基于“阳化气，阴成形”理论探讨多囊卵巢综合征证 治 机 要

高 阔 肖新春 高小娜

（陕西中医药大学，陕西咸阳712000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以无排卵或稀发排卵、高雄激素及卵巢多囊样改变等为病理特征的内分泌症候群，是影响女性生殖的主要原因之一[1]。在中医古籍中并无此病名，但可根据其临床表现及特征，将其归属于中医“癥瘕”“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。近年来随着PCOS患病率呈上升趋势，本病已成为不少医者研究的热点。PCOS虽是西方定义的疾病，但我们运用中医学阴阳思辨的方法，基于“阳化气，阴成形”这一理论，将有形的脏腑和无形之气相联系，阐述PCOS的病机证要，以更好地运用于临床。

1 阴阳转化乃万物生化之根源

阴阳理论最早出现于《周易》中记载的“乾为天，坤为地”，阐述了阴阳二气交感孕育宇宙万物及生命的源头。而《内经》中根据其运动的状态及作用，把人体之气分为阴阳。“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本使，神明之府也”，揭示了世界万物皆出自阴阳。阴阳二气对立制约、消长平衡、互根互用，共同维持人体的生命活动，否则“阳盛则阴病，阴盛则阳病”。《医贯砭·阴阳论》中又云：“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”二者人生所赖，唯斯而已，人生有形，不离阴阳二气，可见阴阳二者相互为根，相互为用，为人身立命之根本、万物之源始。

2 从阴阳转化解读PCOS

《素问·阴阳应象大论》中记载：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。”何谓成形与化气？历代医家见解纷呈，莫衷一是。张景岳在继承前贤的基础上，又具体阐述：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”认为阳化气是由阴化阳，以有形而聚无形；阴成形是由阳化阴，以无形聚有形。强调了有形的脏腑结构与无形之气之间的辨证关系。正如《黄帝内经素问集注》云：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”阴阳作为世界万物的对立属性，其功能属性运用范围更广。精血津液转化为气，赖于阳的气化作用；而由气转化为精血津液的过程又离不开阴成形的作用。“升、降、出、入”乃气的运动方式，升、出占矛盾的主要方面，则机体呈阳的趋势，人体内的精血津液等阴性物质则正常布散；若降、入占主要方面，阳化气不足，难以调节机体的气机及气化，而致气血津液生化异常，凝聚成有形之阴邪。这样的认识可在理论层面揭示PCOS的病理机制，进而指导临床辨证论治。

2.1 阳化气不足是因 “阳化气”是一种属阳的功能状态，阳性热，主动，是人体之精化生的源动力，所谓“气为阳，阳必生于阴；精为阴，阴必生于阳”。气运动不息，不断地促进和激发水谷精微转化为有形之阴精，《类经》中描述“精化为气，元气由精而化也”。张景岳言之元气为天癸，“天癸者言天一之阴气耳，气化为水，因名天癸，其在人身，是为元阴，亦名元气”。天癸既至，则月事以时下。而“先天天癸始父母，后天精血水谷生”。可见天癸为蕴含阳气升发之物，它作为肾阳的分支，到达冲任，兴奋气血，使得经血运行通畅，此乃“阳化气”；天癸充盛，激发人体各脏腑气血，满盈胞宫，则为“阴成形”。肾精化肾气，而后分阴阳。卵泡由肾阴所化生，肾阴促使卵泡生长发育成熟，卵子为有形之体，其推动与运行赖于肾阳之气[2]。肾阳为一身阳气之本，可振奋一身之气，推动阴血，乃致肾精的化生，是生殖之精生长、旺盛的原动力。PCOS患者不孕多因肾阳虚衰，冲任失于温煦，下不能暖胞宫，胞宫虚寒，运卵无力而致。月事不调多因肾阳虚，血失温运，运行迟滞成瘀，经脉瘀阻，经血不畅而致。

脾胃居于中焦，乃气血生化之源，经血的化生离不开脾纳运化谷，《医医病书·经闭论》中早有记载：“女子不月者，中焦受气，饮食入胃，取汁变化而赤是谓血……阳明虚则饮食少，血无以生，月事从何而来？”而谈及“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”。由此可得出脾胃精血的化生离不开脾阳之气。脾阳不振，化气不足，精血不足以生，而见痰湿等有形阴实之体蕴结胞宫致病。若脾肾阳气俱虚固摄无力，则外不能化谷充养机体，内不能输布冲任滋养胞宫。由此可见阳虚气化不足是阴实内生的始动因素，五脏六腑的生理功能活动皆离不开阳气，而阳气主要来源于肾，有赖于后天脾的充养，也说明了脾肾阳虚为PCOS的根本病机。

