刘建秋治疗哮喘临证撷要

李竹英 王运泽 李寒梅 刘芳媛

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是指由气道炎性细胞和结构细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病[1]。其以气道慢性炎症、气道高反应性及气道重构为主要特征[2]。本病是最常见的慢性呼吸道疾病，发病率居高不下，据相关研究报道，世界卫生组织（WHO）预计到2025年全球哮喘患者将约有4亿，目前我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一[3]。现代医学对本病主要以对症治疗为主，尚缺少根治性办法，且长期用药不良反应较多。中医对本病认识由来已久，古有云：“喉中痰鸣，呀呷有声谓之哮；呼吸急促，抬肩欠肚谓之喘。”黑龙江省名老中医刘建秋教授从事中医药治疗哮喘临床、科研工作数十年，临证屡获奇效。现将刘师治疗哮喘的经验介绍如下，以飨同道。

1 宣透邪气，善用虫药

《临证指南医案》曰：“若夫哮证，亦有初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。”刘师认为哮喘发病首重风邪，所谓“风为百病之长”；风邪性质与哮喘发病亦颇为相应，如“风盛则痒”，哮喘发病常会引起鼻咽部瘙痒；“风胜则挛急”，其发病多伴有呼吸道的收缩痉挛。此处风邪不仅包括现代医学中的感染因素，也包含过敏性因素，凡通过呼吸道进入人体引起哮喘的致病因子，均可归属风邪范畴[4]。临床常用麻黄宣散外邪，《神农本草经》云：“麻黄，主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥瘕积聚。”现代药理学研究表明，麻黄中的成分伪麻黄碱，具有抗炎、抗过敏等功效，能抑制过敏介质的释放，从而缓解感冒初期的卡他症状[5]。然应用麻黄散风邪，用量宜小，大剂量麻黄透表发汗，小剂量麻黄可宣发阳气，鼓舞正气外出以达卫外而抗邪，故在东北地区常用麻黄以5～10 g为宜，慎勿过量。

刘师认为由于哮喘常反复发作，日久必会耗伤正气，邪气伤人，表不固则入里“留于肺俞”，久则入络，邪气伏于经络之间，难以外达，故常用蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药物，此类药物善行走攻窜、通达经络，能搜剔内留经络之邪以达祛风止痉之效。《本草纲目》载：“蚕属火，其性燥，燥能胜风去湿，故蚕砂主疗风湿之病”；“蝉蜕，治头风眩晕，皮肤风热，痘疹作痒，破伤风及疗肿毒疮，大人失音，小儿噤风天吊，惊哭夜啼，阴肿”。《中国药典》记载：“地龙性咸、寒，具有清热定惊，通络，平喘，利尿的功能，常用于肺热喘咳等。”在药理研究上，三药均具有抗炎、镇咳、祛痰、平喘之效[6-8]。临证中，刘师常以麻黄联合虫类药物应用，既散新感之表邪，又可内祛留于经络之邪气，以达祛风之本。

2 以温化痰，清除夙根

《金匮要略方论》曰：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮”，认为哮喘的发生与伏饮密切相关。《丹溪心法·哮喘》载：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”《证治汇补·哮病》亦云：“哮即痰喘日久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”今人总结古籍，提出本病发生当以“痰”为夙根，以宿痰伏肺为本病病机关键，刘师颇以为然。若非宿痰伏于内，岂能喉间闻及水鸡之声，临床常酌情加半夏、款冬、紫菀之品以温化痰饮，即取“病痰饮者，当以温药和之”之意。但临床应善辨寒热，若为痰郁久而化热，则应另加知母、黄芩之类。

刘师亦提出治痰当不可只拘于痰，还应顾及痰的形成，痰是水液代谢不利的病理产物。《素问》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”以此观之，痰的形成与气的推动、脾肾二脏的水液代谢密切相关，故治痰当行气，正所谓“治痰先治气，气顺痰自消。”亦应顾及脾肾，所谓“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”；张景岳云：“脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。”临床常选用莱菔子，以其性辛、甘、平，归肺、脾、胃经，《本草纲目》记载：“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降，升则吐风痰，散风寒，发疮疹；降则定痰喘咳嗽，调下痢后重，止内痛，皆是利气之效”；赵振华等[9]研究其药理作用发现，其含有的生物碱、挥发油、多糖等化学成分，具有平喘、镇咳、祛痰、抗菌等多种药理作用。临床中常以莱菔子与紫苏子为对药，二者皆可顺气以化痰，以除哮喘之夙根。临证中，亦常合越婢汤治肾水上泛之哮喘。然人各有异，其病以肺、脾、肾何脏为主，当细审之，用药选方亦需有所侧重，切不可以偏概全。

