王乐善教授应用补中益气汤治疗心血管疾病理论初探

郑 娴，王铁铮

（1.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032； 2.沈阳乐善中医疑难病门诊部，沈阳 110031）

补中益气汤为李东垣所创，目前临床除用于脾胃虚损本证之外，亦广泛应用于各科多种病证，是临床“异病同治”的典型方剂。王乐善教授将其应用于心血管疾病的治疗，是在临床观察，病机分析，深入剖析方剂配伍等深刻思考基础上的经验总结，本文试将王乐善教授临床应用思路进行总结与分析。

1 方剂配伍体现了对心血管疾病的治疗优势

1.1 立方本旨补中气，益元气，开上焦 补中益气汤由李东垣所创，始见于李东垣著作《内外伤辨惑论》，并且是《内外伤辨惑论》中的第一张方子。而《内外伤辨惑论》是李东垣学术思想的集中体现，著此书主要目的为“证世人用药之误”（《内外伤辨惑论》自序）。李东垣认为当时世人用药最大的误区是将内伤病当做外感病治疗；而在内伤病治疗中，“中气不足”是核心病机。如《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》所言：“举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒。”补中益气汤也因此而得名，可见分量十足，并非仅治疗气虚发热一证。

李东垣重视“中气”的思想，受《黄帝内经》的影响较为深刻，补中气的最终目的是益“元气”。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》开篇就写道：“遍观《内经》中所说……夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故经言五脏之气已绝于外者，是六腑之元气病也。”

李东垣认为中气不足，元气受病，最首要影响的就是“上焦”心肺，尤其是“心”。如《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》所言：“谓脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上，是无形质之元气受病也，系在上焦，心肺是也。”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》又云：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”基于以上思想，李东垣在立方时，除调理脾胃、充盛谷气之外，特别重视开通上焦的作用，这一点从本方的组成中也可见一斑。

按李东垣书中的立方本旨所言，补中益气汤中黄芪用量最大，人参、甘草次之。用黄芪旨在“益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气”，可见本方首先以固元气为其要旨；人参止“上喘气短”，此症恰为心肺疾病之常见症状；炙甘草“泻心火”而“补脾胃中元气”。以上3 味，为方中主药，使本方作用始终不离上述指导思想，以益元气，固心肺为主[1]。

方中其他辅药，同样配伍巧妙，甚至起到画龙点睛之效。如“必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升。”此用法应受其师影响较深。张元素曾言：“人参得升麻引用，补上焦之元气，泻肺中之火；得茯苓引用，补下焦之元气，泻肾中之火。得麦门冬则生脉；得干姜则补气。”可见，升麻、柴胡的使用也是考虑到补上焦元气。用陈皮理胸中“气乱”，“又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用”。在方旨中李东垣还特别提出了“免”的病名，其病机为“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦。”治以“辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。”故投当归身以“和血除烦”。

由此可见，按李东垣本意，无论是从本方的组方初衷，还是药物的配伍，均体现出特别注重对上焦的作用，这就对临床心肺疾病的治疗具有重要的启示作用。据此，王乐善教授将本方应用于心血管疾病的治疗，取得了满意的疗效。

1.2 “益气升阳”调理气机，补气更“补心” 李东垣治疗内伤病的学术思路可总结为：“脾胃不足之源乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足升降浮沉法，随证用药治之”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。后世将此思想概括为“益气升阳法”，补中益气汤则是此法的代表方剂。除补中益气汤外，此法亦为李东垣所创升阳汤、益胃汤、升阳顺气汤等方剂所习用。

何谓“益气升阳”？按东垣本意应有两层涵义：即益元气升脾阳和导引气机使之升降得宜。对于前者上文已有所论述，而后者意义更加深远，应是李东垣领悟《黄帝内经》“死生之机，升降而已”（《素问·六微旨大论》）这一世间万物生命变化规律，人与天地相参而得。因此，《内伤外辨惑论·说病形有余不足当补泻之理》说道：“四时者，是春升夏浮秋降冬沉，乃天地之升浮化沉降，化者，脾土中造化也。”认为脾胃具有调理人体气机的重要功能，是元气运行的枢纽。这种宏观的指导思想，赋予了补中益气汤益元气、调气机的作用，也成为补中益气汤治疗临床多种疾病的基础。本方能使阳气升发，脏腑升降之势顺畅，元气周流运转周身，在此基础上，随证化裁，自然效如浮鼓[2]。在李东垣书中方后也记载了本方加减治疗多种病症，如头痛、耳鸣、咳嗽、心下痞、腹中痛、胁下痛、小便遗失、大便秘涩、脚膝痿软等。

在中医藏象理论中，心的主要功能之一为“主血脉”，即血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用，心起着主导作用。而这种作用的发挥全赖心气推动。补中益气汤益元气、调气机的作用，恰能使心气充沛，血流畅通，因此，对“心主血脉”的功能具有良好的调节作用。

