从中医角度对新型冠状病毒肺炎若干问题的探讨

申艳慧 张 露 林 敏 陆 敏 胡运莲 沈 洪

（1.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，宁夏银川750021；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029；3.湖北省中医院，湖北武汉430060；4.江苏省中西医结合医院，江苏南京210028）

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎）是人体感染新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）而引起的一种急性呼吸道传染病，早期以发热、干咳、乏力为主要表现，后出现胸闷、呼吸困难、呼吸窘迫，部分患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征和感染性休克，甚至死亡[1-2]。该病潜伏期1～14 d，多为3～7 d[3]，最长可达24 d[2]。截至3月6日，中国累计确诊新冠肺炎80718例，分布于337个城市，疑似482例，死亡3045例[4]。前期的报道粗病死率为2.3%[5]。

为了科学规范地做好诊断和救治工作，有效控制疫情，国家卫生健康委员会制定了新型冠状病毒肺炎诊疗方案，并先后修订了七版。各省（自治区、直辖市）也结合地域特点制定了30余个中医药诊疗和预防方案。现结合临床报道以及作者团队在银川、武汉抗疫一线临床救治、在江苏远程会诊的实践，就新型冠状病毒肺炎的若干问题探讨如下。

1 关于中医病名和病因的认识

1.1 中医病名以“瘟疫（肺瘟疫）”命名更具有普适性 人类的发展史实际上也是一部和传染病的斗争史，在对抗传染病的过程中，中医学积累了丰富的诊疗经验。早在《黄帝内经·素问·刺法论》中就认识到：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，并提出了“避之有时”的阻断传染源的方法。《温疫论》又云：“邪之所着，有天受，有传染”，可以理解为“天受”即通过空气传播，“传染”即通过与患者的接触而感染。新冠肺炎被列为乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施，具有疫病的特点。但因发病地区和时点的不同，所以在命名上有所争议，大致有“湿毒疫”“热疫”“寒湿疫”“寒疫”和“疫病”等命名[3，6-8]。因为中医病名往往代表疾病的特点，进而影响到治则、治法和方药，所以统一病名为“瘟疫（肺瘟疫）”更为规范和具有普适性，而“寒湿疫”“湿毒疫”等可能代表疾病某一阶段的病理变化特征，作为亚分型更贴近临床。

1.2 临证不必拘泥于中医病因 中医既往认为瘟疫为非常之气，致病特点不同于普通的六淫，六淫为自然界之六气太过或不及，而“疫气”为非正常之戾气，如《温疫论》曰：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，也是在历史条件下对传染病病因较为客观的认识。而在目前的科学条件下，已明确认识到本病的病因为感染新型冠状病毒，因此不必再比类强列中医病因，而应更关注患者的临床特点及证候特征，参照既往的治疗经验，并充分结合目前的临床研究成果进行辨证施治。

1.3 湿毒痰结于手太阴肺和足太阴脾，是本病的主要特征之一 从临床报道来看，患者出现的最常见症状为发热、疲乏、干咳、肌肉酸痛和呼吸困难，此外还可见腹痛、腹泻、恶心和呕吐等消化道症状[1]。患者临床特点与舌象关系的研究发现，舌红苔薄者症状多轻微，舌苔白腻、黄腻者症状较重，以咳嗽、发热的特征性临床表现为主[9]。可见，舌红苔薄多见于疾病早期病程较短者，伴随病程进展，多以舌苔腻为特征，说明在疾病进展过程中，湿毒痰往往成为一个重要的病理因素，表现为湿毒痰蕴结手太阴肺和足太阴脾，从而类似于湿温，但其临床表现、病情演变和治疗方法都有所差异，如易化易变、痰浊阻肺、痰瘀闭肺以及损伤心阳和肝肾等，常致病情危殆，治疗方法也更为复杂。

