儿童肺炎合并纵隔气肿45 例临床分析

吴爱民，陈强，李岚，万彩红，张帆，曾祥妮

（江西省儿童医院呼吸科，南昌 330006）

儿童肺炎是儿童常见病、 多发病， 具有起病快、病情重、变化快、并发症多的特点，其中并发症纵隔气肿发病率不高；同时，由于症状隐匿，纵膈气肿容易漏诊误诊，但如没有得到及时诊治，严重不良后果可危及生命。 为增强儿科临床医生对儿童肺炎并纵隔气肿疾病的认识， 提高该病诊治水平。 现对江西省儿童医院住院收治的45 例儿童肺炎并纵隔气肿患儿临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013 年 12 月-2019 年 12 月在江西省儿童住院诊断肺炎并纵膈气肿的45 例患儿。入选标准：年龄<18 岁；临床诊断为肺炎；影像检查证实有纵隔气肿的患儿，X 线平片显示纵隔内可见呈线条状或片状透亮影或CT 表现为纵隔内、大血管旁及肺间质透亮气体影[1]。

1.2 研究方法 回顾性分析45 例患儿的一般情况、病原学、临床特征、治疗和预后等临床资料。

2 结果

2.1 一般情况 45 例研究对象中，男35 例，女10例，男女比例 3.5:1，平均年龄(4.38±3.5)岁；其中 5例合并有气管异物史，3 例既往有支气管哮喘史，2例有外伤史，其他患儿均无特殊疾病史。

2.2 病原学分析 45 例儿童肺炎合并纵隔气肿患儿,住院期间进行痰培养、直接免疫荧光法快速检测7 种呼吸道病毒抗原及血巨细胞病毒、 肺炎支原体、肺炎衣原体抗体等病原学检测[2]。 病原不明确 20 例 （44.4%）， 有明确病原体患儿 25 例（55.6%），其中5 例患儿为混合感染，病原体具体为：呼吸道合胞病毒9 例，肺炎支原体8 例，腺病毒、流感病毒、衣原体各3 例，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、巨细胞病毒、军团菌各1 例。

2.3 临床特征 45 例患儿临床表现中有咳嗽43 例（95.6%），气促 33 例（76.7%），发热 23 例（51.1%），呼吸困难 22 例（48.9%），气喘 18 例（%），胸痛胸闷5 例（11.1%）；肺部听诊除3 例双肺未闻及啰音，42例听诊双肺可闻及干和（或）湿性啰音；实验室检查心肝肾脏器功能检测11 例肝酶轻度升高， 血气分析提示低氧血症17 例，呼吸衰竭7 例；影像学（X线片或胸部CT 扫描）检查均提示纵隔气肿，其中合并皮下气肿11 例，肺不张9 例，气胸3 例。

2.4 治疗及预后 45 例儿童肺炎伴纵隔气肿患儿均给予积极抗感染、雾化平喘、止咳化痰、补液等治疗；37 例给予低流量给氧治疗，9 例因明显呼吸困难或呼吸衰竭给予机械通气治疗；5 例因气道异物给予支气管镜取异物术；1 例因大量气胸给予胸腔闭式引流治疗；1 例合并大面积皮下气肿考虑为张力性纵隔气肿给予气管前筋膜切开术治疗；全部患儿经X 线或CT 复查显示纵隔气肿完全吸收，肺炎明显好转或治愈出院，住院天数平均8.5d。

