黄利兴辨治失眠浅析

★ 王林峰 王伶改 黄利兴*（.江西中医药大学07级硕士研究生 南昌 330006；.江西中医药大学 南昌 330004）

失眠属于中医学“不寐”“目不瞑”“不得卧”的范畴，失眠的主要表现为初睡即不能入睡；有初睡尚可，半夜即醒；有睡而易醒，时时中断；甚则转侧不安，整夜不能入睡［1]。失眠常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、心烦、胆怯、多梦等症。本文介绍的失眠是患者以失眠为主诉前来就诊的疾病，对于因其它病痛引起的失眠不在此例。

1 病因病机

《黄帝内经》以营卫气运行为理论基础，确立了营卫阴阳为主要理论的睡眠生理、病理学说，提出了阳不入阴的病机理论。孙洪生基于不寐病症的文献研究，总结了失眠的病因病机主要有营卫睡眠学说、阴阳睡眠学说、心神睡眠学说、魂魄睡眠学说、脑髓睡眠学说［2]。解玉珍［3]认为失眠的病因病机为心神失养、阴不敛阳、情志所伤、痰热或实火上扰心神。徐昉［4]等认为神的异常是不寐的表征，阳不交于阴是不寐的基本病机。黄利兴副教授认为阳不入阴为失眠总病机，主要病机包括心神失养、心神受扰、肝不藏魂等。任何影响心肝神魂安定的因素均可成为失眠的病因。心神主宰人的生命活动，人体的一切生命活动都是基于脏腑的协同工作，而阴、阳、气、血、精、津、液是保证它们正常工作的物质基础，同时也是神得以化生的物质基础。人的正常寤寐需要依靠脏腑及神的功能得以正常发挥才能实现，如果这些物质基础代谢异常，则会影响脏腑和神的功能，诱发失眠。

黄利兴副教授认为虽然引起失眠的病因众多，但临床上最常见的诱因是引起心神失养、心神被扰、肝不藏魂的相关因素。黄利兴副教授认为，心神需精（肾精）、血（心血、肝血）、阴（心阴、肝阴、肾阴）的濡养，肾精、心血、肝血、心阴、肝阴、肾阴亏虚易致心神失养，从而导致失眠。其次，火、热等阳邪最易扰动心神，心神难安则致失眠，其中火、热又分为实火、虚火、实热、虚热、郁热、痰热等，在临床中要注意鉴别。因失眠一病表现为动象，属于阳证，单独的阴邪多不能致病，阴血（精）不足，不能敛阳，或火热等阳邪内扰心神，或阴血不足兼有阳邪内扰，终致阳气浮越，阴阳失和，神魂难定，引起失眠。

2 常见分型及论治

黄利兴副教授根据失眠的不同临床表现分为入睡困难型失眠、多梦型失眠、浅睡型失眠（以易醒、寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐为主症的失眠）、早醒型失眠、彻夜难眠型失眠，并根据不同分型进行辨证论治，疗效显著，具体阐述如下：

2.1 入睡困难型失眠入睡困难是指入睡潜伏期≥30min，临床表现为躺在床上前思后虑，辗转不安［5]。黄利兴副教授认为此型失眠病机多为心神失养或心神被扰，神不舍于心。虽然入睡困难，但是还是能够入睡，说明虚损或扰动程度尚轻。虚者可为心血亏虚或心阴不足以致心神失养而致入睡困难，多见于年迈体虚，或久病血虚，或外伤、产后失血者。心血亏虚者常伴心悸、健忘，舌淡红苔白，脉细弱或结代等症，心阴虚者常伴烦热、手心发热、大便秘或者干结，口干不欲饮，舌淡红少苔，脉细数等。由于心血的来源为脾，脾为气血生化之源，心血虚者常兼有脾气虚，故常伴有神疲食少、头晕目眩、四肢倦怠、腹胀便溏等症状，临床心脾气血两虚者黄利兴副教授常用归脾汤加减，疗效显著。实者可为痰火、郁火、郁热扰乱心神，从而导致心神难安，难以入睡，火热甚者可致彻夜不寐。痰火扰心者常伴胸闷脘痞，口苦恶心，头沉目眩，胸闷痰多，舌偏红，苔黄腻，脉滑数等症，常用黄连温胆汤加减，或合用菖蒲郁金汤清热化痰安神。郁火、郁热扰神常伴心烦、口干口苦、舌红，苔黄等症，根据诱因不同，选用不同主方，大致以火郁发之为要，气郁化火者多用小柴胡汤或丹栀四逆散加减，食积者越鞠丸加减，郁热明显者多合用栀子豉汤加减。