2 病机特点主要表现为病位在肺，病理因素有湿、痰、热、毒、瘀、虚，且夹杂多变

2.1 病位主要在肺，易致多脏同病 肺位于上焦，主气司呼吸，宣发肃降，外邪所犯多以损伤肺脏为主，如《温热论》：“温邪上受，首先犯肺”，《温病条辨》：“太阴湿温喘促”，这也比较符合本病由呼吸道传播这一流行病学特征。肺为娇脏，性属燥金，又主通调水道，一是易成痰湿阻肺之证，继而郁闭肺气，影响肺司呼吸的功能；一是易为热毒火邪所伤，以致痰热郁闭，伤津耗气，甚则灼伤肺络，酿成咯血之变。故本病的病位以肺为中心，而呈现湿毒伤肺、痰浊郁肺、化燥伤津、热毒灼肺、痰瘀闭肺等病理变化。

因属疫毒致病，新冠肺炎在病理演变过程中，极易波及其他脏腑。肺与脾胃关系密切，脾属土，主运化，且脾肺为母子关系，湿热疫毒，易犯脾胃，如章虚谷所云：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”。脾胃为后天之本，中土不运，土不生金，导致肺气不足。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚失运，痰浊更甚，不易化除。肾主纳气，对维持肺的呼吸功能尤为重要，所以《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根。”肾精不足，摄纳无权，或肺气虚损，病传及肾，气失摄纳，均可出现咳嗽喘促，动则尤甚等肾不纳气之候。肾主水，肺主通调水道，肺失宣肃，通调水道失职，必累及于肾，而肾不主水，水邪泛滥，又可影响于肺。金水相生，肺阴受伤，久必下汲肾阴，反之，肾阴亏虚，阴虚火旺，上灼肺金，又致肺失清润。肺肾同病，病情则更为危重。心肺同居上焦，心主血，肺主气，肺卫之邪不解，壅塞肺气，气血运行失常，由肺及心，神明失用，出现喘剧、胸闷、心悸、气短，甚至出现内闭外脱。

2.2 正邪相争及盛衰转化是影响病情转归的重要因素 中医历来重视正气在疾病发生发展过程中的作用，如《黄帝内经·素问·刺法论》所云：“正气存内，邪不可干”，而邪气是疾病发生的外因。病变初起，正邪交争，以邪实为主，虽为疫毒之气，在病程中会出现不同的病理因素，如湿毒、痰浊、瘀滞等，又因为体质和用药的影响，有寒化、热化、燥化之别。如病情进一步发展，导致正气受损，正气虚衰则邪气鸱张，易出现肺的化源枯竭和心之阳气暴脱等危重变证。又正邪交争，邪盛正实，如不能一战而解，也易出现疫毒内陷、痰瘀闭肺之变证。从临床报道来看，需进入重症监护病房治疗的患者明显年龄偏大，平均年龄66岁，往往患有高血压、糖尿病、心脑血管病等基础疾病，这表明素体正气亏虚、痰湿偏盛可能是危重症的风险因素[1]。

2.3 病邪传变，不离脏腑，有六经、三焦和卫气营血之异 如上所述，疫毒之病，以损伤脏腑为特征，但在病邪的传变方面，依病理性质的不同，会出现不同的变化规律。如病邪属寒或寒湿，常以六经表现为主，初在太阳，亦多见太阳、太阴合病，少阳、阳明合病和太阳、少阴合病，病情复杂或进展，可出现厥阴证候。以湿热性质为主要表现者，可从三焦传变，初起蕴结上焦肺卫，或者中焦脾胃同时受邪，病邪进展者，常易化热，上可灼伤肺络，引起咯血之变，或蒙蔽心窍，下可及下焦肝肾，影响开合之机。表现为温热者，多呈卫气营血变化，在卫时间较短，多以气分为主，如内热炽盛，可邪入营血。无论何种病理表现和传变方式，往往具有疫毒致病的规律和特点，虽以肺部病变为主，但病情变化多端，极易内陷营血，闭阻心肺，形成危证。如武汉金银潭医院针对危重症患者的统计数据发现，从症状出现到肺炎影像学确诊的中位时间为5 d，从症状出现到入住ICU的中位时间为9.5 d，67%的患者发生急性呼吸窘迫综合征，29%发生急性肾损伤，23%发生心脏损伤，29%出现肝脏功能异常，28 d病死率高达61.5%[10]。

