从脾虚论治癌性发热探析

周家程 罗 毅

（南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京210028）

癌性发热，现代医学又称之为“肿瘤热”，常表现为午后或夜间低热，处理不及时会消耗机体能量，使病情加重，患者状态恶化。目前治疗癌性发热尚无较好的方案或药物，西医一般给予物理降温、口服非甾体类抗炎药物等方法治疗，但是效果往往不能尽如人意，给患者带来极大的痛苦和心理压力。癌性发热属中医学内伤发热的范畴[1]，笔者认为癌性发热乃脾胃虚弱、中气不足、阴火内生而导致的虚热，笔者从脾虚入手，采用清热益气大法治疗，临床疗效显著，现探讨如下。

1 癌性发热的病因病机

癌性发热的特点为午后或傍晚低热，且低热持续的时间长，发热时体温在37.5～38.5 ℃之间，同时伴有心烦心悸、手足心热、热无汗出等临床表现[2]。两千多年前张仲景在《金匮要略》中就提出了此类发热的病机和治法。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，此条文所见之烦热，即气虚发热。肿瘤患者脾胃本虚，水谷精微不能运化，谷气不得蒸腾布散，反郁里化热，热伏于脉中，以致身热而烦。癌性发热病位在脾，脾气不足致脾虚生热是癌性发热的基本病机。元气的生成有赖于后天脾胃的充养，脾旺气足则无以生热，正如《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热；复热者邪气也，汗者精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也。不能食者，精无俾也。病而留者，其寿可立而倾也”。一方面肿瘤病人由于久病体虚，脾胃受损，水谷精气不充，脾虚不能化生阴血而引起发热；另一方面若脾胃受损，运化失职，湿浊内生，郁而化热。

1.1 脾胃虚弱，元气不足 癌性发热者，气虚故也，所以热者，乃元气不足。李东垣认为：“火与元气不两立，一胜则一负”，火渐盛则元气渐虚，阴火上乘，是由于元气下陷，扰乱肝肾，迫使相火离位，上干脾胃，元气愈虚，邪热愈盛[3]。肿瘤患者由于疾病本身正虚邪实和易于情绪波动的特点，更容易产生郁火，耗损元气。患者往往表现为身热烦渴，舌质淡嫩，舌体中部凹陷、无苔少苔，脉细无力。

1.2 脾胃虚弱，湿热困遏 章虚谷云：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃也。”脾胃虚弱，则湿浊内生，中焦寒湿阻滞，胃气不降，郁久化热，热蒸肺系，从表而出，皮肤蒸热。脾喜燥而恶湿，太阴为湿所困，脾转输无力，肺布散乏源，使五脏更虚而邪热更甚。患者往往表现为热势缠绵，迁延日久，舌红舌裂、舌苔白腻或黄腻，脉洪而缓。

2 癌性发热的治则治法

癌性发热以脾虚为本，故当以益气健脾为治疗原则，而临床上患者症候复杂，往往不是单一的脾虚证候，常易兼夹湿热，在健脾益气的基础上加减化裁，随证治之。

2.1 益气健脾，甘温除热 癌性发热，热在中焦，用甘温除热之法治之，可予补中益气汤，并用黄柏、知母等清阴中之热[4]。补中益气汤方中黄芪、党参、白术益气健脾；当归养血通脉；陈皮理气和胃；升麻、柴胡升举清阳，透散邪热；甘草甘入脾，补脾胃元气，除热之要药，“甘草气薄味厚可升可降，阴中阳也，阳不足者，补之以甘，甘温能除大热”（《脾胃论》），后期可用小建中汤缓图其本，防止复发。

2.2 益气升阳，除湿散热 癌性发热出现湿困脾胃而发热，当补中益气，疏风除湿，首选升阳除湿汤，遵东垣风药胜湿之意[5]。升阳除湿汤方中重用苍术为君，辛香苦温，燥湿运脾，使湿去而脾健；升麻、柴胡为臣，使清阳升而浊阴降；羌活、防风祛风除湿；猪苓、泽泻泻阴中伏火；神曲、麦芽和中导滞；益智仁温中行气；甘草调和诸药。全方共奏升阳除湿之功，使脾运得复，湿热自除。若热象较显，也可用薛生白五叶芦根汤，予薄荷、芦根、冬瓜子、枇杷叶、藿香、佩兰等质地轻清的疏风散热之品，解胃气之不舒，以宣上焦阳郁，慎不可用苦寒重剂复伤脾阳[6]。

3 典型病例

案1.王某，女，56岁。2019年4月5日初诊。

主诉：乙状结肠癌术后肝转移末次化疗后11 d，发热5 d。患者于2018年10月12日行“乙状结肠癌根治术”，术后分期为中晚期，术后予奥沙利铂联合卡培他滨化疗3周期治疗后，影像学提示肝转移。其后更换二线化疗方案继续治疗。今年4月始，患者自觉发热。刻下：患者手足心及脸部发烫，每于晚上九点自测体温37.8 ℃，伴烦躁心悸，胸口满闷如窒，欲太息。平素纳差倦怠，大便溏薄，小便清长。舌体瘦小、舌质光红少苔中有小裂，脉寸关洪，重按无力。辨证：气虚发热证；治法：清热益气；治以补中益气汤加减。处方：

