医患冲突话语语用学研究

蒋玉波，赵小妹，夏娟

（1蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠 233000；2蚌埠医学院，安徽蚌埠 233000）

医疗行业历来是社会高度关注的焦点行业，医患关系是社会关系中最为复杂的典型代表。作为医患沟通的重要工具，医疗话语在医院诊疗过程中尤为重要。同时，囿于诊疗行为、医患沟通过程的隐私性等因素，在医患话语冲突研究方面，国内学界还存在不足。实际上，医患冲突性话语广泛存在于医疗服务过程之中，这些冲突性话语的负面性、对抗性对于和谐医患关系的构建产生了不利影响。收集、整理医患话语冲突语料，并进行语用学分析，探讨医患言语冲突过程中采取何种管理、会话技巧才能减少医患矛盾，为缓解紧张的医患关系提供重要的研究和应用参考。

一、冲突与话语冲突

长期以来，冲突一直是社会学、心理学等多学科的研究重点，冲突一词从字面上理解为对立团体或个体之间由于见解、原则等方面的不同而引发的某种抵触或争论状态。从冲突的内容划分，包括政治冲突、宗教冲突、性别冲突等；从冲突的层次划分，包括个体间冲突、组织内冲突、团体间冲突等；从冲突的发生方式划分，包括存在言语冲突和非言语冲突。

在20世纪90年代以前，国外学者在语言学的领域更多关注的是冲突事件、冲突行为，而忽略了对冲突话语语言特点的研究。在此之后，国外冲突话语的研究有了新进展，如Kuo（1991年）、Sheldon（1996年） 分析了冲突话语的语言策略；William Corsaro和Thomas Rizzo（1990年）对不同国家儿童话语冲突进行了对比性研究；Tannen（1994年和1998年）对不同性别的冲突话语进行了深入研究；Donna Eder（1990年）以美国女中学生的冲突话语为语料进行了研究。国外学者对冲突话语的研究表现出了冲突话语研究视角的丰富性特征，这些研究角度为我们继续研究提供了可以借鉴的思路。

冲突话语作为会话分析的一种类型，既有会话分析和语用学分析，同时也包括了社会学分析和认知语言学分析，研究的视角十分广泛[1]。我国学者从语言学的角度研究冲突话语开始于新世纪初，冉永平（2010年）对冲突性话语的语用学特征进行了深入研究；赵英玲（2004年）对汉语中冲突话语的启始话步、冲突话步及结束话步等进行了分析；王敏玲（2003年）借助语言顺应论，对汉语语境下夫妻之间冲突性话语进行了语用学研究；高萍（2006年）主要研究了冲突性话语的结束方式；张清（2009年）开展了法官庭审话语的实证研究，运用了话语分析理论，如会话结构、话轮转换、话题及话语分类等分析描述了法官庭审话语的结构及特点；李照倩（2019年）对微信聊天中的语码转换进行了深入研究；夏玉琼（2014年）对医患会话中冲突性话语的顺应性进行了具体研究[2-8]。实际上，冲突话语是一种普遍的语言现象，在生活中并不少见，如陌生人之间的冲突话语，朋友之间的冲突话语，师生之间的冲突话语，医患之间的冲突话语等。通过文献研究，我们发现国内学者对冲突话语的研究主要基于宏观视角，主要采用会话分析、结构分析等方法，还缺乏从具体微观视角的研究案例。因此，对医患冲突话语的语用学研究还存在较大的探索空间。

二、医患冲突话语分析

1.案例的选取。医患冲突话语语料选自于2018年安徽省皖北地区某省级医疗机构实际案例。选取该医疗机构门诊、住院部的内科系统（13个科室）、外科系统（11个科室）、肿瘤系统（8个科室）、妇产科、儿科、全科医学及中医（4个科室）等临床科室医患沟通话语，进行深入整理、分类，对存在医患冲突的36份真实话语语料进行深入分析。所有语料均采用录音方式进行采集，并按照会话转写规则转写而成。考虑到语料采集的科学性和有效性，将医患双方对于语料采集的干预降到最低，本研究录音均由门诊、住院管理部门随机采集，并获得隐私保密承诺。

2.语料的统计。冲突话语表现为交际一方反对另一方的言行举止、意见、观点、认识、态度、情感等或就某事双方持有不同的意见，继而产生的对立或不和谐话语形式。冲突话语按其程度可以分为缓和的冲突话语和激烈的冲突话语。在医疗话语冲突中，缓和的冲突话语表现为医患双方在观点、意见上的不一致，具体指向于疾病诊疗的认知冲突，本质上由医学知识、医学信息掌握的不对称性引发；激烈的冲突话语则指医患双方的不相容性，突出表现为一方指向于人的情绪化行为。这种情况往往会造成医疗服务行为的中断。对收集到的存在医患冲突的36份真实话语语料进行分析，医患直接发生的激烈的冲突话语4例，占比11.1%；缓和的冲突话语32例，占比88.9%。分析原因：一是在诊疗服务过程中，患者的医疗服务行为尚在进行当中，处于弱势地位的患者往往不愿意采取直接的激烈话语对抗方式，在情绪上尚未完全爆发。二是采取缓和的冲突话语方式是患者引起医生关注的重要手段。在这种话语方式下，患者往往能够得到更多的医生关怀和心理慰藉。