3 宣降并用，补泻通施

哮喘为反复发作性疾病，日久必发为本虚标实，故刘师提出治本病当宣降并用、补泻通施，以宣降之法治表，通畅肺气，使肺恢复宣发肃降之性；以补泻之法固护于内，补其日久之虚，泻其壅塞之实。如《景岳全书·喘促》载：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主。扶正气者须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散。此等证候，当惓惓以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。”刘师总结临床，时时固护正气，常以麻黄、蝉蜕、地龙等为宣；以紫苏子、杏仁、前胡等为降；以五味子、白果等为敛；以太子参、黄芪、淫羊藿等为补；以桑白皮、葶苈子等为泻。以此用之，补元气而除邪气、畅全身内外之气机，使其升降出入调和，以达标本同治之效。

4 验案举隅

张某，男，52岁。2018年3月14日初诊。

主诉：发作性胸闷、气喘8年，再发1个月。患者8年前无明显诱因出现反复发作性胸闷、气喘。近1月胸闷、气喘再发，患者自行吸入布地奈德福莫特罗（具体用量不详），但症状改善不明显。现症：胸闷、气喘每于凌晨发作，发时因憋闷不能平卧，伴有喉中哮鸣声，咳嗽伴咳黄痰，伴咽痒，面色微红，纳少，二便尚可。查体：咽部充血，两肺闻及少许哮鸣音，舌红苔黄，脉浮数。X线摄片示：两肺纹理稍增多。中医诊断：哮病（风热袭肺证）；西医诊断：支气管哮喘。治拟祛风清热，降气化痰，解痉平喘。予以定喘汤合三子养亲汤化裁。处方：

炙麻黄10 g，蝉蜕15 g，地龙15 g，僵蚕15 g，五味子10 g，白果10 g，清半夏15 g，蜜紫菀15 g，款冬花15 g，紫苏子15 g，莱菔子15 g，射干15 g，黄 芩10 g，知 母15 g，甘 草10 g。7剂。 水 煎150 mL，早晚温服。

3月21日二诊：自诉胸闷、气喘轻度好转，但晨起仍觉憋闷不舒，咳嗽好转，咳痰色白较多，纳少不欲食，便微溏，舌淡红、苔薄白，脉浮滑。上方去知母、黄芩，加橘皮20 g、白术20 g、山药20 g、茯苓20 g。继服15剂。煎服同前。

4月4日三诊：自诉胸闷、气喘已明显好转，晨起1周内发2次，口干明显，乏力倦怠，常自汗出恶风，舌淡、苔薄白，脉浮弱。以二诊方加太子参15 g、黄芪20 g、淫羊藿10 g、百合20 g。15剂。煎服同前。

4月18日四诊：患者诉近1周晨起并未发作，症状均有好转。查体：双肺未闻及异常呼吸音，舌淡红、苔薄白，脉沉弱。继服三诊方15剂，煎服同前，以固疗效。

按：本案患者既往有哮喘病史，初诊时因外感风热之邪，诱发伏痰，迫痰外出，发为胸闷、气喘，伴有喉中哮鸣声，故以麻黄、蝉蜕、地龙、僵蚕，疏散表邪、祛风止痒，使外邪从上而散；紫苏子、莱菔子、射干降气化痰，以达肺脾同治之效，一升一降，沟通上下，调畅气机；半夏、款冬、紫菀温化痰饮，使宿痰得清；佐知母、黄芩以清在肺之痰热；佐白果、五味子敛肺止咳平喘，并防麻黄过于发散；甘草健脾和中，调和诸药。全方共奏祛风化痰、降气平喘之效。二诊症状轻度好转，热邪已除，故去知母、黄芩以减清热之力，但痰浊壅盛于内，加橘皮、白术、山药、茯苓，以增健脾消痰之效，畅胸中之气机。三诊患者患病时间长，诸邪气多已祛，但口干、乏力倦怠、自汗出恶风、脉浮弱，乃久病气阴两虚之象，治以扶正祛邪，故加太子参、黄芪、淫羊藿、百合之品，以达益气温阳、滋阴生津之效。临证中刘师善辨寒热，随证加减用药。如若表寒明显，可合桂枝汤祛邪解肌；若热象壅盛，可加鱼腥草、蒲公英清热散邪；若痰浊胶固，可合三子养亲汤以“分消走泄”；若日久正气虚损，阳虚可加淫羊藿、鹿角霜之类；阴虚可加百合、北沙参之品。谨遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，临证颇有收益。

5 结语

哮喘在我国发病率居高不下，且严重危害患者的生活质量，已成为国内外研究的热点话题[10]。刘建秋教授在临床治疗哮喘过程中，提倡祛风、化痰、宣降并用、补泻兼施的治疗原则，且常叮嘱患者日常饮食起居的注意事项，并给予心理上的疏导，采用中药—心理—调养结合的模式，屡获良效。但对于急性发作期病情较危重患者，主张联合现代医学手段治疗，以控制病情，缩短治疗周期。始终坚持“师于古而不泥于古”的原则，以患者为本的治疗理念，根据患者病情的严重程度而合理选择治疗方案，以此为治病之道。