国医大师李佃贵自拟清肝方治疗肝硬化撷要

贾苏杰 穆琳琳 郭立芳 敦 泽 张伊萌

（1.河北中医学院研究生院，河北石家庄050200；2.河北中医学院附属医院脾胃病科，河北石家庄050011）

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用而形成的弥漫性肝损害，是临床常见的慢性进行性肝病[1]。其早期可无明显症状，后期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期可出现上消化道出血、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。本病可归属于中医学“积聚”“臌胀”等范畴。西医尚无根治办法，而中医药治疗具有独特优势，其临床疗效也得到广泛认可。李佃贵教授为国医大师，全国第三、四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首创浊毒学说，自拟清肝方治疗肝硬化及其并发症，临床效果显著。笔者有幸跟诊学习，现将李师治疗肝硬化的经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

《诸病源候论·水癥候》提出“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”，即脏腑经络气血瘀滞，脉道壅塞，水液运行受阻，致使水液停蓄不去，腹部可日益胀大为臌。《张氏医通·腹满》云：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不运输，故成痞胀。……蓄血成臌，腹上青筋见，或手足有红缕赤痕”，即嗜酒过度，酿湿生热，蕴聚于中焦，阻滞脾胃气机，水谷精微输布失常，湿浊内聚，水热互结，发为积聚。忧思恼怒，伤及肝脾，肝失疏泄，气机不畅，日久由气及血，脉络瘀阻，亦可为臌。邪毒侵袭，久留不去，导致脏腑失和，气血运行不畅，水湿内生，气滞血瘀湿凝，日久形成积聚。当代医家徐经世认为肝硬化的基本病机为阴虚，在阴虚基础上又兼有湿热，阴虚与湿热相互胶着，日久病程缠绵难愈而成肝硬化[2]。故在治疗时以养阴为法，同时兼用其他数法。周大桥认为肝硬化的病因病机为肝血瘀滞、正气不足[3]。肝失疏泄，日久气机不畅，水液停聚，肝血内瘀而成积，依据肝硬化病机创立益气扶正、化瘀生新的治则。谢昌仁认为脾虚失健、湿犯中州为本病主要病机，故将健脾利水法作为治疗本病的法则[4]。

李师总结各医家经验，创立浊毒学说。他认为肝硬化的病因病机为酒食不节、情志不畅、邪毒等伤肝，肝失疏泄，气机不畅，由气及血，气滞血瘀，日久化浊生毒，终成肝硬化[5]。酒食不节，损伤脾胃，脾胃运化失职，湿浊内生，日久郁而化热，生浊成毒，湿热浊毒熏蒸肝胆，胆汁泛溢，可见身体黄染。如《圣济总录·黄疸门》：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿相搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”情志不畅，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，而发为胁痛，如《济生方·胁痛评治》云：“肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移积两胁，则两胁俱痛。”肝失疏泄，气滞血瘀，肝木横逆犯及脾土，脾失健运，水湿停聚，日久生热，热蕴为毒，热毒灼伤血络，可见出血等症状。肝、脾损伤日久，累及于肾，水液代谢失常，停聚不去，日久化生浊毒，可见腹水等症。

2 治疗原则

李师认为本病由肝脏损伤，疏泄功能失常，气机不畅，由气及血，日久化生浊毒而致，故以化浊解毒为治疗大法，从肝、脾、肾等脏腑全面论治。肝硬化病位在肝，治疗上采用保肝解毒之法；因肝脏已损，其条达、疏泄功能失常，犯及脾胃，脾胃难于运化，则易生湿，水湿内聚，郁而生热，日久生浊为毒，治以清热除湿、化浊解毒；病延日久，累及于肾，肾脏开阖不利，水液停聚，发为腹水，治以化浊解毒、利水消肿。李师治疗肝硬化兼顾诸脏，以防止其发生传变，正如《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。李师根据肝硬化的病因病机自拟清肝方，并在此方基础上加减治疗肝硬化及其并发症，临证取得良好效果。

3 方药分析

李师自拟清肝方，药物组成：茵陈15 g，黄连9 g，田基黄15 g，红景天15 g，栀子12 g，龙胆草9 g，厚朴9 g，枳实9 g，当归15 g，川芎9 g，鳖甲15 g，甘草6 g。茵陈归肝、胆、脾、胃经，苦寒下降，善于清利肝胆、脾胃湿热；黄连归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，性苦、寒，可清热燥湿、泻火解毒，善于清中焦脾胃湿热；栀子清热、利湿、解毒；龙胆草归肝、胆经，可清热燥湿、泻肝胆火。四药合用，清肝利胆，使湿热邪气从小便而出。田基黄归肝、胆经，具有清热解毒、利湿退黄、活血消肿之效，《生草药性备要》：“田基黄治酒病，消肿胀……”；红景天可益气活血，《本草纲目》言“红景天，本经上品，祛邪恶气，补诸不足”，可扶正保肝。枳实破气消积、化痰散痞，厚朴燥湿消痰、下气除满，二药合用可除脾胃气滞痞满，以防肝病伤及脾胃。当归长于补血，为补血之佳品；川芎活血行气，为“血中气药”，肝藏血，与当归合用可养肝荣血。鳖甲味咸，有软肝散结、滋养肝阴之功效；甘草调和诸药。纵观全方既保肝扶正，又可祛邪外出，攻补兼施。

