使郁热得解，三焦气机得畅。此外，上海方案对“恢复期”的治疗强调对“热病后期，气阴耗伤，余邪未尽”的重视，治疗上仿沙参麦冬汤之意，佐以竹叶石膏汤、泻白散、升降散之类方药，以彻底清除余邪，防病复，佐以苍术、谷芽防食复。正如叶天士所言：“恐炉烟虽熄，灰中有火也。”

2.2 江苏省方案突出“治人、治病、治证和治毒并重” 江苏根据国医大师周仲瑛的学术思想和临证经验制定了江苏方案[18-19]，认为本病属“瘟毒上受”，基本病机演变为“湿困表里，肺胃同病，如遇素体肺有伏热者，则易邪毒内陷，变生厥脱”。初期属湿困表里证，中期属湿毒壅肺证，重症期属邪陷正脱证，恢复期属气阴两伤证、肺脾两虚浊瘀阻络证。江苏方案继承了国家方案（第四、五版）辨证分期简洁实用的特点，又体现其重视湿邪闭阻气机的病机演变过程。周老指出本病治疗应表里双解、汗和清下四法联用，强调新冠肺炎的中医药防治研究要突出中医药“治人、治病、治证和治毒并重”的特点与优势。

2.3 广东省方案细分湿热 广东方案认为岭南地区多潮湿，疫毒容易兼夹湿热，病因为湿热疫毒，病理特点为“湿、热、瘀、毒、虚”[20]。其借鉴了国家方案的表现形式和最新成果，省内推广透解祛瘟颗粒作为疑似病例的预防方。有研究表明，透解祛瘟颗粒曾治疗50例轻症的新冠肺炎患者1周，全部患者体温正常，绝大部分症状消失，无一例转重症[21]。此外，广东方案将湿热郁肺证又细分为湿重于热、热重于湿两类，别具地方特色。

2.4 湖南省方案强调“病位在肺，病性为温热浊毒” 国医大师熊继柏对湖南方案进行了解读，认为本病病位在肺，病性为温热浊毒，分为初热期、重症期、危重期、恢复期，每期又辨证分为不同的证型[22-23]。初期温邪犯肺表现的微恶寒乃温邪束表所致，若见口苦、呃逆等少阳相火之气的干扰，则需合用小柴胡汤和解少阳。初期咳嗽微喘的患者，应注重宣肺和肃降。同时要驱邪与御邪并举，防止邪气深入。湖南方案认为胃肠的症状只能作为一个兼证来看待，化浊即可。重症期根据轻重分为邪热壅肺证、疫毒闭肺型，二者的区别在于后者脏腑同病，鉴别点在于是否有便秘和腹胀，有则用宣白承气汤，但便通即止，不可过用。危重期内闭外脱者则应外固肺气及肺津，内泻肺热，热入心包所致昏迷不醒的病人方配服安宫牛黄丸醒脑开窍。

2.5 其他省市均以“湿”为辨证要点 其他各地方方案也不断根据国家方案和地方特点进行修订、更新，均认可“湿”在本病病机中的地位，以四期分期辨证为主，共性的内容不在此赘述。其中，北京、天津方案的辨证分期尤为重视疫毒[24-25]，同为京津冀的河北则认为湿浊偏重[26]。浙江方案将治疗直接分为肺炎轻症、肺炎重症、肺炎休克三期[27]，分期具有现代医学特点。海南方案在轻症的治疗上根据本地湿热偏重的特点，分为热毒袭肺证、湿毒阻肺证，重型及危重型则直接参考国家方案第四版[28]。四川方案体现了在疾病初期有风邪兼夹的特点[29]。甘肃方案认为本病属温热毒邪所致[30]。西藏、青海、新疆、内蒙古方案则结合了当地的少数民族医药特点做了极具地方特色的推荐。