2.2 多梦型失眠此型失眠以多梦为主症，临床常表现为夜间多梦，或少梦但常为恶梦，对梦境可有记忆，亦可无记忆，但对白天身体功能（如记忆力、认知力和注意力等）有明显影响者［5]。黄利兴副教授认为此型失眠病机多为肝魂被扰或肝魂失养。实者肝郁或肝火，肝郁化火扰魂，神魂不宁而致发梦。肝郁者常伴胁胀或痛、嗳气、矢气觉舒，女子胀痛连及少腹，月经不调，舌淡红苔白，脉弦，常用逍遥散加减。肝郁化火者常伴急躁易怒，胸胁胀满，善太息，口苦目赤，不思饮食，舌红，苔黄，脉弦数等症，常用丹栀逍遥散加减。虚者肝血、肝阴不足，魂不得养，致魂不舍肝而发梦。肝血虚者常伴两目干涩，视物模糊，爪甲不荣，肢体麻木，女子月经量少，颜色偏淡，舌淡苔薄白，脉细弱等症，常用酸枣仁汤加减。肝阴不足者常伴头晕耳鸣、两目干涩、视力减退、口燥咽干、渴不多饮，舌边红苔少或白或黄，脉细数等症，常用滋水清肝饮加减。

2.3 浅睡型失眠此型失眠指夜间觉醒的次数过多和（或）时间过长，包括以下几种情况：①夜间大于等于30min的觉醒2次以上；②夜间觉醒时间大于等于40min；③觉醒时间占睡眠总时间的10%以上［5]。以易醒、寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐为主要表现，常因周边轻微声响刺激而醒。黄利兴副教授认为此型失眠病机主要为阴不敛阳，阳气浮越，病因主要为阴虚（心阴、肝阴、肾阴）、血虚（心血、肝血）兼有热（郁热、痰热、虚热）。肾阴亏虚不能上济心阴以制约心阳，心阳过盛，内扰心神致寐而不实。如冯兆张《冯氏锦囊卷十二·杂证·方脉不寐合参》提出：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长；老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”［6]。血虚有热者，此时血虚与热均不严重，但因血虚与热均存在，两个致病因素的合力导致了失眠。心血略亏，心神时能藏，时因热扰而不能藏，故而出现睡眠较浅，易醒，或醒后难入睡的情况。临床上血虚痰热型失眠较为常见，表现为：入睡较慢，易醒、寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐，常伴有心悸，胸闷脘痞，口苦恶心，头昏目眩，咳嗽痰多，或咽中有痰阻感，舌偏红，苔黄腻，脉弦滑或滑数等症，常用十味温胆汤加减。

2.4 早醒型失眠此型失眠是指睡眠觉醒时间较平素或比自己期望的觉醒时间提前30min以上，且对白天身体功能（如记忆力、认知力和注意力等）有明显影响者［5]。黄利兴副教授认为此型失眠病机主要是精血亏虚。临床上以早醒为主诉的失眠患者往往是中老年人。中老年人肾精偏虚，气血衰弱，精不养神。小儿脏腑功能协调、精气协调、肾精充足，故小儿睡眠时间长，而随着年龄的增长，脏腑不可避免的存在肾精亏虚，邪气的残留，故中老年人的睡眠时间不可能如婴儿睡眠时间长，经常易早醒。肾精亏虚者常伴头空痛、脑鸣、健忘等症状。早醒型失眠常表现为能短暂的睡眠一段时间（大概2～3h），后寐浅易醒，醒后入睡难，并且无明显烦躁常伴腰酸腰痛，脱发，耳鸣，脑鸣，女子月经量少，舌淡，脉细等症，常用七宝美髯丹加减。

2.5 彻夜难眠型失眠此型失眠是指彻夜不寐或夜间总的睡眠时间小于2h，且对白天身体功能有明显影响者［5]。黄利兴副教授认为此型失眠主要是因为有邪气。邪气不除，始终干扰人体的气、血、精、津、液的生理功能。瘀血作为一种病理产物，同时亦可为一种病因，常因其所在部位的不同而产生不同的表现。若瘀血停积在胸中，可致胸中气机升降之通道受阻，而致气机不畅，不通则痛，痛则心烦不安，夜不能寐。如王清任在《医林改错》中所云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血癖”［7]。对于因血瘀失眠者，常用血府逐瘀汤加减。

黄利兴副教授在临床中发现各型失眠常兼夹存在，导致各型失眠兼夹的原因有：①同一病因的不同表现，心血虚既可以表现为入睡困难型失眠，又可以表现为浅睡型失眠，亦可两型失眠并现；②多种病因的兼夹导致不同的失眠类型同现，如入睡困难型失眠与多梦型失眠并现。临床上不必拘泥于某种固定的分型，辨证论治注重辨病因、辨病位、辨病机；③致病因素的比重，如血虚热不重的表现为浅睡眠型失眠，热重而血稍虚的表现为入睡难型失眠，血虚与热并重可表现为入睡困难型与浅睡型失眠同现。

