雷根平重用薏苡附子散加味治疗疑难病验案3则

李静静 高海娟 董 盛

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳712000）指导：雷根平

雷根平系陕西省名中医，陕西中医药大学附属医院主任中医师，硕士研究生导师，从事中医临床及教学工作30余年，经验颇丰。笔者侍诊于侧，察吾师善用经方重剂屡起沉疴宿疾，对薏苡附子散临证应用心悟颇深，兹择雷师重用薏苡附子散加味治疗疑难病验案3则，介绍如下。

1 紫斑

陶某，男，28岁。2016年10月18日初诊。

主诉：双下肢紫斑10年不愈。年少时因涉水嬉闹后出现双下肢紫斑，未诊治，每每逢寒遇湿或劳倦后紫斑复现。刻诊：近日劳累后双下肢复现密集成片的紫红色、针尖样大小斑点，抚之不碍手，压之不褪色。素体畏寒，困倦乏力，口干不欲饮，腰痠困，小便清长。舌淡苔白滑，舌下络脉迂曲、色暗；脉沉迟。尿常规：尿蛋白 +，隐血 +，红细胞计数8个/μL。中医诊断：紫斑；证属表里两虚、湿毒侵络。治以温肾固表，抗敏除湿。方选薏苡附子散合抗敏除湿汤加味。处方：

生薏苡仁45 g，黑顺片45 g（免煎颗粒，煎汤冲服），细辛30 g（先煎半小时），防风15 g，生麻黄15 g，乌梅15 g，五味子10 g，苦杏仁10 g，白蔻仁6 g，牛膝15 g，苍术15 g，紫草30 g，仙鹤草30 g，威灵仙15 g，鸡血藤15 g，何首乌15 g，刺蒺藜15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草15 g。7剂，日1剂，水煎，分2服。

10月25二诊：药进7剂后紫斑消退，时有脐周绞痛，大便稀，次数如常。舌淡苔薄白，脉沉。此乃火不暖土。上方黑顺片增至75g、炙甘草增至45 g，加炮姜10 g、干姜10 g、制川乌10 g、白术10 g、生黄芪60 g。7剂，煎服法同上。

2017年12月12日三诊：患者1年未诊，颇虑变生不测，今见患者面色红润，询之，药进3剂时脐周痛已顿愈，诸症已退八九，服14剂后诸证悉除，精神倍增，紫斑未现。近期与友人相约滑雪，恐诱紫斑，遂来之，守方7剂以固效。后告知滑雪至今紫斑未现。尿常规、肝肾功均未见异常，遂告愈。

按：患者素来脾肾不足，久则母子相及，肺卫不固，表受寒湿，内外相引，湿毒浸渍，脉络瘀闭而发紫斑。阳虚而内生浊饮，复感寒湿邪气，“寒则泣而不流”，营卫郁结，表气不和，里气甚滞，故而遇寒或遇劳则发。“伤于湿者下先受之”，故而涉水后双下肢首发紫斑。方中黑顺片温阳散寒为君药，加细辛以行之，使寒无所伏；臣以薏苡仁、苦杏仁、白蔻仁配苍术宣利三焦，除湿行气；乌梅、五味子、甘草甘缓抗敏；麻黄、防风配紫草、仙鹤草疏风凉血；威灵仙、鸡血藤疏通经络，调畅气血；加刺蒺藜、何首乌入血分以养血祛风；桂枝、白芍调和营卫以消紫斑；使以牛膝引药下行。诸药相合，解表和里，抗敏除湿。二诊时，重用黑顺片益火补土，加川乌、干姜、炮姜温阳止泻，甘草、白术缓急止痛，黄芪益气固表。守方经治1月，持续数年之久紫斑终告消除。抗敏除湿汤乃雷师自拟，由防风、麻黄、乌梅、五味子、苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、牛膝、苍术、紫草、仙鹤草、威灵仙、鸡血藤、甘草组成，主治湿毒侵络证，雷师指出凡紫斑首见于双下肢者，皆可用之。

2 痹证

高某某，女，64岁。2016年7月12日初诊。

主诉：四肢关节疼痛10年有余。10年前因感寒出现四肢关节冷痛，四处求医，百治无效。近日不慎冒雨后疼痛复现。刻诊：四肢关节冷痛，屈伸不利，踝关节中度肿胀，色不红不温，得温则缓。平素恶寒怕冷，气短咳嗽，肢倦乏力，口干不欲饮，恶凉食，食后易腹泻，腰酸困。舌淡胖苔白，脉沉迟。中医诊断：痹证；证属脾肾阳虚、寒湿阻络。治拟温肾散寒，祛湿通络，宣痹止痛。方以薏苡附子散合甘草附子汤加味。处方：

