18F-FDG PET/CT 在硬化性肺泡细胞瘤诊断中的价值

邵明岩，徐荣

（江西省人民医院，南昌大学附属人民医院，核医学科，南昌 330006）

硬化性肺泡细胞瘤 （pulmonary sclerosing pneumocytoma, PSP）是少见的良性肿瘤,占肺内良性肿瘤的3%-5%，多数无明显临床症状，个别病人可有咳嗽、咳痰或咯血，临床诊断困难，常规胸片及CT 上缺乏典型的影像征象常表现为孤立性肺结节,不易与其他肺部良、恶性病变鉴别，因此常被误诊[1,2]。 近年随着功能成像的发展，18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射体层成像(18F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography,18F-FDG PET)/CT 已广泛应用于肺肿瘤良恶性的鉴别，PET/CT 不仅可以显示PSP 的解剖结构， 还可以从代谢、 血流灌注、功能等方面显示PSP 的特征。 本文回顾性分析确诊为PSP 的25 例病人的临床及PET/CT 影像资料， 探讨PSP 的PET/CT 影像特征及代谢表现，提高PET/CT 对PSP 的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2015 年12 月-2019 年12 月江西省人民医院确诊为PSP 的病人25 例，其中男 9 例，女 16 例；年龄 31-75 岁，平均（50.1±12.5）岁。 临床表现为胸闷2 例，咳嗽、咳痰并咯血1例，胸痛3 例，其余无明显呼吸系统症状。PSP 病人中既往有肾移植、胃底贲门癌（未治疗）、糖尿病、不明原因肋骨骨折病史的各1 例。 按PSP 的放射性摄取增高情况，以肺本底SUVmax（是指病变以外正常肺组织的最大标准化放射性摄取值） 为界值，分为高于肺本底（A 组）及低于或等于肺本底（B 组）2 组，其中 A 组 14 例，B 组 11 例。见表 2。纳入标准：⑴术前均行PET/CT 检查及CT 检查；⑵临床、病理资料完整。排除标准：⑴空腹血糖＞10mmol/L；⑵各种原因导致扫描图像质量差、伪影大，影响图像分析及诊断。

1.2 设备与方法18F-FDG PET/CT 检查采用美国GE 公司生产的 Discovery-64CT 和 MINItrace 回旋加速器，18F-FDG 由 TRACERLab FX-FN 合成器完成，FDG 的放化纯度＞96%。检查前病人空腹4 h 以上,测量身高、体质量和血糖，血糖控制在10 mmol/L 以下；经肘静脉注射18F-FDG，剂量0.15 mCi/kg体质量，在安静、暗光的休息室静卧40-60 min，检查前饮水800-1000 mL， 检查前排空尿液。 根据PET/CT 扫描计划，扫描7 个床位，先行CT 扫描，再行PET 图像采集。 具体参数：管电压120 kV，管电流 20-200 mA， 采用 FORE-Iterative 重建，FOV为50cmx50cm，发射扫描采集时间25 min，轴向间隔 4.25mm，层厚 3.75 mm，矩阵 128×128，病人仰卧位双手上举， 扫描范围从颅顶至股骨上1/3 段，图像融合通过AW4.6 工作站重建横断面、冠状面、矢状面影像。

1.3 图像分析 采用兴趣区（ROI）分析及半定量分析法，通过Xeleris 及AW4.6 工作站勾画PSP 病灶ROI，直接测定肺本底及PSP 的标准化放射性摄取值 （standard uptake value, SUV）， 一般取 SUVmax值，SUVmax 值是反应组织的核素最大摄取量，克服了不同检查时注射剂量差异、 注射显像时间间隔差异及不同患者体内放射性分布差异等因素，使得结果更加准确稳定，重复性及可比性好，所有代谢参数 （肺本底 SUVmax、PSPSUVmax） 均为AW4.6 工作站提供的一键测量模式完成。CT 值、病变最长径均由1 名医师在AW4.6 工作站应用自带测量工具直接测定。 由本院有经验的1 名PET-CT主任医师和1 名主治医师同时双盲阅片， 意见不同时由科室集体讨论决定。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0 统计软件进行数据分析。 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用 t 检验；计数资料以例（%）表示，2 组间比较采用 χ2检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSP 的 PET/CT 表现 25 例 PSP 病人均表现为孤立性边缘清晰的高密度影，其中浅分叶6 例，周围型 20 例，中央型 5 例。 其中左肺 12 个病灶，分别为左肺上叶 8 个，占比32.0%（8/25），病变最长径 8.9-10.6mm；左肺下叶 4 个，占比 16.0%（4/25），病变最长径(10.8-20.1)mm；右肺13 个病灶，分别为右肺上叶 7 个，占比28.0%（7/25），病变最长径9.8-21.2mm，右肺下叶 6 个，占比 24.0%（6/25），病变最长径10.2-29.5mm；25 例PSP 病变最长径均值16.1±5.8mm。PSP 的CT 伴随征象主要有有砂粒状钙化、囊变、周围空气潴留征(典型可表现为空气新月征)、尾征,其中15 例伴有周围空气潴留征，9例显示尾征，11 例显示边缘或内部的砂粒状钙化，12 例显示病灶内可见小斑片状稍低密度影， 全部病变均未见毛刺或空洞。PET/CT 显像中 25 例PSP病变，SUVmax 平均 2.4±2.3， 肺本底 SUVmax 平均1.0±0.8；其中 A 组(SUV 高于肺本底)14 例(56.0%)，SUVmax 值 3.7±2.4，CT 值 (40.2±13.7)Hu ；B 组（SUV 低于或等于肺本底）11 例 (44.0%)，SUVmax值 0.8±0.2，CT 值(42.6±15.9)Hu。所有高摄取的 PSP均呈结节状摄取增高，摄取较均匀，2 组的CT 伴随征象见表1。