本方的用药特色乃升阳药的应用，补气药与升麻、柴胡搭配是本方奏效的核心动力。柴胡不仅能“升”，而且能“散”，如《药品化义》载：“若少用三、四分，能升提下陷，佐补中益气汤，提元气而左旋，升达参芪以补中气”“升麻，轻宣升阳，解毒，甘辛微苦，足阳明、太阴引经药表散风邪，升发火郁，能升阳气于至阴之下，引甘温之药上行”（《本草备要》）。正是这种升提作用，将补气药的力量带到了人体上部，从脏腑来讲主要是心肺。正如李东垣在《内外伤辨惑论·四时用药加减法及暑伤胃气论》中所言：“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平，味之薄者，阴中之阳，引脾胃中清气行于阳道及诸经，生发阴阳之气，以滋春气之和也；又引黄芪、人参、甘草甘温之气味上行，充实腠理，使阳气得卫外而为固也。”黄芪、升麻、柴胡三者配伍，寒热并用，补泻共施，升清阳而降阴火，使本方临床多应用于虚实夹杂、寒热互见、升降失常等复杂的病证中，并非局限于脾胃。

此外，本方之所以临床应用广泛，从心肺功能得到调节也可得到解释，而心又为“五脏六腑之大主”，补中益气汤之所以能治疗多种各科疾病，与其可以改善心功能也不无关联。

2 气虚是心系病证的基本病机与补中益气汤方证相合

辨证论治是中医临床诊治疾病的核心，近年来不少学者对心系病证的中医证候演变规律进行了大量研究，从传统四诊收集资料归纳分析到与现代客观检查相结合分析、从单因素分析到多因素综合分析、从主观宏观定性分析到客观微观定性分析，取得了卓有成效的研究成果，虽然各项研究结论不尽相同，但气虚是心系病证的基本病机，仍是较为一致的认识。在心气虚的基础上进一步发展为心阳虚以及出现瘀血、痰浊等病理产物。

如许朝霞等[3]基于3021 例中医心系病例，得出在心血管疾病中，中医心系疾病证候以本虚标实为多见，其中本虚以气虚、阳虚、阴虚为多见，标实以痰浊、瘀血、气滞为多见。基于隐结构模型分析的心血管疾病中医问诊证候分类研究，认为心血管疾病中医问诊证候以心气虚、心阳虚、气阴两虚、痰湿、血瘀、气滞、心火亢盛、津液亏虚为主，并兼见胃气上逆、肾气不固、脾胃虚寒等证[4]。在证候要素研究领域，葛永彬等[5]通过对冠心病中医辨证的79 篇文献进行回顾性分析，结果显示冠心病常见证素包括血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞等，本虚以气虚为主，阴虚、阳虚次之；标实以血瘀为主，痰浊、气滞次之。陈婵等[6]通过对315 篇慢性心衰文献分析，总结出慢性心衰病性类要素以阳虚多见，其次为气虚、血瘀、水停、阴虚，证素组合以气虚加阴虚、阳虚加水停、气虚加血瘀为临床常见形式。

在临床表现方面，心气虚的临床表现在多种心血管疾病如冠心病、高血压病、肺心病、心力衰竭中也属共有表现。如“心悸怔忡，胸闷气短，神疲乏力，动则诸症加剧，自汗，面色淡白，舌淡苔白，脉弱”（卫生部“十二五规”划教材《中医诊断学》第2 版），而上述临床表现，与补中益气汤方证相合。

王乐善教授正是基于多年的临床观察，抓住了心血管疾病的共性表现及根本，巧妙地以经典方剂为基础随证加减，切中疾病病机，为后世提供了可贵的治疗思路和经验，值得后来者深入研究与发扬光大，使更多患者受益。

3 小结

中医学是一个善于将复杂问题简单化的学科，阴阳是辨证的总纲，气血紊乱是阴阳失衡的最基本表现，也是临床多种疾病的共同病机，这些理论使“异病同治”成为可能。在心血管疾病中，气虚是多种心血管疾病的基本病机之一。因此，能找到几个优秀的治疗心血管疾病气虚证的经典方剂做为基础，临证加减使用，不仅事半功倍，而且便于总结，易于传承。

补中益气汤这种高效的配伍方式，是对药物发挥更强大功效的正确探索。在深入认知单味药物性能的同时，通过正确配伍后药物之间产生几何式增长的宏效，在一定程度上不仅延伸了药物的功效，更扩大了它的治疗范围，补中益气汤为后世医家赞颂及承袭，此其魅力所在。

王乐善教授将补中益气汤应用于心血管疾病的治疗，并非基于“从脾论治”理论，而是基于对补中益气汤的功效剖析，扩大了益气升阳法适用范围。不仅为心血管疾病“异病同治”和“辨病”与“辨证”相结合的治疗思路提供理论和科学依据，也对形成便于传承的中医诊疗方案具有一定的参考价值。