3 病案举隅

病案一：吴某，女，29岁，2016年9月9日初诊，主诉：难入睡反复2月，加重5天。现病史：患者自怀孕3月后睡眠开始欠佳，现失眠已2月，失眠表现为有时易醒，有时入睡困难，近5天每天入睡困难，有时1～2点才入睡，或早入睡则早醒，醒后难以入睡，次日略有头昏，疲劳。右耳略有耳鸣，安静时明显。头两侧略发紧。平素咽中常有痰阻感。形体偏瘦。舌象：胖大，尖略红，苔中薄黄稍腻。脉象：稍弦细滑，寸浮。辨证：入睡困难型失眠与浅睡型失眠。方用十味温胆汤加减，处方：党参10g，炒白术12g，炙甘草6g，菟丝子15g，茯苓10g，淡竹叶6g，黄芩6g，竹茹12g，丹参15g，郁金12g，法半夏8g，酸枣仁15g，夜交藤15g，7剂。二诊，药后睡眠明显好转，入睡可，中间会醒2～3次，醒后可较快入难，仍右耳略有耳鸣，安静较明显，头紧消失。偶有小腹坠胀感。舌象：胖大，尖略红，苔中薄黄，脉象：稍细滑，寸略浮。守方加炒杜仲15g，继服7剂。药后患者睡眠转正常。

按：《医述》：“凡病后、产后不得眠者，此皆血气亏虚，心脾二脏不足。虽有痰火，不可过攻，当以补养为君，而略佐清痰火之药”［8]。黄利兴副教授认为本案患者虽非病后、产后，却有气血亏虚、痰热之象，患者形体偏瘦，脉弦细滑，素体为气血偏弱之体，加之怀孕，需大量气血孕育胎儿，加重气血亏虚的情况，心神失养则入睡困难、易醒。安静时耳鸣明显为虚象。头两侧发紧也可佐证气血偏亏。邪之所凑，其气必虚。气血不足，头易受寒湿侵犯。患者平素咽中有痰，舌胖大，苔中薄黄稍腻，为痰热之象，痰热扰神则入睡困难，易醒，醒后难入睡。治以益气养血，清热化痰，方以十味温胆汤加减。

病案二：徐某，女，53岁，2015年5月25日初诊，主诉：反复早醒20年。现病史：20年前常通宵熬夜玩麻将，后常入睡难，曾服用阿普唑仑等可入睡。现失眠表现为难以入睡，眠浅易醒，梦不多，无烦躁，凌晨两点易醒，每日须服两粒安眠药。心悸，活动后易双膝酸软，偶有腰酸痛。情绪体力尚佳，思虑较多，食欲可，二便平。平素月经量偏少，颜色偏淡，周期可，无痛经，51岁绝经，无阵发潮热汗出。冬天手足冷。婚育史：孕5产3流2。舌象：舌淡红稍暗，苔中后薄黄。脉象：沉细，欠流利，两寸略浮，两尺偏弱。辨证：入睡困难型与早醒型失眠，方用七宝美髯丹加减，处方：酸枣仁（打碎）20g，川芎6g，茯苓10g，炙甘草6g，怀牛膝10g，枸杞子10g，菟丝子15g，补骨脂15g，熟地15g，丹参15g，首乌藤15g，7剂。二诊，药后睡眠好转，入睡时间较前缩短，仍易早醒，心悸，腰膝酸软情况改善不显，舌脉同前，继守方14剂。三诊，药后患者睡眠明显好转，偶有早醒情况。嘱患者再进14剂，后随访，诉睡眠转正常。

按：患者平素月经量偏少，脉沉细，为血亏之体，加之经常熬夜暗耗阴血，孕产较多也多耗精血。精血不足，心神失养则入睡困难、寐浅、早醒、心悸。腰膝无精血充养则腰酸膝软。血不载气，气血不能达四末则手足冷。治以补益肝肾，益精养血，方用七宝美髯丹加减。

4 结语

黄利兴副教授认为任何能影响心肝神魂安定的因素均可导致失眠，阳不入阴、阴不敛阳为失眠的主要病机，临床治疗上根据失眠的不同表现分入睡困难型失眠、多梦型失眠、浅睡型失眠、早醒型失眠、彻夜难眠型失眠进行论治。凡治病必求于本，只有将根本问题解决，才是使疾病不复发。失眠还与生活习惯密切相关，如饮浓茶或咖啡而致失眠的，需改变生活习惯。随着社会的发展，现代人的生活环境和生活方式都在不断改变，如生活节律加快、社会竞争压力增大、人际关系复杂，导致人情志调节失常。对于这些原因引起的失眠，需通过改变生活方式、工作环境、管控情绪，方能从根本解决失眠的问题。在失眠的治疗中，黄利兴副教授主张入睡困难的患者才有必要使用安神药，对于因痰热而致失眠的患者清化痰热即可，半夜易醒者补养肾精即可，不必过多的使用安神药。在失眠的治疗中，如何运用安神药仍是一个值得商榷的问题。