3 从症到证的几个关键辨识点

3.1 辨热 发热为新冠肺炎的主要症状之一，发生率为98.6%[1]，故对发热的辨识尤为重要。临床以低热多见，高热常为重症表现。一般来说，发热微恶寒，为寒邪束表；伴肌肉酸痛，为寒湿困阻；高热、潮热伴便秘，为热结肠腑，阳明腑实；寒热往来，为邪在少阳，枢机不利；身热不扬、舌苔厚腻，则为湿中蕴热，郁蒸气分；发热夜甚，为邪热传营，劫烁营阴。

3.2 辨汗 汗为心之液，又与肺主皮毛、宣发输布有关，在本病中是反映肺的开合功能的重要指标。故对出汗情况的观察，不仅有助于辨证，也是判断预后的重要参考。在发病的早期，有汗无汗是鉴别病邪偏寒或是偏热的关键点，患者多见少汗、无汗，提示初期疫毒郁于卫表。如汗出而黏，热不为汗所退，多因湿热交蒸；大汗伴有壮热，为里热炽盛，迫津外泄所致；骤然大汗，淋漓不止，伴有肢冷脉微者，为正气亡脱之象。临证要特别重视应汗而无汗者，或因肺卫之气被郁，腠理闭塞；或因郁热内闭，阳明腑实；或因燥热内盛，阴津亏耗；或因痰湿闭肺，宣化无能。识机用药，务使肺卫透达，复雾露华盖之职。病处恢复期者，易表现为动则出汗或盗汗，多属肺气不足或气阴两虚。

3.3 辨咳喘 咳嗽为本病主要临床表现之一，以干咳为主，发生率为59.4%[1]。干咳既可因外感燥热之邪，戕伤肺金，肺不布津，宣肃不利，也可因痰湿郁肺，闭阻气机，排出不畅所致，常须识此，勿令失误。还应重视痰中是否带血，痰中带血多因邪热灼金，损络动血，上循清窍，治从清血分之伏热。但若咯吐粉红血水，脉疾而面反黑者，为化源速绝之象。又患者出现呼吸频率加快，呼吸窘迫，气促，憋闷，动则加剧，是由轻转重的征象，尤要注意识别。

3.4 察二便 二便异常主要表现在便次、性状、颜色等方面。大便溏薄，为湿困太阴。溏而热臭，协热下利，热结旁流，或大便干结不通，舌红苔黄腻者，即使没有腹痛腹胀的表现，也多属阳明腑实证。便结难解，数日一行，伴见口干舌红者，多为疾病后期，津枯肠燥所致，非可下之证。小便色淡黄，伴寒热头痛者，为初期里热不甚之证。小便色黄赤者，多属热入气分。少尿或无尿，伴见烦躁不安、舌质绛黯等，见于邪热炽盛，灼烁津液，热瘀互结，水道不通。

3.5 察舌象 舌象是分析把握病机的主要客观参数，通过舌质观正气之盛衰和气血之运行，是判断病邪在气分还是血分的重要指标。舌红者，多在气分。舌绛者，多属热入营血。通过舌苔可观病邪之性质、进退和津液的情况。苔薄白而腻，为湿浊内阻，湿遏卫气分；苔白厚而干燥，是脾湿未化而胃津已伤，津液不能上承；苔白滑腻如同积粉而舌质紫绛，是湿毒秽浊郁闭，邪入膜原所致；苔黄者，则需辨别有无可下之证。分析南京地区新冠肺炎患者的舌象发现，以红舌为主，薄、白、腻苔多见[11]。临床特点与舌象关系研究发现，舌苔白腻、黄腻者则以咳嗽、发热的特征性临床表现为主，其中舌苔白腻者以低热为主，舌苔黄腻者发热多为38 ℃以上的中热或高热[9]。