表1 PSP的CT伴随征象

2.2 2 组间 PSP 最长径、CT 值及 CT 伴随征象参数的比较 2 组间 SUVmax 与 PSP 的最长径， 两者差异有统计学意义 (P=0.014)；2 组CT 值差异无统计学意义（P＝0.746）；SUVmax 高于肺本底者钙化（64.2%）发生率较低于肺本底者(18.1%)高（P=0.021），差异有统计学意义，见表2。 囊变、周围空气潴留征、尾征两者差异无明显统计学意义（均P＞0.5）。

3 讨论

硬化性肺泡细胞瘤是临床上少见的良性肿瘤,由肺硬化性血管瘤 （pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）演变而来,最早由 Liebow 和 Hubbell 等于 1956 年报道。 2015 年 WHO 将 PSP 归入肺腺瘤，为一种肺细胞起源肿瘤，通过免疫组织化学和免疫电镜研究，PSP 由类似Ⅱ型肺泡上皮及圆形细胞构成，PSP 组织学可含有实性、乳头状、硬化及出血（血管瘤样区）四种结构。PSP 一般无明显临床症状，多为偶然发现，仅少数病人有咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、胸背痛等。 本组大多数PSP 病人为偶然发现，有呼吸系统症状的6 例，包括胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血；PSP 以女性为多，男女发病比例文献报道可高达 1：8，但多数在 1：4 左右[3-7]，肿瘤内类固醇性激素受体的表达特别是黄体激素受体的表达说明了PSP 好发于女性的原因；PSP 发病年龄范围较宽，好发于 15-76 岁[5，7]，平均年龄多在 50岁左右。 本组病例女性较多，平均年龄50.4 岁，基本与文献[3]报道一致，但PSP 病人男女比例约1：2左右，高于文献[3]报道，可能与PET/CT 不如CT 普及有关， 也可能与本中心受检者的性别构成比有关。