2.2 阴成形太过是果 阳气微，气化异常而使寒凝、痰瘀等阴邪内生滞留体内致病。PCOS发病本质在于无用之“阴精”成形太过，临床上多见于脾肾阳虚型[3]。“脾肾气虚，运化输布失司，清浊相混，不化精血，膏脂痰浊内蓄。”（《素问·遗篇》）《丹溪心法·子嗣》中又云：“肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”说明痰瘀脂浊遮隔子宫而致经水不调的重要性。PCOS患者素嗜肥甘厚味，脾胃难化之，积聚痰饮于腹络，而见腹型肥胖[4]。好食生冷，渐损脾阳之气，加之素体虚寒，阴寒内生，扰动天癸充盛。正如杨士瀛论：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰，故肥人多寒湿。”寒痰湿与脾肾相互为用，交结致病。

《素问玄机原病式》云：“肥人腠理多郁滞，气血难以通利”，“痰与津血所成，随气升降，气血调和则流行不聚，内外伤则壅逆为患”。说明“肝气郁”，疏泄失调，致津液气血阻而痰湿生；肝郁日久化火，炼阴成痰，加重“痰浊”，难以摄精成孕[5]。

3 扶阳法治疗PCOS

扶阳理论源于伤寒，昔李东垣在《脾胃论》中提道：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气。甘温之剂以生阳，阳生则阴长。”其论妇人经闭，多认为火炼津枯而致，治疗以补气升阳为法，用黄芪、甘草、人参补气温阳之品以补益元气，阳生阴长以生精血，同时泻其阴火，使火去血生，经水自利[6]。张景岳崇尚重阳，物成于阴，故提出“阳常有余，真阴不足”的论断，认为月经是“天一”阳气化生下，由“天癸”的阴精发育而来，故阳气的盛衰关系到天癸的迟缓，治疗上予右归丸温补肾阳之气的同时，辅以些许滋肾阴之品，以阴中求阳[7]。郑氏认为元阴元阳为人一身立命之根本，“阳统乎阴，阳主阴存”，故用药多以干姜、附子等大辛大热之品，以扶阳抑阴，尤益于虚寒为主的月经病[8]。后世多位医家运用扶阳理论治疗月事不利，杨善栋在治疗气血瘀结、痰湿阻滞之闭经时运用张锡纯的理冲汤加理气化痰活血之品，尤以淫羊藿、仙茅、菟丝子、鹿角霜温肾扶阳为重，温化痰湿，温通经脉以调经水[9]。常振森运用温肾扶阳法治疗肾阳虚弱、精血不足之不孕独具疗效，因早有《石室秘录》中记载“女子……肾水衰也，任督病也，膀胱气化不行也，血虚不能摄也”，而“女子以血为主，血旺则经调而子嗣”，故治以右归丸温肾命，养精血调冲任以通经，再予毓麟珠双补气血以养冲任，之后又用刘奉五先生的参芪四二五合方加疏肝理气之品，以砂仁引脏腑之阳归肾，益母草、鸡血藤养血活血，女贞子阴中求阳[10]。

“阳化气”不足则阴寒内生，无阳则无以化生阴精，阳气亏虚则气机逆乱，气血津液失其常道，不能化生为人体有用之阴精，于体内阳气最虚弱处聚集，难以离散。气机运行不畅，水湿痰饮不得运化，日久而成瘀血，痰湿瘀血凝滞胞宫，而致经水不至。PCOS一病其本为虚，标为实。治疗大法总归于“温阳化气”，早在《金匮要略》中提到“病痰饮者，当以温药和之”，已提出了治疗有形之邪，温阳化气为其主要治法。张仲景用桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜汤等方剂来消除阴寒之邪。我们巧妙地运用桂枝茯苓丸，同时辅以泽兰、益母草等活血利水之品以化有形之阴邪，治疗PCOS有较好的疗效。也常用《伤寒论》中的附子汤加益母草、益智仁、牛膝及巴戟天，取其温阳祛寒化湿之功，温通经脉，调畅气血，临床疗效甚佳。PCOS一病主要在于稀发排卵，甚至无排卵，在有限的排卵周期中，任何因素都可导致卵泡生长发育成熟过程的异型性，常表现为生长发育速度、形态及数量等异常[11]。卵泡的生长发育成熟赖于肾阴的滋养、肾阳的温煦，而对于卵泡生长慢、形态小等“阴成形”不足者，以“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”为法，常选用熟地黄、山茱萸、山药、黄精等以助“阴成形”。同时辅以补骨脂、肉苁蓉等以助“阳化气”，为“阴成形”创造条件。若卵泡数量多，无优势卵泡，常可配伍滋阴泻火、酸涩收敛之品，每达良效。

《灵枢·百病始生》指出：“积之始生，得寒乃生”，人体内“阴成形”太过，阴气过度敛聚阳气，而致机体内阴性物质生成过多，阻碍了阳气的正常运行，阳不化阴，阴邪留恋人体各处而致病。《素问·调经论》中早有论述：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”对于PCOS患者寒痰瘀血凝滞胞宫等病理产物的治疗赖于人体阳气的充足，故治疗还应在温阳的基础上，结合各病理产物致病的不同，灵活选用化痰、活血、散寒之法，以期提高临床疗效。