3.6 重视理化检查对病情判断和辨证的价值 研究发现，新冠肺炎患者无论普通型还是重症，常有D-二聚体升高，说明已有凝血功能障碍[12]。可结合舌象和证候，判断有无血行不畅，采用凉血散瘀或活血化瘀之法。患者多见淋巴细胞降低，如伴有C反应蛋白和乳酸进行性上升，可作为病情重症化的参考指标[2-3]。如淋巴细胞降低，同时伴有胸闷气短、神疲乏力、动则出汗，则为肺气不足之征，在祛邪的同时应重视扶助正气。白蛋白减低，伴有食欲减退者，应注意健脾化湿，顾护胃气。血氧饱和度和氧合指数降低，多属痰浊（瘀）闭肺之证，营血恐已波及，治疗宜涤痰开闭，通降阳明，恢复肺气的宣发肃降功能。若因防护问题，不能诊脉，需注意患者的生命体征。如体温升高，心率加快者，多为热证；如体温不高，而心率频速，血氧饱和度降低，心肌酶增高，注意心气的虚脱。胸部CT显示，新冠肺炎病灶多位于双肺（70%），主要表现为磨玻璃影（100%）和实变（63%），重症患者更容易出现肺部实变[13]，当表现为病灶范围和数目增多，出现弥漫全肺的“白肺”改变，则死亡率极高，故临床应重视患者胸部CT的动态变化，抓住时机，加强排痰导浊，通络散瘀，益气养阴，扶正祛邪，以防传变。

4 对中医治疗策略的几点建议

4.1 抑制炎症反应，保护脏腑功能，防止肺纤维化，应贯穿治疗的始终 本病的治疗目标主要是提高治愈率，减少重症化，降低死亡率。但在治疗过程中，可在辨证用药的基础上，分阶段适当选用连翘、金银花、鱼腥草、虎杖等以抑制炎症因子；黄芪、麦冬、甘草等抗氧化应激，抑制细胞凋亡，减轻肝细胞损伤，以保护脏腑功能；黄芪、丹参、当归、红景天等，防治肺纤维化[14]。

4.2 辨病应注意临床分型和病情变化节点，辨证宜重视六经、三焦和卫气营血的综合运用 在外感病的治疗上，中医形成了伤寒、温病和温疫辨证治疗体系，但所用处方又有相通相同之处。针对本病的治疗，三个体系的治疗经验不可偏废，应综合使用，方能取得理想的效果。又本病的特点，初起症状不重，但常以三、五、七天的节律发生变化，甚至突然恶化转危，故临床应密切观察病情的变化，特别注意预判转化为重症、危症的信息，及时截邪固正，制邪于先机，方能转危为安。此外，重视《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》临床分型、病理特点和辨证结合，理化检查指标和中医证候特征结合，精准判断病情和精准施治。针对疫病多变，一日一方，甚至一日数方的特点，可适当采用简便易配的精制中药颗粒，以满足临床治疗需求。

4.3 把握正邪的变化，见微知著，知常达变，三因制宜，并注意用药的安全性 在疾病初期，治疗以祛邪为主；随着病情进展，多见正虚邪实，宜扶正祛邪；病情危重，多属正虚邪陷，当扶正达邪；恢复期，多属正虚邪恋，当以扶正为主，兼清解余邪。治疗过程中应注意用药的安全性，如合并有肾功能损伤，细辛慎不可超剂量和长时间使用；如有肝功能损伤，不宜大剂量使用半夏等有肝毒性的药物。鉴于日本曾有小柴胡汤引起间质性肺炎的报道，故临证应注意观察并避免长时间大剂量使用或与干扰素联合使用[15]。

4.4 临床治疗当根据分型、分级、分期，及时转换用药4.4.1 感而未发，未病先防，扶正避瘟解毒 对有患者接触史者，给予服药干预，以防发病。如素体肺脾两虚，痰湿偏盛，以益气健脾、祛风化湿为主，多以扶正固表的玉屏风散为主方，配伍草果芳香辟秽，金银花、连翘清热解毒，党参、茯苓健脾等；如素体肺热偏盛，以养阴清肺为主，可选用南沙参、北沙参、玉竹、西洋参等，佐以贯众、重楼清热解毒。国家卫生健康委员会及各地中医药防治方案可供参考[16-17]。

