推拿针刺治疗腰源性腹痛误诊后验案1 则

伍银玭

（北京中医药大学，北京100029）

指导：丁全茂

腰源性腹痛，是指由腰部劳损性病变或外伤引起的深部软组织的损伤，以腹痛为主要临床表现的疾病[1]。腰源性腹痛首诊通常以腹痛为就诊目的，常伴有腰背部症状或随后出现腰背部症状，这种疾病常常因忽视腰部症状及相关查体，极易与内科疾病混淆，从而引起误诊。患者因误诊未得到及时有效的治疗，寒湿仍痹阻经脉，局部气血阻滞日渐加重，因而症状较初发时更重。导师丁全茂主任采用推拿配合针刺治疗腰源性腹痛误诊后患者，能疏通经络、散寒祛湿，促进腰背部肌肉气血运行，缓解局部肌肉紧张痉挛，从而迅速改善患者腹痛及腰背不适等症状。现择丁主任采用推拿结合针刺疗法治疗腰源性腹痛误诊后验案1则介绍如下。

1 典型病例

陈某某，男，50岁。2018年5月15日初诊。

患者半年前因连续开车12h，并自觉受凉后，出现双侧腹股沟、小腹胀痛及腰背部疼痛，起床、翻身困难，阴雨天气加重，无尿频尿急尿痛，至医院查血、尿常规阴性，血清游离前列腺特异抗原0.61 ng/mL，C反应蛋白23.06 mg/L，诊断为前列腺炎，予前列腺炎有关药物治疗（具体不详），后患者症状未见改善并持续加重。刻下：双侧腹股沟、小腹胀痛，腰背部弥漫性钝痛，起身、翻身困难，影响抬腿功能，身体呈前倾状，前屈、后仰活动受限，腰背肌肉紧张、僵硬，无双下肢放射痛及感觉障碍。查体：双侧腹股沟轻触即痛、不能按压，腹部其他部位无压痛、反跳痛，腰背肌肉紧张、僵硬，腰背部竖脊肌呈弥漫性压痛，第三腰椎横突压痛明显。B超：肝、胆、脾、肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常；腰椎MRI：L4-L5 椎间盘轻度膨出；血、尿常规均阴性。西医诊断：腰源性腹痛。中医诊断：痹症。辨证：寒湿留着，痹阻筋脉。治法：采用中医推拿加针刺以温经通络，散寒除湿，解痉止痛，并嘱其适当锻炼、注意保暖。

推拿治疗：（1）按揉竖脊肌法：患者俯卧位，医生以掌根沿着脊柱两侧的竖脊肌，从上至下按揉，手法宜轻柔，反复3次；（2）拇指分筋法：患者俯卧位，医生一手拇指放于竖脊肌处，与竖脊肌平行安放，另一手掌根放于拇指处，向下逐渐用力按压拇指，分拨竖脊肌，不可使拇指从竖脊肌处滑出，自上而下操作2次；（3）循经点穴法：患者俯卧位，选择膀胱经及胆经的腧穴肾俞、大肠俞、膀胱俞、秩边、环跳、承扶、委中、承山，用拇指指腹或肘尖着力于所施部位的穴位上，以患者感觉酸胀为度；（4）擦法：用全掌横擦腰骶部，以透热为度；（5）腰椎后伸扳法：患者俯卧位，医生一手按住患侧的腰骶部，另一只手托起对侧下肢，向患者后方扳拉，用力拉到最大角度时做过伸扳法；（6）腰部斜板法：患者侧卧位，上面的腿屈膝屈髋，下面的腿伸直，医生面对患者站立，一手抵住患者的肩部，另一手肘按压在髂部，同时用力使患者的腰部被动扭转，旋转到最大角度时，按压髂部的手施快速灵巧的扳动，常可听见“喀”音，左右各操作1次；（7）屈膝屈髋法：患者仰卧位，屈膝屈髋，医生一手扶按膝关节，另一手扶踝关节，顺时针或逆时针方向摇转腰骶部，再向腹部推压2～3次；（8）直腿抬高法：患者仰卧位，双下肢伸直，医生一手放于双膝关节处使其伸直，另一手扶患者的踝关节，做被动直腿抬高，操作1次。推拿时间约10 min，因采用治疗性手法，而非保健性手法，故治疗时间不宜过长，否则易对患者造成二次损伤。

针刺治疗：（1）长针阻滞法：患者俯卧位，以手触诊膀胱经沿线痉挛的肌肉，用3寸针沿着膀胱经平刺，留少许针根及针柄在外，余针身尽入肌肉层，单方向捻转，使肌纤维缠绕针身，然后做快速提拉牵抖动作，予强刺激，使患者有酸麻胀感为度，然后朝相反方向回旋针柄，退出0.5～1寸，继续上述操作，再退出0.5～1寸，继续上述操作，如此反复操作3次，退出针，不留针；在距上一个点约5 cm处再重复上述操作。（2）常规刺法：患者俯卧位，直刺双侧大肠俞、关元俞、腰眼、申脉，斜刺双侧腰椎第三横突，平补平泻，留针20 min。