3 中医专家对新冠肺炎的认识与诊疗建议

3.1 王永炎院士认为新冠肺炎属“寒疫”范畴，病位在肺 王永炎院士不仅指导了国家方案的制定，也很快组织团队进行科研攻关，为中医药防疫献计献策。其团队认为新冠肺炎疫情属中医学“寒疫”范畴，病位在肺，其次在卫表、脾胃，病因是伏燥在先，寒或湿寒居后，病机特点为毒、燥、湿、寒、虚、瘀[31]。此外，王院士团队吸收了运气“三年化疫”的理论，认为伏燥是大部分病例干咳少痰、咽干咽痛症状的主要原因，这点与湖南省方案不谋而合。病机转化为寒湿疫毒，侵袭气道，与伏燥搏结，壅塞肺胸，毒湿寒燥邪气伤及心肺，气机逆乱，肺失宣肃，水津不布，宗气不能帮助心行血，肺络受损，血停成瘀，湿、毒、瘀停留进一步加重了肺胸的气机逆乱，形成恶性循环，治法上以逐秽解毒为首要治法。王院士还提出：寒湿疫直入三阴的病人用麻黄附子细辛汤合桂枝去芍药汤治疗；认为本次发病冬温感寒，伏燥兼寒的病人以麻杏石甘汤最为适宜；从病理类似血瘀证及阳明胃肠是顺传出路的角度提出要重视下法和活血化瘀法，以截断传变[32]。

3.2 国家方案制定专家认为新冠肺炎属“寒湿疫”范畴，治需三因制宜 仝小林作为国家方案的制定者之一，坚持倡导“寒湿疫”的观点，但千人千变，变证不一，治疗仍需三因制宜[14]。刘清泉团队认为“湿”“热”相混才是本病最根本的病性，而“发热、无汗、乏力”等症实为湿毒郁遏，气机不能外达所致，并非寒邪束表，治疗应以祛湿清热宣肺为主[33]。王玉光团队在另一文中解释此为湿毒郁阻、体表气机不利所致的类表证，病在上焦膜原，而不是在表也不在肺或脾，治疗当芳香化浊宣肺、清营凉血解毒[34]。对此，同赴一线的苗青主任认为，本疫为湿邪致病，但因人而异，或兼寒或兼热，后期湿郁于肺也可渐而化热，提出应及早关注邪毒入血、成瘀的问题[35]。广东的张忠德主任则根据岭南地区多湿热的特点，强调湿毒为病尤应重视调理脾胃[36]。

3.3 国医大师薛伯寿认为新冠肺炎治疗应融会贯通伤寒、温病、温疫经验，重视解毒 薛伯寿[32]继承先师蒲辅周先生治疗传染病的宝贵经验，指导一线弟子齐文升、李亦武临证用药，后参与到中医诊疗方案的修订和远程会诊，并提出了自己的思考。薛老同意国家方案病属寒湿疫的界定，结合蒲老治疗传染病“融会贯通‘伤寒’‘温病’‘温疫’经验，注意择优而用”的主张。针对本次疫情，薛老推荐了麻黄附子细辛汤合桂枝去芍药汤作为重症救急方药，十神汤针对初期“温邪郁表，热不得越”的病机特点，黄连香薷饮、藿香正气散合方加减治疗秽湿偏重的病人。薛老还强调疫病历来重视解毒，从透邪解毒、分消解毒、苦寒解毒、凉血解毒四个角度提供了自己的见解和推荐方药。

3.4 其他专家对新冠肺炎中医病因病机的认识 首都国医名师姜良铎认为本病更偏“热”象，还提出了“气不摄津”的观点[37]。姜老解释气不摄津，一则气阴大虚，真气耗散，二则痰热互结，甚或兼瘀，呈痰湿内阻、气阴外脱之危局，治肺非大剂恐难奏功，切不可拘泥于“治上焦如羽，非轻不举”之训，需大量黄芪以救大气下陷，否则恐错失良机。范伏元教授参与湖南省多地50余例病人的救治工作，将此次疫情定性为“湿毒夹燥”的疫毒，病机为肺燥脾湿，损在肺、脾，后可伤及五脏[38]。范伏元认为，依据五行致病理论，肺金燥太过故伤及脾土，“子病及母”是“燥”与“湿”毒均盛的原因。杨力教授认为新冠肺炎病人都存在气虚现象，而人参、黄芪是补气药的绝配，关键时刻能力挽狂澜，阻截病邪“逆传心包”[39]。