4.4.2 疾病初起，邪在肺卫，急急透邪为要 发病二、三日，但咳，身热不高，微渴，咽红而痛，舌尖红，苔薄或薄黄，辛凉解表，银翘散合桑菊饮主之。发热，微恶寒，不渴，肌肉酸痛，头痛，舌不红，苔薄白，解肌达表，选方十神汤、神术汤。夹有正虚者，人参败毒散或参苏饮加僵蚕、蝉衣；有化热之象，佐以黄芩、连翘。身热不扬，头身困重而痛，咳声不畅，胸闷不饥，或有便溏，苔薄白腻，宣肺化湿，藿朴夏苓汤或三仁汤加炒苍术、广藿香。疫邪所犯，病非伤寒，慎不可过汗伤正。

4.4.3 由表入里，表里同病，治当表里双解 亦有起病即表里同病，或发病五、七日，由表入里，表证仍在者，治当表里双解。如寒热往来，或身热不退，胸胁苦满，口苦，恶心，纳差，咳嗽，少阳枢机不和，相火刑金，予小柴胡汤加杏仁、桔梗、豆豉、薄荷、青蒿、连翘；表寒里热，可用《伤寒六书》之柴葛解肌汤；伴腹满，大便干结，舌苔老黄，少阳阳明合病，大柴胡汤主之；身热偏胜，口苦，苔薄黄腻者，转用蒿芩清胆汤以分消走泄。表邪未彻，热结于里，身热汗出，咳喘不宁，视表里之轻重，斟酌选用双解散、防风通圣丸、三黄石膏汤。昼夜发热，日晡益甚，咳喘，苔白腻或如积粉，达原饮主之；舌苔转黄者，予三消饮合麻杏石甘汤。上述诸法，升降散皆可参入。又有初起发热，头痛，身痛，肢冷喜温，舌淡，苔薄白，太阳少阴同病，麻黄附子甘草汤合人参败毒散化裁；表解而咳，痰多色白，小青龙汤主之。

4.4.4 邪郁上焦，湿困太阴，注意扭转截断 疫毒不解，病渐深入，变化多端。肺脾不足之体，邪从湿化为多见，湿困太阴，运化失健，症见脘闷不饥，大便溏薄；升降失司，浊邪害清，见头目昏蒙；痰湿郁肺，宣肃失常，气机不利，甚则搏血成瘀，症见咳嗽、胸闷、喘憋气短。治以祛痰利肺，化湿运脾，复法为要，治肺如麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤加杏仁、滑石、皂角；治湿视热之深浅，苔之黄白，湿重于热者予黄芩滑石汤，热重于湿者予连朴饮，湿热并重者予甘露消毒丹。如胸脘痞闷者，合以小陷胸汤。肺胃热盛之质，邪从热化为多，里结于肺与阳明，壮热面赤、烦渴喜饮、咳嗽、少痰或痰黄带血、喘憋气促、多汗或无汗、舌质红、苔黄或黄腻，治以清肺化痰，通利阳明，复方叠进，如宣白承气汤、麻杏石甘汤、泻白散、凉膈散等。如疫毒化燥伤肺，干咳无痰、气逆而喘、咽喉干燥、心烦口渴，参清燥救肺汤意。邪壅无汗、舌苔老黄或黑，大承气汤急下之。胸闷痛、舌质暗，千金苇茎汤合解毒活血汤（《医林改错》）加减。痰中带血，气营两燔，清营汤加白茅根、山栀、旱莲草、紫草。热扰心神，烦躁不安，合以清宫汤。疫毒炽盛，高热不退，方取清瘟败毒饮化裁。务在扭转截断，阻止疫邪的传变。此外，病程进展到这一阶段，正邪交争，邪易伤正，正虚邪进，故祛邪之外，尤要察正气的盛衰，湿易伤气伤阳，热易耗气伤阴，必要时辅以益气养阴等扶正之法。对老年患者伴有基础疾病者，尤要注意在治疗基础疾病的基础上，根据气血阴阳之衰，及早针对性地予以扶助正气，以安未受邪之地。