生薏苡仁120 g，黑顺片45 g（免煎颗粒，煎汤冲服），白术30 g，桂枝30 g，细辛30 g（先煎半小时），制川乌15 g（先煎半小时），生麻黄12 g，川芎15 g，羌活15 g，党参12 g，茯苓12 g，砂仁6 g（后下），杏仁12 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，威灵仙20 g，络石藤20 g，海风藤20 g，鸡血藤20 g，炙甘草30 g。7剂，日1剂，水煎分2服。

7月26日二诊：药后腕踝关节痛减，但肩膝关节疼痛不减，晨起项背紧束，余无不适。上方生薏苡仁增至150 g，黑顺片增至75 g，加葛根30 g。服7剂，诸症悉除。继守方15剂，制丸服用后，脉和缓，病获愈，查肝肾功均未见异常。

按：患者四肢关节疼痛，屈伸不利且病程较长，属中医学“尫痹”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”此乃风寒湿邪阻滞经络，气血不通而致关节疼痛。寒易伤阳，况患者花甲之年，肾气日渐虚衰，可见恶寒怕冷、腰膝酸软、气短咳嗽等。治以薏苡仁、白术、甘草通络利湿，开结缓急；黑顺片、桂枝、制川乌助阳化气，以散阴寒；麻黄、细辛、羌活、川芎祛风散寒止痛；络石藤、海风藤、鸡血藤祛风除湿，活血通络；熟地、山萸肉、威灵仙补益肝肾，阳得阴助而生化无穷；而方中又含党参、茯苓、砂仁、杏仁兼有参苓白术散之意，培土生金、降气止咳。诸药合而为用，共奏温肾散寒、祛湿通络、宣痹止痛之效。二诊时患者肩膝关节疼痛不减，考虑病程长，汤剂速难取效，故易为水丸缓图，加葛根疏利太阳经气以解项背紧束。汤剂易为丸剂时药量一般增加2～3倍，但不可拘泥，应结合药性、患者的临床表现及体质而定。

3 水肿

席某某，女，68岁。2017年2月27日初诊。

主诉：双下肢反复肿胀10余年。既往患有慢性肾功能衰竭（CKD 3期）病史2年。刻诊：劳累后出现双下肢中度压陷肿胀，困重无力，休息后可缓解；面色萎黄，畏风恶寒，少汗，咳嗽少气，口干不欲饮，腰痠困，大量泡沫尿，夜尿4～5次。舌暗淡有瘀点，苔薄白，脉沉涩。肾功能：肌酐149 μmol/L，尿素氮12.33 mmol/L。中医诊断：水肿；证属脾肾两虚、水瘀互结。治宜温肾固精，培土制水，化瘀通脉。方用薏苡附子散合芪地固肾方加减。处方：

生薏苡仁45 g，黑顺片45 g（免煎颗粒，煎汤冲服），生黄芪120 g，生地黄30 g，芡实30 g，白花蛇舌草30 g，荆芥15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，细辛10 g（先煎半小时）。7剂，日1剂，煮后去滓再煎，频频少量温服。

3月6日二诊：双下肢水肿已消退，困倦乏力及小便泡沫明显减轻，仍怕冷；舌淡苔白腻，脉沉。黑顺片加至75g。守方15剂，煎服法同上。

3月20日三诊：水肿消退，余症骤减。查肾功提示肌酐和尿素氮较首诊均降低。守方15剂后诸症几平。遂大喜，其女偕母当面道谢。

按：患者脾肾亏虚，精微失固，久迁不愈，聚水成毒，深入血分，形成水瘀互结，肾阳亏损之水肿顽疾。阴寒内盛，气机闭阻，津不上承则口干不欲饮；阴寒内盛，寒湿浊饮上逆犯肺而作咳；脾肾气虚，精失升固，随溺而出，不能入脉化血，血不纳水，水溢肌肤，则见尿浊、水肿。旧水停注经脉，当生不生，新水不得入血，经脉不利，血脉瘀滞；又复感寒邪，血脉凝滞，瘀血内生，血瘀水阻，二者互相转化，互为因果，终为水瘀互结。选用黑顺片、生地黄、芡实温肾固精，薏苡仁、黄芪培土制水以治本；加细辛以行少阴之水气，荆芥宣肺利水，白花蛇舌草清热利湿，丹参通利血脉以治标，但嫌其力不足，而易为桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮以去瘀生新，血行则水利。二诊时患者仍怕冷，加量黑顺片以增温阳散寒之效，量效相宜，取效显著。芪地固肾方乃雷师自拟，由黄芪、生地、芡实、白花蛇舌草、荆芥、丹参组成，方中重用黄芪，视其为治疗气虚水肿之要药，雷师以30 g起用，重用至150 g，雷师认为该药治疗水肿存在量效关系，迄今并无电解质紊乱等不良反应发生。还强调水肿病人，水饮为患，需去滓再煎，频频少量温服，以免阻碍脾胃运化，加重病情。