运气的重要内容之一是对时令疫病的发生、发展和防控进行系统阐释，解读运气研究专家的观点或可有助于我们多方面了解疫情的病机特点和防控方法[40]。顾植山教授[41]认为运气学说需从多因子、动态的角度综合分析，如前面提到的第一、二批专家组实地考察后对疫情的认识分别为“湿热”和“寒湿”，看似矛盾，但动态去看其实很好解释。早去的人观察到去岁终得少阳相火余焰未尽，而后去的人观察到庚子初之气太阳寒水之气渐显，再加上己岁土运湿气滞留，故寒湿、湿热不同。综合各个运气因子，顾教授[41]认为本次疫情燥、湿、火、寒、风都有，错综复杂，“伏燥”和“木疠”之气是贯穿始终的病机之本，随时变化的火、湿、寒等是病机之标。李晓凤等[42]进一步解释了本次瘟疫属“木疠”而非“金疫”的原因，认为核心病机为风热疫毒外袭内侵，肝强脾弱气机失利，木火刑金，木胜乘土，故病机特征表现为上火风燥，中湿。不同的是，李晓凤等[42]明确否定了湿疫的论断，认为寒湿疫多发于夏秋季节及秽湿之地，本次疫情并不局限武汉，且“炎症风暴”出现迅速，这些与湿疫不符，相关“湿”象仅为木胜乘土，脾湿内阻所致。

4 立足湿疫，三因制宜

患者症状和发病特点是中医认识疫病的最主要依据。据最新流行病学研究显示，新冠肺炎各年龄段患者均有报道，平均年龄47岁，男多于女[43-44]。2020年1月1日以前，55%的病人与华南海鲜市场有关；截至1月22日，全国绝大部分患者有去过武汉或与来自武汉人的接触史。在本病流行的早期，感染病例的平均倍增时间为7.5 d，基本再生数为2.2，存在人传人的现象[45-46]。这些特征与瘟疫不论男女老幼，触之均可发病的特点相同，是本次流行病归为瘟疫的主要依据。

新冠肺炎患者起病主要的症状是发热（87.9%）、咳 嗽（67.7%）和 疲 劳（44%），恶 心（3.7%）、呕吐（5%）、腹泻（3%）、咯血（5%）症状并不常见[43-44]。西苑医院前线抗疫专家亦观察到，大部分患者舌苔白厚、腐腻，舌胖大或有齿痕，脉多滑、濡，湿浊之象明显，且老年人、男性、体胖者存在易感性，病情较重，说明此次疫情湿浊沉重，易伤阳气的特点。12月16日之前，疫源地武汉的冬季应寒反暖，16日后阴雨连绵，寒湿秽浊之象渐显。正如吴鞠通在《温疫论》中描述：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”。除李晓凤以外的方案均认可本病属“瘟疫”中的湿疫范畴，病性为疫毒兼湿的秽浊疠气，或寒或热，病位在肺，部分涉及膜原、中焦及少阳，重者则伤及元阳出现脱闭之证。

各方案立足湿疫，虽表述有异，但基本都提倡分早期、中期、危重期、恢复期四期辨证治疗。治疗上无非湿、毒、瘀、虚、闭脱等病理属性，最终的核心点是立足湿疫，因地、因时、因人制宜。选择的方案有伤寒及温病的差异，但均提及不能过于寒凉，注意保护正气。各方案的差异也体现了中医三因制宜、天人合一的诊疗观。

5 结语

综合各方关于本次疫情中医病因病机的认识，本次疫情属湿疫，病因多为疫戾之气，以“湿”为主，病位虽主要在肺，但细节不尽相同，体现了本次疫情的复杂性，更是中医特色的反映。中医认为：疫病病因相同，但各因子混杂，有地区气候的差异、运气的流转、体质的参与、基础疾病的影响、病程的迁移、治疗的干预，及医家看法的不一，因而病情不尽相同。防控疫病既要注重“一气一病”的特异性，针对疫情的核心病机；又要注重因人而异的特点，三因制宜、辨证论治。湿疫是本次疫情的核心病机，上述各种方案的不同观点正是中医的特色之处，临床医生均需根据相关情况能守善变，证变机活，观其脉证，谨守病机，随证治之。

本文基于中医理论，对当前疫情防控的主流中医方案进行了系统论述，阐述可能不够全面，解读不完全符合专家的真实意愿，疗效也尚未验证。但本文在全面性和正确性方面都尽可能依据现有的主要观点，试图为临床一线中医防疫的诊疗思路提供参考，各方案的科学性也有待进一步验证和完善。