4.4.5 疫毒闭肺，浊瘀害清，要在开闭防脱 正邪交争，正不胜邪，疫毒闭肺，亦有从气分直陷而入者，症见呼吸困难、动则气喘、唇绀。病入险境，需步步设防。舌红绛少津，伴有汗出，可予犀角地黄汤合生脉饮；伴发热者，加入透热转气之品；舌上有浮苔者，加郁金、石菖蒲、丝瓜络、瓜蒌皮、桃仁、红景天以活血开窍防闭；舌如猪肝色，增入大剂咸寒滋肾纳气之药；如四肢厥冷，胸腹却灼热者，勿忘行气达郁之法，可用解毒活血汤合四逆散；汗出、肢冷，予急救回阳汤（《医林改错》）加山茱萸以回脱。同时，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》斟酌选用痰热清等中药注射剂。

4.4.6 邪退正馁，肺气不张，培土滋水润金 邪退向愈，然脏腑受损，正气虚惫，需谨慎调理，瘥后防复，直至康健。如咳嗽，胸闷，心悸，气短，口干，舌红少津，有裂纹，少苔，脉细弱或数，心肺气阴两虚，予沙参麦冬汤合生脉饮、制黄精、红景天；舌红绛者，肾水已亏，仿都气丸意增入六味地黄丸、玄参、阿胶；低热不退，口渴喜饮，气逆欲吐，竹叶石膏汤亦可加入。如咳嗽，胸脘微闷，知饥不食，口腻微渴，渴不喜饮，舌苔腻而黄白相兼，湿热未清，肺胃不和，予薛氏五叶芦根汤加薏苡仁、苦杏仁、豆蔻仁、冬瓜子、石菖蒲、郁金、炒谷芽。食欲不振，恶心欲吐，胃脘痞满，便溏不爽，舌淡胖，边有齿印，苔薄白腻，肺气虚而脾胃之气未甦，培土生金，予香砂六君子汤加藿香、佩兰、焦神曲等；神疲乏力，气短不足以息，参入升陷汤。总之，观其脉证，视其所虚，断其所伤，谨察阴阳而调之，勿成虚劳之局。

5 病案举隅

案1.邱某，女，65岁。2020年2月10日入院。

因“发热5 d”收住湖北省中医院。体温最高达39.7 ℃，胸闷气喘，呼吸困难，动则加重，乏力，纳差，有糖尿病病史。核酸检测阳性。胸部CT提示病毒性肺炎。超敏C反应蛋白（CRP）：38.2 mg/L。血气分析示：pH 7.46，二氧化碳分压4.5 kpa，氧分压25.3 kpa。诊断为新型冠状病毒肺炎。入院后予阿比多尔抗病毒及抗感染、化痰、补液支持等治疗。2月11日查房，患者动则气喘，无痰，胸闷，口干口苦，大便5日未解，小便黄，舌淡嫩，边有齿痕，苔白腻。予二陈汤合三子养亲汤加减，处方：

姜半夏15 g，化橘红15 g，茯苓9 g，甘草6 g，莱菔子12 g，炒麦芽15 g，苏子10 g，白芥子10 g，白及10 g，乌贼骨20 g，升麻10 g，瓜蒌仁10 g，薤白10 g，玉竹10 g，玄参10 g，黄芩10 g。

2月16 日诊：患者时有咳嗽痰少，胸闷气短，纳可，大便2日未解，舌淡红，边有齿印，苔薄白腻。血气分析：pH 7.35，氧分压21.9 kpa，血氧饱和度99.4%。予千金苇茎汤合增液汤加减，处方：芦根30 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，生地15 g，玄参15 g，麦冬15 g，瓜蒌仁20 g，生薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，桑白皮15 g，炒枳壳10 g，桔梗10 g，生黄芪15 g，炒苍术6 g，红景天15 g，广郁金10 g，决明子20 g。