4 辨证加减

若肝硬化出现胁肋胀满、疼痛，多为肝胆气滞，加香附、郁金、延胡索、白芷等理气止痛；伴有胁肋刺痛、身起红点，舌见瘀点、瘀斑为瘀血阻络，加红花、蒲黄、五灵脂等活血化瘀；伴有身目黄染为湿热熏蒸肌肤，小便黄为湿热下注前阴，加虎杖、黄芩等清利湿热；伴有口干苦、胃脘胀满、大便干燥，多为湿热阻滞气机、腑气不通，加木香、大黄、柴胡、黄芩等疏利肝胆、通腑泄热；伴有肢软乏力、气短懒言、大便稀溏等为脾虚湿滞，加黄芪、党参、白术、白芍以益气调血；若见腹水、肢体水肿、少尿等症为水液停蓄，加大腹皮、泽泻、蝼蛄、猪苓、茯苓等利水消肿；若见吐血、血色鲜红，大便下血等出血症，多为瘀热互结，损伤血络，加水牛角、生地黄、赤芍、丹皮凉血，加三七、仙鹤草活血止血；若见身体乏力、腹痛、腹泻、大便溏，多为正气不足、脾气亏虚，加葛根、芡实、白术、山药等健脾止泻。

5 典型病例

王某某，男，46岁。2012年7月18日初诊。

主诉：腹部胀满1年，双下肢水肿3月余。患者有慢性乙型肝炎病史20余年，肝胆胰脾彩超检查示：肝硬化、腹腔积液。肝功能示：丙氨酸氨基转移酶180 U/L，天门冬氨基酸转移酶92 U/L。刻诊：面色无光泽，胃脘胀满，两胁隐痛，口干，口苦，口有异味，双下肢水肿，纳欠佳，寐可，大便黏腻不爽，日行两次，小便黄，舌质暗红、舌苔薄黄腻，脉弦细滑略数。西医诊断：肝硬化，腹水。中医诊断：积聚病；辨证为湿热中阻，浊毒内蕴。治则：清热除湿，化浊解毒。处方：

茵陈15 g，黄芩9 g，黄连9 g，田基黄15 g，红景天15 g，栀子12 g，龙胆草9 g，厚朴9 g，枳实9 g，当归15 g，川芎9 g，鳖甲15 g，藿香15 g，泽泻9 g，蝼蛄9 g，大腹皮15 g，陈皮12 g，焦麦芽10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，甘草6 g。28剂。每日1剂，水煎取汁400 mL，早餐前半小时、睡前1小时各温服200 mL。

8月15日二诊：服用上方28剂后，患者胃脘胀满减轻，双下肢水肿减轻，仍有两胁隐痛，口干、口苦、口中异味减轻，纳好转，寐可，大便黏腻减轻，日行3次，小便略黄，舌质暗红、舌苔薄黄腻，脉弦细滑略数。于原方基础上加延胡索12 g、白芷12 g，28剂，煎服法如前。

9月12日三诊：患者肝功能恢复至正常范围，胃脘已无明显胀满，双下肢水肿消失，两胁疼痛明显好转，口干、口苦减轻，口无异味，纳可，寐可，大便通畅，无黏腻感，小便基本正常，舌质暗红、舌苔薄黄，脉弦细滑略数。于上方去焦三仙、蝼蛄、泽泻、大腹皮、黄芩，加鸡内金10 g，14剂，煎服法如前。

9月30日四诊：患者已无明显不适，考虑其病程较长，恐其复发，遂守方治疗。

按语：本案患者由于湿热之邪阻滞肝胆，故可见胁肋隐痛；湿热蕴于中焦脾胃，脾胃气机不畅，可见胃脘部胀满、纳差；脾胃运化失常，水湿停聚，可见肢体水肿；湿热留结于大肠，则见大便黏腻不爽；湿热熏蒸肝胆，上犯于口，可有口干、苦，口中异味；湿热下注则见小便黄；舌、脉均为湿热浊毒内扰之证。李师在清肝方基础上酌加泽泻、蝼蛄、大腹皮以利水消肿；加藿香以芳香化湿浊；加焦三仙以助脾胃运化；加黄芩，与茵陈、黄连、栀子、龙胆草等共奏清热除湿之功。二诊时患者症状均有减轻，而胁肋隐痛仍无缓解，故加延胡索、白芷以止疼痛。三诊时，诸症基本好转，故去泽泻、蝼蛄、大腹皮，以防过度利水而伤阴；患者食欲已复，故去焦三仙。考虑患者为肝硬化，为防止其继发为肝癌，故建议患者坚持服用中药治疗。