三、医患话语冲突的语用学消解策略

在医患话语冲突中，医患关系紧张对立对医疗服务行为造成了严重影响，但通过语料分析，实际上医生往往采取了一定形式的语用消解策略，使医疗服务行为得到继续。因而，医患冲突话语的消解是可能的，医患沟通的过程，也是医患双方冲突话语的不断消解的过程。

1.模糊限制语。1972年，美国语言学家拉科夫（G.Lakoff）首次提出模糊限制语，即附加在意义明确的表达形式之前的词或短语，使本来意义明确的概念变得模糊，用以减轻不友好，使语气趋于缓和[9]。在医疗服务过程中，由于医学知识的专业性和疾病的复杂性，基于医患双方的角色、地位差异性，医生在诊疗过程中往往不同程度地使用模糊限制语[10-11]。案例1：患者声音嘶哑将近半年，在纤维喉镜检查后经过活检，确诊为“声带鳞状细胞癌”。由于患者近期有亲属患癌去世，患者对此疾病高度恐慌，甚至拒绝配合治疗。在患者家属一再追问和质疑下，医生对于疾病预后进行答复：“这个病情并不像你想象的那么严重，但也并非那么简单，基本上符合我的预料，只要病人配合我的治疗，情况不会太糟糕……”在这个语境中，医生运用了“并不像”、“并非”、“情况不会太糟糕”等模糊限制语，从而有效地缓解了病人及家属对于疾病的恐惧和紧张情绪，实现了患者配合治疗的沟通目的。

2.转移话题。布朗和莱文森在《语言应用的普遍现象:礼貌现象》 中提出了“面子保全论”，将“面子”分为“正面面子”和“负面面子”。前者代表了人们普遍希望得到认可和赞许的想法，后者则代表人们渴望自主，不愿意受到干涉而丢掉面子的心理状态。转移话题是化解冲突话语一个重要的策略，医患沟通的一方将话题转移，不要求对方及时做出妥协、让步，这样可以不失掉任何一方的面子，从而促使冲突话语随着话题的转移而微妙地化解。案例2：某患者被发现肝脏占位性病变，需要进行“B超引导下的细针肝脏穿刺性活检术”，因为患者具有较高的学历，对于穿刺术是否会造成癌细胞的转移异常担心，质疑医生的解释，甚至表示自己读的书比医生还多，不愿意配合肝脏穿刺活检。在此情况下，医生采用常规的医患沟通技巧已经无法劝说其配合检查，医生为了保证患者能够得到及时治疗，进行了话题的转移：“这是个极小概率事件。这种概率就像陨石掉落并砸中一个人。在国外没有哪个人会因为害怕陨石掉落砸中自己而购买人身意外伤害保险。”在患者仍半信半疑之际，医生继续解释：“在欧美国家，肿瘤穿刺活检是癌症治疗前的标准活检方式，至今尚无穿刺促进癌细胞转移的报道。”

3.语码转换。语码转换是在同一次对话过程中人们为了达到交际的目的，使用两种语言或更多语言的现象，主要有避讳掩饰、委婉和情感等功能。Scotton认为语码转换的动机是交谈者意识到他们之间由于地位或承担的角色不同而产生社会距离，“说话人一旦语码转换，便确立了另一种社会距离以顺应当时的场景。”[12]在医患沟通中，由于医学信息掌握的不对称性，医患双方在心理上存在疑虑和隔阂，消除这种心理上的距离，采取语码转换策略尤为重要[13]。案例3：某患者急剧腹痛，入院诊断为重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征，急需转入ICU。但是患者家属表示，病人只是腹痛，并不是多严重的疾病，对病人需要转入ICU抢救产生质疑。医生对家属说：“看到患者情况这样危急，我们也很惊讶，但是诊断的结果我们必须面对。换作是我，我也许也会有疑惑，但客观的结果摆在那里，不转入ICU抢救，就没有生存的希望，把时间交给值得信赖的医生手上，比在这里争执更有意义，你们说呢?”因此，在医患沟通过程中，医生适当地进行语码转换，容易拉近彼此的距离，取得患者家属的信任，缓和病人对疾病的恐惧和焦虑的心理，有利于患者的进一步治疗。

4.适当幽默。适当的幽默是化解冲突话语的另一个重要策略，它具有维护尊严、化解矛盾、委婉礼貌的语用功能。在冲突话语中巧妙地使用幽默策略，可以缓和紧张的气氛，消除医患双方的紧张对立。案例4：某老年患者因反复头痛收治医院神经外科，诊断为鞍区占位、颅咽管瘤，拟行“右额开颅探查术”。术前，手术医生进行术前谈话，患者家属认为患者年事已高，手术存在风险，不愿意签署手术知情同意书，情绪很不稳定。在这种情况下，医患的正常沟通是有困难的。医生应当舒缓患者家属的情绪，确保患者家属给予足够的信任。“不签订手术知情同意书，就好像在上战场前你没有给我足够的弹药；在与病魔战斗中，这样的局面不是远离战场的人所能想象的，这样的战斗结果我们都不愿意看到。”医生采用适当幽默的方式，将医生与患者、家属划归到利益一方，而将疾病归为另一方，指出医患密切配合、共同战胜疾病的重要性，有效缓解了紧张的气氛。◆