2月21 日诊：患者仅觉活动后气喘胸闷，大便已解，舌淡红，苔薄白，予生黄芪加量至30 g，去玄参、冬瓜子、芦根、瓜蒌仁、生薏苡仁、决明子，加炒当归10 g、全瓜蒌20 g、炒薏苡仁30 g、炒苏子15 g、金荞麦20 g、黄芩10 g、太子参15 g、茯苓15 g、炒白术10 g、升麻6 g。

次日，患者已无咳嗽气喘。巩固治疗，2次复查核酸阴性，于2月27日临床痊愈出院。

案2.董某，女，61岁。2020年2月10日入院。

因“发热伴胸闷喘息7 d”收住湖北省中医院。体温最高达39.4 ℃，咳嗽，胸闷气喘，动则加重，恶心，反酸。2月5日武汉市第三医院胸部CT示双肺感染，病毒性肺炎可能，口服阿比多尔、拜复乐、连花清瘟胶囊，治疗后呕吐、腹泻。2月6日患者突发意识不清，复查CT提示感染加重，血氧饱和度92%。核酸检测阳性。诊断为新型冠状病毒肺炎。入院后予抗病毒、抗感染、抑酸护胃、补液支持等治疗。2月11日查房，患者咳嗽，气短，乏力，恶心欲吐，纳谷不香，口干口苦，舌淡暗，苔黄腻，有裂纹、干燥。予达原饮加减，处方：

槟榔15 g，厚朴10 g，苦杏仁10 g，知母10 g，生白芍10 g，黄芩10 g，甘草6 g，白及10 g，乌贼骨20 g，降香10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，枇杷叶10 g，陈皮10 g，桃仁10 g，玄参10 g，合欢皮10 g，焦山楂15 g，炒麦芽15 g，神曲15 g。

2月16 日诊：患者时有咳嗽，气短，乏力，盗汗，恶心，纳差，大便尚调，舌淡暗，苔薄黄腻。血气分析：氧分压21.7 kpa，二氧化碳总量21.1 mmol/L，血氧饱和度99.4%。予六君子汤合薛氏五叶芦根汤加减：太子参15 g，炒白术10 g，云茯苓15 g，广陈皮10 g，芦根30 g，冬瓜仁15 g，苦杏仁10 g，炙枇杷叶12 g，南沙参15 g，炒薏苡仁30 g，黄连2 g，苏叶6 g，糯稻根30 g，炒谷芽30 g，焦神曲15 g。

2月21 日诊：仅活动后气短乏力，深吸气时胸骨后闷痛，盗汗好转，舌淡暗，苔薄黄，原方去冬瓜仁、枇杷叶、黄连、苏叶、糯稻根、焦神曲，加北沙参、黄芩、麦冬、炙黄芪、紫丹参、知母、郁金、桑白皮、浙贝母、升麻、红景天。

药后患者可少量活动，纳可，二便调。2次核酸检查阴性，于2月28日临床痊愈出院。

6 结语

此次瘟疫发病急骤，传染性强，广泛流行，重症患者有较高的死亡率。初起邪在肺卫，继而肺脾同病，波及阳明，病邪不解，热入营血，气血同病。病位主要在肺，易致正气亏耗，心、肝、肾等多脏受损。病机核心为疫毒闭肺，病理性质涉及湿、痰、热、毒、瘀、虚。应重视早期的治疗，以减少危重症，降低病死率。正气的盛衰决定疾病的转归和预后，衰老幼弱及体虚多病之人，感受疫气后易出现正不胜邪，邪愈炽而正愈亏，正愈怯而邪愈盛，酿生危症。脾胃为后天之本，有胃气则生，无胃气则死，故顾护脾胃是扶正祛邪的重要环节，应贯穿整个预防治疗全过程。