4 小结

薏苡附子散，又名薏苡附子汤，出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，云“胸痹缓急者，薏苡附子散主之，薏苡仁（十五两），大附子（十枚，炮），上二味，杵为散，服方寸匕，日三服”；有温阳祛湿、散寒止痛之效，薏苡仁除湿缓急为君药，辅以附子温阳散寒。今人多用于治疗哮喘和不稳定性心绞痛，盖因其病机是为“阳微阴弦”（上焦阳虚，浊阴上逆）；又遵仲景之“有是证而用是方”。然古方今用，除方证对应外，需审时度势，雷师运用薏苡附子散进行合方时主要把握以下两点。（1）病机对应，主次分明。此3案虽为不同病种，但均有素体阳虚，感寒或劳累而发的特点；均以脾肾两虚、寒湿阻滞为基础病机。故而用同一方加减，可谓“异病同治”。辨证后常用薏苡附子汤加味以温补脾肾、除湿散寒。在紫斑案中，患者素体少阴气虚，因劳累而发，加之外邪侵袭，以致正气更虚，故方中温补之药力足而祛邪之药力较弱。在痹证案中，患者因寒湿侵袭，阻滞经络，致使脾肾阳虚，故方中除湿散寒止痛之药力较强，而温补脾肾之药力较弱。临证时，对于关节疼痛较剧者可重用细辛止痛，加络石藤、鸡血藤等以增活血通络之效。而在水肿案中，患者虽有脾肾两虚之本，亦有水瘀互结之标，易瘀滞化热，而生瘀热搏结之变证，故将丹参易为桃仁、赤芍、丹皮，减少辛温之细辛的用量；若见面色晦滞而口烦渴等瘀滞甚者，加三棱、莪术、水蛭、土鳖虫类以破血消瘀。雷师强调除非适当配伍，否则薏苡附子散一般不适用于寒湿化热之证。（2）量病对应，服法相宜。《神农本草经》载薏苡仁主筋急、拘挛不可屈伸、风湿痹；附子辛温，主温中、寒湿、拘挛。少阴阳虚必用附子，盖因其毒性，今人畏而不用或少用，殊不知今之附子之炮制不可同古而论，今人炮制使其毒性及辛味剧减，效亦骤减；况久病成疴，非重剂不起，故需重用。但需胆大而心细，无经验者，建议小剂量15 g起，并嘱患者先煎半小时，复诊时询问煎法，若其未言附子先煎之法，则改用免煎颗粒。然黑顺片补阳而守，可佐入辛香之细辛以行少阴之气，散诸疾之冷，行关节筋脉（案2），出走肌肤（案1），可入脏腑（案3），无处不至。然素有“细辛不过钱，过钱命相连”之说，加之有研究已证细辛之地上部分的马兜铃酸A有促肾间质纤维化的肾毒性[1]，根茎部黄樟醚具有呼吸麻痹的毒副作用[2]。对此雷师查阅古籍及文献，认为此说法，为单用粉末入药之时的说法，非细辛根茎入汤剂之说。《神农本草经》将细辛归属于无毒之上品，仲景多以细辛2～3两（25.25 g～37.875 g）入汤剂。至于其毒性成分，雷师认为细辛入汤剂以减毒，可从以下4点释疑。其一：细辛是以“根细而味极辛”而冠名，应以干燥的根茎入药，而非全草，叶部马兜铃酸无法入药，何言其肾毒性；其二：免盖先煎半小时，30 g以上者可酌煎久许，使其存在于挥发油部位的有毒成分黄樟醚散失而减毒，反使其非挥发成分细辛脂素充分发挥免疫抑制之效，对肾脏起保护作用[3]；其三：中药复方常配伍性味甘平之炙甘草、大枣、黄芪、等甘缓解毒；其四：遵刘老[4]轻者轻用，重则重用（如案2），气者轻用（如案3），血者重用（如案1）之说，不可贸然邯郸学步反误人性命。再者，煎汤服用15剂以上者，嘱其药尽后复查肝肾功能，以除疑虑。这几点在3案中均可体现。此外，原方记载诸药应为杵为散，服方寸匕，日三服。雷师认为胸痹病情急迫，需急通痹气，以迅扫阴邪，故散而服之，取其药力迅速而收效极快，而沉疴不可急攻，应以汤药频服（案3）或丸药缓而进之（案2）。