3 讨论

儿童肺炎并发症分肺部和肺外并发症，肺部并发症包括胸腔积液或脓胸、气胸、肺不张以及呼吸衰竭等，肺外并发症包括脑膜炎、心力衰竭、骨髓炎、以及脓毒症、水电解质酸碱平衡紊乱等[3,4]。儿童肺炎合并纵隔气肿不常见，故容易漏诊及误诊。 纵隔气肿是指纵隔结缔组织中有空气或其他气体,主要原因是由于小肺泡受压过甚破裂,空气窜入到周围的支气管血管外纵隔结缔组织； 也可发生于上呼吸道、胸内气道或消化道受损气体漏出，传达到纵隔[1]。 本研究45 例儿童肺炎并纵隔气肿患儿中明确病原25 例，其中病毒感染16 例(64%)，这与相关研究一致[5,6]，研究提示纵膈气肿多见于呼吸道病毒感染。 呼吸道病毒感染产生纵膈气肿机制是由于病毒感染可产生大量炎性因子,促使机体免疫应答、清除,气道分泌物及炎症细胞破坏后的碎片导致气道堵塞，引起肺泡受压过甚破裂；其中甲型流感病毒主要机制是损伤Ⅱ型肺泡上皮细胞,导致相应的肺泡塌陷，相邻肺泡代偿性过度通气，肺泡受压过甚破裂从而发生纵隔气肿[7,8]。另有研究表明金黄色葡萄球菌肺炎和支原体肺炎引起纵膈气肿少见,主要是由于金黄色葡萄球菌及支原体感染引起气道粘膜水肿、 痰液黏稠阻塞主要发生于细支气管[9]，这与本研究中明确病原患儿中细菌性肺炎发生纵隔气肿比例(16%)不高相符；但支原体肺炎引起纵隔气肿比例（32%）占比高与之不相符，考虑可能与样本数太少;是否与支原体感染引起肺间质炎性病变的机制有关，有待进一步研究。 本研究发现5 例患儿肺炎并纵隔气肿因气管异物引起，因此临床上碰到儿童肺炎并纵隔气肿患儿应警惕是否存在支气管内异物可能;气管内异物引起肺炎纵隔气肿机制主要是异物造成支气管破损、 感染及支气管阻塞引起肺气肿所致;本研究发现3 例肺炎并纵隔气肿患儿有支气管哮喘基础疾病,这与相关文献报道纵隔气肿常发生于肺炎、 哮喘和支气管异物的患儿相符[10]。这提示临床医生当遇到支气管哮喘患儿出现肺炎更应高度警惕纵隔气肿并发症发生，避免漏诊误诊，做到早诊断早治疗。

据文献报导， 纵隔气肿最常见的症状主要为咳嗽、呼吸困难、胸痛[11,12]。本研究45 例儿童肺炎合并纵隔气肿临床表现以咳嗽、气促、发热、呼吸困难、气喘为主，诉胸痛胸闷比例不高(11.1%)，可能与患儿年龄小表达不清有关。 纵隔气肿的诊断主要依据胸部影像学检查。 但胸部X 线片在诊断纵膈气肿方面敏感性不高， 可能造成漏诊， 胸部CT扫描对临床上诊断纵隔气肿具有决定性意义[9]。 胸部影像学检查还可以及时发现皮下气肿、气胸、肺不张等并发症。 本研究发现皮下气肿11 例，肺不张9 例，气胸3 例，因此建议肺炎患儿，如果出现呼吸困难加重， 怀疑纵隔气肿或出现病情变化临床不能解释的现象应尽早完善肺部CT 扫描检查。

儿童肺炎并纵隔气肿患儿治疗大多数只需给予积极抗感染、给氧，雾化平喘、补液支持等治疗，对合并大量气胸的患儿要尽早行胸腔闭式引流排气， 对出现呼吸衰竭或明显呼吸困难不得缓解患儿及时机械通气治疗， 对气管内异物患儿及时行支气管镜异物取出术， 张力性纵隔气肿需行气管前筋膜切开术治疗[13]。其中张力性纵隔气肿因压迫腔静脉影响其血液回流，可引起循环衰竭，同时肺间质气肿以及纵隔气肿也可压迫肺组织及肺血管，引起呼吸衰竭，还可引起广泛的皮下气肿，严重者会危及生命， 故临床上对肺炎合并纵隔气肿患儿要高度警惕张力性纵隔气肿的发生， 做到早发现早治疗。 本研究中45 例儿童肺炎伴纵隔气肿患儿均给予积极抗感染、雾化平喘、补液等治疗；其中37 例给予低流量给氧治疗， 机械通气治疗9例；5 例给予支气管镜异物取出术；1 例合并大量气胸给予胸腔闭式引流排气处理；1 例合并大面积皮下气肿患儿考虑为张力性纵隔气肿给予气管前筋膜切开术治疗；全部患儿好转或治愈出院。

综上所述， 儿童肺炎并纵隔气肿病原以病毒感染多见， 治疗的关键是去除病因及对症支持治疗，对危及生命的并发症张力性纵隔气肿、呼吸衰竭、大量气胸等须及时处理，以防恶化。