炙黄芪10 g，太子参10 g，炙甘草6 g，当归6 g，柴胡3 g，陈皮6 g，升麻3 g，防风6 g，薄荷2 g（后下），僵蚕6 g，黄柏3 g，泽泻10 g，桂枝6 g，葛根10 g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊（4月13日）：发热症状已明显缓解，热势渐缓，夜寐不烦，继予原方7剂。

三诊（4月20日）：患者诉临睡前已无发热症状，乏力倦怠等症状均明显改善。续服补中益气丸，缓图其本。

按：“太阴病欲解时，从亥至丑上”（《伤寒论》）。临睡前发热，符合太阴病发热的时间特点。患者手足心热，纳差倦怠，舌红少苔，脉洪无力，皆为脾气虚弱、胃阴不足之象。故用黄芪、人参、甘草为君药，益气健脾，李东垣谓“黄芪、人参、甘草三味，为退热之圣药”；当归补阴血之不足；柴胡、升麻、防风升阳除湿；泽泻、黄柏入肾经，清血中之热；薄荷、僵蚕轻清，宣散浮热；桂枝轻疏肝经郁火，与甘草配伍，平冲定悸，能止太息；葛根升阳解肌退热。全方共奏补中益气、清热除烦之功。

案2.朱某，男，48岁。2019年11月15日初诊。

主诉：左上肺鳞癌术后末次化疗后1月，自觉发热1月余。患者2019年1月9日行“左上肺鳞癌根治术”，术后分期为中期，术后予紫杉醇联合顺铂辅助化疗4周期后，影像学复查提示纵隔淋巴结转移，病情进展，现更换吉西他滨联合顺铂继续化疗。近1月来患者自觉发热，自测体温37.6～38.0 ℃，常于午后发热较甚，心烦口渴，渴不欲饮。平素纳食不香，口中异味，失眠多梦，大便时黏，小便多黄。刻下：手足心热，扪之热甚，但头汗出，乏力嗜睡，舌质淡边有齿痕、后根部苔黄腻，脉滑数。辨证：中虚湿热证；治法：清热祛湿，补中益气；治以升阳除湿汤加减。处方：

苍术12 g，黄芪6 g，黄连3 g，黄芩3 g，当归6 g，生地黄10 g，升麻3 g，柴胡6 g，白扁豆10 g，陈皮3 g，茯苓10 g，猪苓10 g，藿香6 g，芦根10 g，薄荷2 g（后下），杏仁3 g，淡竹叶10 g，生甘草3 g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊（11月21日）：发热明显缓解，夜寐稍安，大便时溏。邪热已减，肝阴未复，前方去生地黄、黄连，加佩兰10 g、酸枣仁20 g。7剂。

三诊（12月2日）：已无发热，乏力寐差等症状均明显改善。根部厚腻苔已去之七八，效不更方，嘱患者原方续服。7剂。

按：患者午后发热，为脾胃湿热，热迫津液，但头汗出，法当清中化湿。然患者肿瘤术后4月，体质虚弱，且平素纳食不香，舌质淡边有齿痕，为太阴脾虚之象，不可过于苦寒攻伐，以致更伤胃气。此患者乃因中虚不能运化津液，津液不布，久致阴液不充，阴血亏虚。血弱不能载气，阳气浮游于外，郁而化热。水谷不能化生津气而留于胸腹，聚而成湿，与热相搏，酿生湿热。故此证本虚而标实，一诊方用升阳除湿汤加减。方中重用苍术燥湿健脾，黄芪补益脾气；当归、生地黄滋补阴血；黄连、黄芩清邪热，恐脾虚拒药，故用量皆轻；升麻、柴胡、陈皮、薄荷升阳行气化湿；杏仁、猪苓、茯苓、藿香、芦根、淡竹叶等甘淡性平之品清化三焦，使湿从小便去，则热孤也；生甘草清热益胃，调和诸药。二诊热势已缓，患者大便时溏，故去苦寒黄连、滋腻生地，加酸枣仁养血除烦安神。后续服7剂以求全功。

4 结语

对癌病所致发热，不可盲目清热，当认清其本质为脏腑虚损，应以补益为主。或有纯虚无实者，或有虚中夹实者。虚者补中益气，升阳散火；夹湿升阳除湿。因其脾阳孱弱，药味亦不可过多，又不可厚味，恐土虚拒药。疾病传变是一个不断变化的过程，只能辨病情阶段的不同随证治之，不可泥于一时的证候而不知达变，故用药应随证加减。恶性肿瘤患者术后发热的诊断虽易，但治疗却棘手，应详细辨证，抓住本质，才能从根本上提高疗效，改善癌病患者的生活质量。