李亚平应用蒺藜的经验

陈 峥 马冠君 郑含笑

（浙江中医药大学第二临床学院，浙江杭州310053）指导：李亚平

李亚平教授是浙江省名中医，从医三十余载，临床经验丰富。笔者随李师抄方，发现其善用蒺藜治疗诸多疾病，取得较好疗效，兹介绍李师运用蒺藜的经验如下。

1 专入肝经，刚柔并济

蒺藜专入肝经，刚柔并济。刚以散恶血，祛风邪；柔以和肝气，理肝血，柔降肝阳。《神农本草经》中将该药列为上品，曰：“治恶血，破癥结积聚，喉痹乳难……故主治肝木所瘀之恶血。”蒺藜入气分又行血分，宣通气机，破癥散结，祛瘀生新。李师认为蒺藜之柔肝体现在以下两个方面：一为柔肝之体，如白芍，酸甘敛阴，补养肝阴肝血，扶阴以抑阳；二为柔肝之用，使肝之气机畅达而不壅遏，使暴亢之肝阳潜降入阴，不发散肝气，损伤肝体。李师行医多年屡用蒺藜，发现该药虽可宣发通利，却不似其他理肝药有升散太过耗损肝气的弊端，又因其祛瘀生新的特质，用之不损伤肝阴肝血，肝肾阴亏者也可服用，性平而润，称之为“肝药润剂”。

蒺藜之疏肝与柴胡、香附等药之疏肝不同。柴胡入肝胆经，其疏肝在于升提少阳胆气，舒畅积聚气结，但只升而不降，有刚无柔，易升肝胆之气太过，导致肝气肝阴均被耗伤，如逢春季，天气与人气皆属升发，或本胆气已虚，神魂不定者，则更不应该用柴胡加重升发，扰乱气机，因此柴胡疏肝只可暂用不可久服。香附之疏肝解郁主要长于理气调经，《滇南本草》中记载其可“调血中之气”，主要在气而不在血，其性辛苦微温，善除阴寒气滞，体质偏热或阴亏者不宜多用，用则需警惕燥热之嫌，临床曾有服用香附而导致咽干难忍、胃脘不舒的案例。蒺藜为肝之血药，疏肝理气的作用虽不如柴胡、香附力大效专，但其气血同行而力平和，又升中有降，宣中有收，久服不散肝气不伤肝阴，用之少见有不适者，故需要疏肝行气时李师常以蒺藜替代柴胡，专入肝经，性平不温，无动血升热之弊，又能缓消癥结，行气而不留瘀；治疗妇人经闭腹痛时，李师常以之替代香附。

2 辨证配伍，灵活运用

2.1 眩晕头痛 “诸风掉眩，皆属于肝”（《素问·至真要大论》），无论眩晕头痛，都与肝风上攻关系密切。蒺藜入肝经，疏肝祛风，柔肝下气，又走血分可行瘀滞之血，与眩晕头痛的基本病机尤为切合，故而李师每遇头痛者常用蒺藜。证属肝风内动者，配伍天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣等，息风清热、柔肝平气；若并见肝肾阴虚者，还可以加生地黄、麦冬、怀牛膝等；证属瘀血阻络者，配伍川芎、地龙、丹参、赤芍、当归、川牛膝等，活血通经、柔肝以息风。

2.2 痞满胀痛 《素问·六元正纪大论》谓：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不痛，食饮不下”，《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”可见该症非独在脾胃，也与木气偏胜，肝脾失调有关。脾胃之气机无非升降二字，蒺藜之性宣上通下正合脾胃气机运化的走势，因此胃痛痞满证属肝脾不调时，李师常用蒺藜，配伍陈皮、佛手、香橼、预知子、枸橘等兼理脾气，共奏疏肝理脾、和胃止痛之功。

2.3 郁病 郁病之本在心肝，《杂病源流犀烛·诸郁源流》中云：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”心情抑郁、情绪不宁甚至胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞、睡眠不安，可配伍运用蒺藜疏肝郁、活气血，解郁证之标，且可柔肝平阳，无损心肝阴血，临证可配伍麦冬、白芍、生地黄柔肝养阴，酸枣仁、五味子等宁心安神兼养阴液，以达标本兼顾。

2.4 月经病 “女子以肝为先天”（《临证指南医案》），可见肝在妇科诸病中所占的重要地位。蒺藜既可理肝气，又可以调肝血，自然为妇科调理气血的佳品。症见月经先期或后期，经量偏少，月经前后或经期腹痛，或经血色黑挟块者，李师常用蒺藜，偏热者配伍赤芍、牡丹皮、益母草或茺蔚子，属寒者配伍炮姜，以调经行血。

