药品零差率销售后公立医疗机构的影响与对策

孙敏芳

摘 要 某市实施药品零差率政策后，近三年（县区级）公立医疗机构的经济运行情况整体不理想。通过分析现状，探寻存在的问题：县区级公立医疗机构技术能力不足，医疗收入结构不合理，管理能力薄弱，医疗服务价格未能真正体现医务人员劳动价值，财政保障不足。对县区级公立医疗机构的下步发展提出建议：增强能力建设，优化医疗收入结构，加强精细化管理、提高医院运行效益，合理调整医疗服务价格，充分发挥医保引导作用，探索建立医共体补偿新机制、加大财政保障力度。

关键词 药品零差率 公立医疗机构 经济运行 补偿机制

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药 卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》文件精神，某市基层医疗卫生机构于2010年10月、县区级公立医院于2012年12月开展实施药品零差率销售政策。

药品零差率销售政策实施后，某市县区级公立医疗机构近几年普遍出现了经济运行困难、负债增加、设备陈旧等情况。如何通过深化医改来提高县区级公立医疗机构诊疗能力，提高人民群众就医获得感，已成为迫在眉睫的问题。本文通过对某市县区级公立医疗机构2016—2018年卫生年报数据比较，分析县区级公立医疗机构经济运行现状及存在的问题，并提出相关的建议。

一、县区级公立医疗机构经济运行现状

（一）公立医疗机构亏损扩大

2016—2018年公立医院总收支结余分别为0.16万元、-3.56万元、-3.15万元，基层医疗卫生机构总收支结余分别为2.64万元、-1.31万元、-1.64万元，除2016年略有结余外，2017年、2018年均大额亏损。医疗收支结余更是逐年扩大，公立医院从2016年的-2.83万元，增长到2018年-8.76万元;基层医疗卫生机构从2016年-18.95万元，增长到2018年-25.33万元，医疗收入无法有效弥补医疗成本，医疗成本费用率始终在100%以上。

（二）负债增加、营运资金短缺

2016至2018年公立医院资产负债率分别为40.82%、40.46%、43.2%，流动比率分别为97.98%、91.04%、83.19%;基层医疗卫生机构资产负债率为分别为23.90%、23.55%、25.01%;流动比率分别为190.16%、174.88%、158.28%。近三年来，公立医疗机构资产负债率上升，流动比率下降，财务风险加大。连年亏损得不到有效弥补，公立医疗机构靠吃老本、拖欠药款、银行贷款等来满足其日常营运资金的需求。经调查，某县个别医院拖欠药品款已有9个月之久。

二、县区级公立医疗机构存在的问题

（一）医疗收入结构欠合理

2016至2018年公立医院药品收入占医疗收入比分别为38.62%、37.06%、35.44%，检查化验收入占医疗收入比分别为23.25%、23.99%、24.09%，医服性收入占医疗收入比分别为25.82%、26.37%、27.76%;基层医疗卫生机构药品收入占医疗收入比分别为66.06%、65.96%、67.07%，检查化验收入占医疗收入比分别为11.05%、10.71%、10.72%，医服性收入占医疗收入比分别为20.15%、20.66%、19.70%。

实施药品零差率政策后，公立医院药占比略有回落，但最能体现医务人员技术价值、体现医院综合服务能力的医服性收入占比提升不明显。基层医疗卫生机构由于其功能定位，近些年来偏重基本公共卫生发展，医疗技术能力薄弱，药占比高达65%以上，且还有上升趋势;医疗服性收入每年基本持平，且没有有效的增长点。

（二）效率、效益低，装备陈旧

2016—2018年公立医院每职工平均门急诊人次分别为1531、1559、1571，病床使用率分别为92.50%、91.49%、89.73%，固定资产增长率分别为5.04%、12.49%、9.11%，净资产增长率分别为11.45%、6.75%、-5.45%;基层医疗卫生机构每职工平均门急诊人次分别为3567、3806、4002，病床使用率分别为49.18%、47.54%、46.67%，固定资产增长率分别为8.21%、12.00%、6.15%，净资产增长率分别为10.25%、1.65%、1.17%。

公立医疗机构每职工平均门急诊人次每年略有增长，但病床使用率却逐年下降，住院病人逐步流失。由于医疗成本的不能有效弥补，公立医疗机构靠内部积累来筹资购买设备就成了空谈。固定资产增长率不高、净资产增长率走低，县区级公立医院大型乙类设备缺乏，社区中心常规配置设备老旧，严重影响县区级医院的学科发展及诊疗能力。

（三）医疗成本逐年增加

2016—2018年公立医院人员支出占业务支出比例分别为37.44%、41.75%、42.87%，管理费用占业务支出比例分别为8.33%、7.90%、8.06%;基层医疗卫生机构在职人员经费占医疗卫生支出比例分别为40.86%、42.92%、40.67%，公用经费占医疗卫生支出比例分别为57.66%、56.51%、58.87%。

公立医院近几年来人员支出占业务支出比例不断提高且增幅较大，2018年比2016年增加了5.43个百分点;管理费用占比略有下降，2018年比2016年下降了0.27个百分点。公立医院人员成本逐年增加，医疗收支结余逐年扩大，在财政补助不增加的情况下，无法实现自负盈亏。基层医疗卫生机构情况类似。

