浅谈医院病案管理的信息化建设

朱俊珺

【摘要】近年来，随着我国信息化建设发展，医院加强了对患者病案的信息化管理，通过病情检查以及措施分析，医务人员加强了对疾病的分析以及诊断，结合治疗的病情分析以及疾病治疗，病案管理是对病患病历资料的有效整理。在电子化的变化下，医院病案管理变的简易化以及数字化，能够帮助医院各个部门以及科室共享患者信息。帮助患者及时治疗疾病，简化医疗就诊流程。

【关键词】医院  病案管理  医院

病历档案是反应患者健康状况的重要资料，其也是对患者病情主观描述以及客观检查的重要依据和结果。结合医务人员以及患者对病情的研究检测分析，對应的病历档案管理主要任务是将所有的病历信息进行装订、回收以及编号归档。结合信息化技术的运用，对应的病例处理方式是通过电子数据分析，加强电子数据库和资料库的管理，对应的患者以及医护人员也可以通过对应的医院管理信息权限，进行病情分析以及档案查询，按照循证医学方式，帮助患者就诊。

一、分析病历档案管理的作用和价值

结合其运行范围，其主要分为以下几点作用。

（一）医学研究

病历档案是所有病例信息的汇总，医院的护理人员可以结合病历档案，加强临床教学研究以及临床流行病学研究。根据疾病案例的多样性，可以让疾病案例作为教学研究以及医学辨析的案例，通过分析整个医疗治疗的过程，可以有效研究患者疾病影响因素，结合统计分析以及对比观察等，最终分析疾病发生的因素，了解患者疾病发生规律，并找出最合适的治疗方案。

（二）医药证明

医院是一个救死扶伤的机构，但是结合患者的疾病的严重程度，很多医生也回天乏术。面对这医疗纠纷、医疗事故以及对应的医疗意外，医院应当拿出有效的证据，表示一切是自己不可控的。患者的疾病严重，医院不能过对其进行治疗。因此，医学病历档案成为了患者就诊的证据。这些资料都包含了医院治疗的信息，也是患者以及家属自行决定的结果。其可以证明医疗活动的真实性、具有严格的法律效应，对于处理医患纠纷以及对应的医疗活动建设有重要的价值意义。

二、对于医院信息化管理实施的方案研究

（一）做好病例收集登记

传统的病历登记都是采用常规化的纸质文档方式。而现代化病案多是采用电子化的方式，病患的所有信息都是可以和身份账号码以及患者的姓名，户口对应。专业的信息录入人员通过将所有的信息进行整理，并收集分析患者姓名以及年龄、职业以及工作单位以及对应的电话等处理方式。可以实现信息数据的登记和处理，并为后期的治疗奠定基础。

（二）做好信息分类

在信息化数据的处理背景下，数据的收集和整理都需要建立在一定的环境下，对应的门诊部以及医药部门需要将患者病历整理，分类，并按照一定顺序进行整理。首先，做好一体化病例分析，将所有的病记录按照时间先后顺序进行归档，并按照基础的入院就诊信息将患者的入院、疾病诊断以及后期护理进行对应的分类归档。其次，根据病例的类型进行对应的分类管理，并结合疾病的来源和资料进行有效的处理，按照疾病的来源以及就诊方式进行对应的分类 处理。

（三）对信息加工处理

患者原始的病历档单是患者疾病信息，医护人员的用药以及护理信息也是对病历档案的加工和记录。结合对应的加工手段以及电子产品分析，对应的患者应当将所有的病历信息以及治疗进行对应处理，且电子档案也是信息加工处理的有效载体。目前， 我国医院对病历信息加工管理方式主要由病例内容分析，以及对应的疾病诊断以及对应的操作分析。因为计算机运行方式以及设备使用较为特殊，整个病例电子化的运行还需要一定磨合期。

（四）对病例档案的保管

病历档案保管也是档案建设和管理的重点任务，在现代化建设背景下，很多医院都采取了条形码+计算机管理的方式，以提升整个病历档案管理的有效性。在病历档案管理的过程中，也要注意档案管理的质量以及病例的内容，结合病例质量管理以及对应的规划评估，对应的医院单位需要加强对所有的病例信息的分类以及归档，整个病历档案管理的质量都应当由经过专业训练的病历信息管理人员进行培训以及指导。结合我国病例质量监督以及案例管理分析，医院的质量监控以及目标管理和对应的科学质量还没有建成，整个档案管理体系以及运行环境还有待提升。

（五）对于病理服务分析

结合病历档案运行环境分析，对应的病历档案服务分为了两类，一种是被动性的信息录入，主要由门诊、急诊以及对应的住院医疗信息。另一种是主动性服务，通过主动性服务方式为医务人员通报对应的病例处理信息，如主动地向医务

人员通报存储的病种信息、管理信息、协助医务人员及医院管理人员设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据、摘录数据和处理数据等。病案资料的社会性利用在近年来有较大的发展，首先是患者的流动性大，需要持医疗文件转诊;其次是医保部门的审核，需要患者提供病案复印件。这些使用都是法律法规允许的医院应予提供。

三、结语

综上所述，我国正处于从病案管理阶段过渡到病案信息管理阶段。传统的病历登记都是采用常规化的纸质文档方式。而现代化病案多是采用电子化的方式，病患的所有信息都是可以和身份账号码以及患者的姓名，户口对应。大部分地区的病案管理手段落后，方法陈旧，内容简单，目标较低。少数医院的病案管理已走向精细化、数字化、信息化的轨道病历档案的作用不仅是传统的医疗研究，它的作用得到扩展、延伸。病案还存在着丰富的信息有待开发。病案信息还可以与其他管理信息结合，发挥更大的信息作用。

参考文献：

[1]董亮. 住院病案首页数据采集难点与解决方案探究[J]. 科技新时代，2017，（05）：60-61.

[2]刘新国. 探析病案档案管理存在的问题及整改措施[J]. 世界最新医学信息文摘，2019，（62）：270+274.

[3]张洪霞. 实施无纸化病案管理后的档案效果评价——以沈阳市北部战区总医院和平分院为例[J]. 办公室业务，2019，（13）：174-175.

[4]王玉. 基于医院标准化建设的某精神专科医院病案管理的研究[J]. 精神医学杂志，2019，（01）：57-59.

[5]王彦霞. 医院档案信息化建设的现状与对策研究[J]. 中国管理信息化，2018，21（06）：176-177.