3 善用药对，相得益彰

李师常说中医用药之妙在于配伍，药对是配伍中最基本也是最灵活的组成单位，在蒺藜的临床运用中，李师常用以下药对。

3.1 蒺藜-生地黄 生地黄甘寒，入心肾经，功能清热凉血、解毒滋阴，然而因其性寒凉，用之有壅遏气血之弊。蒺藜之性宣利而能破恶血，与生地黄同用能缓解其壅遏气血之弊。蒺藜入肝经行血，又可作引经报使之用，引生地黄药性入肝，可凉肝之血，兼滋肝之阴血，扩大生地黄的作用范围。二者同用则心肝肾阴精得养，血中热毒得除，可用于心肝肾阴血不足、血中有热又兼肝气郁滞之不寐、躁狂、郁病。

3.2 蒺藜-茺蔚子 蒺藜与茺蔚子都入肝经，茺蔚子能清肝活血又可补血，蒺藜平肝活血，二者配伍相须为用，共奏凉肝散血、理气调经之效，可用于妇女月经不调或肝阳上亢之头痛。二药皆可明目，茺蔚子益肝行血而明目，蒺藜祛邪行血而明目，故二者合用可用于血虚风燥之视物模糊。

3.3 蒺藜-郁金 郁金行气解郁、凉血破瘀，归心与心包经，治“血气心腹痛”；蒺藜行肝之恶血。两药作用相近但作用部位不同，配伍后并行胸腹气血，治疗气滞血瘀之胸闷胸痛、腹胀腹痛、胁肋胀痛等，也可解郁除烦，治疗气滞血瘀之心烦抑郁、情志不畅等。

3.4 蒺藜-潼蒺藜（沙苑子） 蒺藜与潼蒺藜虽然都有蒺藜之名，但功效殊异。沙苑子归肝肾经，补肝益肾，固精缩尿，明目。《黄帝内经》即已提出了乙癸同源，《医宗必读》中也记载：“补肾即所以补肝……泻肝即所以泻肾”。蒺藜疏肝平肝，行肝之气血，沙苑子主补肾，也可补肝。两药一行一敛，一补肝体，一助肝用，相得益彰。

3.5 蒺藜-白僵蚕 二者皆属风药，僵蚕可祛风定惊、散结消肿，蒺藜去恶血，走行血分，助僵蚕散结消痰，可利咽喉痰气之阻结，也可入血络搜毒邪。两药配伍常用于治疗因风、痰、毒所致的咽喉肿痛和皮肤痒疹等。

4 验案举隅

舒某，女，30岁。2018年4月22日初诊。

患者头痛且胀1月有余，时作时止，以后枕部疼痛为主。自诉近期工作繁重，感压力过大，影响睡眠，入睡后容易惊醒，睡眠时长不足，平时感胸闷，易出虚汗，餐后胃脘有胀感。本次月经来潮前3 d经量较多，经血6 d而止，舌质偏暗苔白，脉细略滑。辨证为肝阴不足，肝阳上亢，气阻经络；治以养阴平肝，理气通经。处方：

蒺藜20 g，夜交藤30 g，合欢皮20 g，郁金20 g，葛根15 g，延胡索15 g，牡丹皮15 g，川牛膝15 g，酒当归12 g，生地黄12 g，降香9 g，地龙9 g，山茱萸9 g，全蝎2 g，蜈蚣1条。7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。

4月29日二诊：头痛仍有时发作，又诉手心多汗，加用浮小麦30 g养心益阴止汗，更服7剂。

5月6日三诊：头痛大有好转，去全蝎、蜈蚣，加太子参15 g以补气养阴，复服10剂后，头痛基本不再发作。

按：本案头痛为劳倦太过，情志不畅，营血虚滞，肝体失柔，肝用失畅，化为虚火，而致肝阳上亢。瘀滞之血不行，则新血不生。该患者胆气较虚，神魂不宁，不宜以柴胡生发少阳肝胆之气，故重用蒺藜行血理气；合欢皮、郁金、降香、延胡索理气宽胸解郁；夜交藤养血安神；因其脑络为痰瘀所阻而头痛，故以全蝎、蜈蚣搜风通络除痰，加地龙、川牛膝以加强活血通经，并可引上冲之血下行；其为女子，素体气火有余而阴分不足，故用丹皮、生地黄、当归、葛根清热生津、滋阴养血以除虚热；佐以山茱萸敛肝气，防止降香、延胡索等行气太过，又可滋水涵木。李师常说，蒺藜独到之处在于其气血同调，既可活血祛瘀，又理气平肝，同时又不耗伤肝阴肝血，无论虚证、实证或虚实夹杂证皆可用之。