（四）医疗服务价格不合理

仍以某市为例，2012年药品零差率政策实施时，县区级公立医院同步进行医疗服务价格调整，但却未能一次性调整到位。医务人员劳动价值长期得不到真正体现。该收费标准一直延续到2018年，才有第二次的大规模调整。调价根据“腾空間，调结构，有升有降、总量控制”的原则进行，调价幅度最大的是四级手术价格，同比上调25%;同时调低了检查检验类、中药饮片的收费标准。此次调价政策虽在一定程度上有助于增加公立医院的收入，但对县区级公立医院来说，有能力开展四级手术项目的少之又少，调价的最大受益者是市级公立医院。群众就医首选质量好、服务优的医院，患者并不会为了可以少支付几块钱，而不去诊疗技术更好的市三级公立医院就诊。

基层医疗卫生机构由于其公益性的属性更强，医疗服务价格自2012年省级调价政策统一实施后，一直未曾调整。收费价格明显偏低，远远脱离医疗成本。例如：中医诊疗类项目“普通针刺”社区中心收费标准3元，按患者每次诊疗12针次计算，30分钟的诊疗时间仅收费36元，与实际医疗服务成本相距甚远。

（五）财政保障投入不足

2016—2018年公立医院每门急诊人次收费水平分别为192.38元、201.53元、209.81元，出院者平均医药费用分别为18139.40元、18404.93元、18666.17元，财政补助收入占总支出比分别为12.44%、13.65%、12.39%;基层医疗卫生机构每门急诊人次收费水平分别为104.07元、111.91元、122.08元，出院者平均医药费用分别为3983.51元、4219.15元、4179.9元，财政补助收入占总支出比分别为35.24%、32.10%、30.57%。

实施药品零差率政策后，公立医疗机构次均费用得到有效控制。公立医院次均费用控制在5%的增长率内，基层医疗卫生机构增长率不超10%，部分解决了老百姓看病贵的问题。同时政策实施后，各级政府均加大了对公立医疗机构的投入保障，但却一直未形成合理有效的补偿机制，近三年财政补助占总支出比，公立医院基本保持稳定，基层医疗卫生机构则逐年下降。作为以公益性为主的基层医疗卫生机构，财政保障直接影响其生存发展。随着支出的逐年增长，财政补助未能同步跟上，直接造成基层医疗卫生机构的大面积亏损。财政对公立医院、基层医疗卫生机构普遍存在设备、人员经费，政策性亏损补偿投入不足的问题。

三、县区级公立医疗机构改革的建议

针对实施药品零差率政策后，县区级公立医疗机构面临的困境，建议可以通过增强能力建设，力求实现收支平衡;积极筹措资金，确保正常运营;加强精细化管理，提高运营效益;争取医保局支持，合理调整医疗服务价格，发挥医保引导作用;争取政府资金支持，提高财政保障力度等方式进行管理。

（一）增强能力建设优化医疗收入结构

依托县域医共体建设契机，做实牵头医院精准帮扶;与省市级医院建立长期技术协作，建立紧密型学科合作关系，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分诊诊疗就医格局，提升县域公立医疗机构服务能力，实现健康持续发展。加强内涵建设，开展新技术新项目，增加收入增长点。

（二）积极筹措资金加快设备更新

积极筹措资金，通过银行贷款、融资租赁等方式增加资金来源，满足日常资金周转、购建固定资产需要，保证公立医疗机构的正常运营。现代医院的发展，离不开对先进医疗设备的依赖，县区级医院医疗设备陈旧、配置低，已不能满足临床诊疗需求，急需购入先进、适用、高效的大型医疗设备。但由于其自身积累不足，无法满足设备购置需求，而融资租赁手续操作简捷，方案灵活多样，医院可以根据自身情况，选择适用的融资租赁方式，实现医疗設备的更新换代。

（三）加强精细化管理提高运行效益

经营管理是医院发展的重要方面，只有把经营管理做好了，发展才会进入良性循环。公立医疗机构应在改善就医流程，提升服务质量，减少医疗资源浪费，提高患者满意度上下功夫。实施全面预算管理，规范单位收支运行，强化预算约束作用，提高公共资源利用效益。同时加强财务成本核算，正确分摊核算各项成本，提高效率，减少开支。

（四）调整医疗服务价格发挥医保引导作用

构建分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制，优化调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，使医疗服务价格能真正体现医务人员的劳务价值，逐步建立一个符合医疗卫生特点的医药价格管理体系，确保医疗机构良性运行，医保基金可承受，群众负担总体不增加。

拓宽特需医疗服务范围，对于特需医疗服务价格交由市场来决定。合理拉开县（区）域内外和不同等级医疗机构之间的报销比例，制定医共体县（区）两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法，对于未按规定自行到区域外级疗机构就诊的，适当提高个人自付比例，从而建立起规范的分级诊疗制度。

（五）争取财政投入探索建立医共体补偿新机制

明确公立医院设备、政策性亏损补助标准。建立与区域医改、人事工资政策等相协调的动态补偿机制。落实政府对基层单位的有效投入。政府应切实承担其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，确保使其能正常运行。

（作者单位为镇海区卫生健康局）

参考文献

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