表2 2组间PSP病变最长径、CT值及CT伴随征象参数的比较

PSP 由于临床症状及影像表现均不典型，术前诊断较困难。 随着PET/CT 的普及，越来越多的应用于PSP 的诊断中，PET/CT 作为新型的功能代谢显像，能够从分子水平揭示PSP 的代谢、氧耗、血流灌注及生化等,既往PET/CT 相关研究表明PET/CT 对PSP 诊断具有一定的价值，PET/CT 不仅能显示PSP 的代谢信息，同机CT 还能显示PSP 解剖结构，PSP 的同机CT 影像主要表现为圆形或类圆形、边缘光整、清晰的结节或肿块；部分病例可以表现为浅分叶，本组有6 例表现为浅分叶，浅分叶可能是肿瘤内部不同的组织成分不均匀生长的结果。PSP 可多单发，个别可多发[1,2，8]，约占 4%[9]，有学者根据PSP 的发病部位分为周围型和中央型，中央型发生在段或段以上支气管旁， 周围型发生在段以下支气管旁或胸膜下，周围型多见，中央型少见，本组 25 例 PSP 均为单发；20 例（80%）为周围型与文献[9]报道大致相符，此外文献报道PSP 多发于胸膜下, 以纵隔胸膜旁及叶间裂胸膜更多见,与本组病例相符,本组病例还显示PSP 无明显肺叶分布优势。本研究发现PSP 的CT 伴随征象主要有⑴钙化：PSP 病理示钙化灶旁可见胆固醇结晶， 提示胆固醇结晶可能是钙化的来源， 肿瘤内部密度一般较均匀，钙化常见，可占PSP 的40.0%以上[5]；本组 PSP 均为小于 3cm 的结节，有 11 例(44.0%)存在钙化，钙化均在病灶的周边，均为点样或砂粒状，见图1，与文献[5]一致；⑵囊变：另外本组有12 例显示病变内有小斑片样的稍低密度区，史等[5]通过病理对照研究发现低密度区为瘤体内充满黄色液体的囊变区, 囊变可能与出血有关，PSP 囊变的发生率可能≥20.0%[11]。⑶尾征：是病灶近肺门一侧的尾状突起，与该肿瘤血供丰富、肺门血管趋向性生长有关，见图1。⑷周围空气潴留征：肿瘤周围可有局限性空气潴留， 在部分层面上可表现为典型的空气新月征，见图1。该征文献报道出现率高低不一，该影像征象的出现目前推测有多种机制[12]。从本组病例表现的PSP 周围空气潴留征来看， 多近似局限性肺气肿的表现， 因而认为邻近支气管压迫阻塞形成活瓣样结构可能为主要的机制， 空气新月征据报道有一定的特征性，但据笔者观察，周围型肺癌周围亦见有空气潴留， 也可表现典型空气新月征， 能否作为鉴别特征， 尚需更多病例观察研究。

图1 病人女，34岁，PSP。A 图为CT横断面肺窗,B 图为CT横断面纵隔窗,C 图为PET横断面。左肺上叶卵圆形结节，29×20mm，浅分叶，尾征及空气新月征（A，箭头），边缘见砂粒样钙化（B，箭头），FDG摄取增高（C），SUVmax为2.1

PSP 的 PET/CT 可表现为高 FDG 摄取,低或等FDG 摄取，其中高FDG 摄取的病灶均呈结节状摄取增高，有学者认为PSP 病灶对FDG 的摄取程度与病灶大小和病灶的构成成分比例有关,特别是内皮细胞成分[13]。 本研究 25 例中,A 组中 14 例（56.0%）FDG 摄取高于肺本底，B 组中 11 例 （44.0%）FDG 摄取低于或等于肺本底，2 组间 SUVmax 与PSP 的最长径，两者差异有统计学意义(P=0.014；与CT 值两者差异无统计学意义（P＝0.746），2 组间 CT伴随征象中，SUVmax 高于肺本底者沙粒状钙化（9/14,64.2%）发生率较低于肺本底者(2/11，18.1%)高（P=0.021），差异有统计学意义，囊变、周围空气潴留征、 尾征两者差异无明显统计学意义 （均P＞0.5）。 分析原因是由于PSP 的大小和密度与组织病理学的构成有关， 病理上，PSP 光镜下瘤细胞为立方细胞和多角形细胞，典型者分为血管瘤样区、乳头区、实体区和硬化区,史景云等[10]研究发现较小病灶以血管瘤型和乳头型为主， 较大病灶以实体型和硬化型为主，而且随着病变逐渐增大，期内密度分布欠均匀，易形成沙粒状钙化。 囊变、周围空气潴留征、尾征等征象，无临床特异性，肺癌、结核、真菌等均可出现此征。以往由于对PSP 的PET/CT 表现认识不足，PET/CT 更多误诊为恶性肿瘤,误诊率可高达62.50%[10],这可能与PSP 表现出恶性肿瘤代谢特点和使用SUVmax>2.5 判定恶性肿瘤的标准有关[9], 随着越来越多的PET/CT 关于PSP报道,PSP 准确率有了明显的提升。

PSP 由于临床症状及影像特征不典型，PSP 需要和错构瘤、结核球、霉菌球转移瘤、炎性假瘤及肺癌鉴别，PSP 多表现为实性，边缘光滑、无毛刺，边缘部分可出现点状钙化；PET/CT 上可表现为低代谢及高代谢， 高代谢PSP 的SUVmax 多数低于2.5，延迟显像SUVmax 减低，与肺癌有一定的鉴别价值。 由于本研究样本较小，PET/CT 显像剂单一，本研究具有一定的局限性。

综上所述，PSP CT 上多表现为边缘清晰的孤立性肺结节，PET/CT 可表现为高、 低、 无 FDG 摄取，PET/CT 显像有助于 PSP 的诊断，PET/CT 显像高于肺本底者，PSP 发生钙化率也随着较高， 结合临床表现及影像征象，可提高PSP 的诊断准确率。