患者经过第1次治疗后，症状有明显改善，双侧腹股沟、小腹胀痛及腰背疼痛明显减轻，体态恢复，身体能直立，不再呈前倾状。后继续前来治疗，1周2次，连续治疗2个月，患者双侧腹股沟、小腹胀痛消失，劳累时偶有腰背部疼痛，腰部活动范围明显增大，腰背部肌肉柔和，起床、翻身自如。随访至今，患者病情稳定。

2 讨论

临床上有诸多原因可引起腹痛，常见的多为腹腔脏器病变引起的腹痛，但由腰部劳损性病变引起的腹痛尚未受到医务人员的重视。有文献报道，腰源性腹痛因原发因素被忽略，常被误诊为胃肠道痉挛或胃肠功能紊乱、胆管痉挛或胆石症、急性或慢性胆囊炎、输尿管结石或痉挛、盆腔炎、阑尾炎等疾病，部分患者误诊后被切除阑尾或行腹腔探查术[2]。患者病情不仅没有得到及时有效的治疗，反而因长时间诊断不明确给患者心理和生活工作造成了极大的负担。因此对腰源性引起的腹痛及伴随的腰背疼痛应引起足够重视，避免误诊误治，耽误患者病情。

从解剖位置上看，腰部软组织多延续到腹部软组织，如腰背肌筋膜下部纤维止于髂嵴，并且其外侧构成腹肌腱膜的起始处，因此腰背部病变可影响到腹部形成反射性腹痛[3]。在神经支配上，人体腹部由胸6至腰1脊神经支配，腹痛部位与相应神经支配的皮区相符，因此任何刺激或压迫相应脊神经后根的病变均可引起腹痛[4]。

本案患者因双侧腹股沟、小腹胀痛及腰背疼痛就诊，医生误诊为前列腺炎，忽略了患者腰背痛，且未做腰背部的查体，其原因主要是对腰背部与腹部的解剖关系及神经支配缺乏清晰的认识，没有考虑到腰背部软组织病变会牵连腹部从而引起腹痛。因此在面对此类疾病时，结合病史与查体是十分必要的，以下几点有助于临床医生鉴别诊断：（1）详细询问病史；（2）腰部软组织病变所致的腹痛可能有深压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常，不具有急腹症的体征；（3）腰部有明显而局限的压痛点，压痛点常常在第3腰椎横突部；（4）血常规基本无异常，其余辅助检查（除腰椎）均正常；（5）用解痉剂、抗生素等治疗无效；（6）排除腹腔及盆腔内器质性病变[5]。

腰源性腹痛归属于中医学“痹症”范畴，本病多与风寒湿邪侵袭、慢性劳损及肝肾亏虚相关，基本病机为筋脉痹阻，机体失养，治以舒经通络，解痉止痛为主。本案中，第一步采用推拿手法，先用放松手法按揉以温通经络，行气活血，缓解肌肉痉挛；后以拇指分筋法和循经点穴法等重手法调和气血，松解粘连，解痉止痛；然后用横擦腰骶部以温经通络，散寒除湿；再以屈膝屈髋法和腰部扳法等调整后关节紊乱，使错位的关节复位；最后通过牵拉肌肉进一步缓解肌肉紧张。整个手法以改善血液循环，缓解肌肉紧张痉挛为主，从而打破“痉挛-疼痛-痉挛加重-疼痛加重”的恶性循环。第二步采用针刺手法，根据“经脉所过，主治所及”，“腧穴所在，主治所在”，腰背部主要为膀胱经循行所过，《铜人图经》云：大肠俞“治腰痛……脊强不得俯仰”，申脉“治腰痛不能举体”，故选用大肠俞、申脉穴；《循经考学编》云：关元俞“主风劳腰痛”，又因其与元气密切相关，故选用关元俞；腰眼为经外奇穴，主治腰痛；因第三腰椎横突有明显压痛点，故针刺该点以疏通局部气血缓解疼痛。尤为特殊的是针刺手法中采用长针阻滞法，滞针是前提，将针刺入病变部位或穴位后单方向捻针，使肌纤维缠绕形成滞针；手法是关键，滞针后再用提拉牵抖的手法，从而加强针感，松解粘连，从而改善痉挛组织的气血运行状况[6]，以立竿见影的速度达到解痉止痛的效果，解除病人的痛苦，此法值得临床借鉴运用。推拿针刺治疗腰源性腹痛不仅能迅速有效地改善患者症状，如《内经》所说“犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也”，并且能调畅全身气机，使其免受疾病带来的身体和心理上的痛苦，减少药物治疗可能带来的毒副作用。且随访患者至今，病情稳定未见复发，可见推拿针刺治疗本病远期效果甚佳。