经断前后诸证病机和治法的思路

高 强 赵佳琪 杜 娟 丛慧芳

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨150001）

经断前后诸证是围绝经期女性较为常见的妇科内分泌疾病之一，病程长短不一，症状不尽相同，除烘热汗出、烦躁易怒等典型症状外[1]，临床可见抑郁、不寐，以及在肝经循行部位好发瘿瘤、乳癖、胁痛、癥瘕等病症[2]。现代医学认为女性进入围绝经期，由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素、孕激素水平减低，致使下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能失常，促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲式释放，刺激垂体分泌更多的促卵泡生成素（FSH）和促黄体生成素（LH），引起神经—内分泌—免疫网络功能紊乱，影响神经中枢及其支配的靶器官，导致躯体及精神心理症状，如月经稀发、潮热、焦虑、抑郁及睡眠障碍的发生率明显增加[3-4]。现从以下方面探究本病的中医病机特点及治法。

1 阴阳失调，和解枢机

经断前后诸证是以肾中阴阳失调为其主要病因病机，累及心、肝、脾等多脏和多条经脉，致使证候复杂，引发诸多不和之证，如阴阳不和之烘热汗出，脏腑不和之烦躁易怒、失眠多梦、精神倦怠、头晕目眩、耳鸣心悸，营卫不和之冷热交替等。《素问·上古天真论》记载：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”中医认为月经不仅是伴随卵巢雌、孕激素周期性变化出现子宫内膜周期性脱落及出血的生理现象，也是女性排出寒、热、湿邪及代谢废物的通路。然而，妇女于七七之年，恰逢肾气渐衰，天癸渐竭，冲任亏损，加之“地道不通”，月经闭止，邪无出路，诸多病因破坏了几十年机体建立的生理规律，导致肾中阴阳失调，枢机不利，诸证蜂起；《内经》言“五脏之病，久必及肾”，反之，肾中阴阳不和，枢机失利，每易引发其他脏腑气血阴阳等诸多不和之证。对其“一脏之病，多脏受累”的病理特点，若单纯从肾之阴阳虚衰，抑或是某一脏腑论治，恐有失偏颇，亦恐一证未除，一证又起，导致病势缠绵，迁延难愈，故应运转枢机，调和阴阳。《素问·阴阳离合论》云：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，可见足太阳膀胱之通调水道、手太阳小肠之泌别清浊、足阳明胃之腐熟水谷、手阳明大肠之传化糟粕、足太阴脾之散精于上、手太阴肺之布精于下，皆需足少阳胆之转枢默运，故有《素问·六节藏象论》中“凡十一脏，取决于胆也”之言 。刘渡舟亦云：“少阳主枢，除表里之枢外，亦主阴阳之枢”，具有疏通、调节表里内外之功，使表里之邪得以透达。由此可知，人之十二经脉气血流通，津液输布，气机交接，全赖少阳、少阴二经的枢机之利[5-6]。因此，治疗时应着眼于本病病机的关键，即肾中阴阳失调导致其枢机不利，方选小柴胡汤加减以调和肾中阴阳，运转一身枢机，和解诸多不和之证。方中柴胡苦、平，入肝经，疏肝解郁；黄芩苦、寒入胆经，泻少阳邪热；半夏辛、温，入脾、胃、肺经，降逆止呕；生姜辛温升散，入肺、胃经，宣发肺气，温胃散寒；甘草调和诸药，全方共奏和解少阳、辛开苦降、运转枢机之功。若潮热汗出者酌加龙骨、牡蛎收敛固涩，镇惊安神；阴虚火旺者酌加知母、黄柏滋阴清热；情志郁结者酌加郁金、合欢花清心除烦。

2 百合病者，从心论治

围绝经期女性不仅会出现潮热、睡眠改变、阴道干涩之围绝经期三大核心症状，也有因性激素水平波动、社会经济特征、健康相关因素、心理社会因素等影响，出现行为、知觉、认知等功能失调的症状，甚至罹患抑郁症，严重危害女性身心健康[7]。现代研究表明，女性在围绝经期由于卵巢功能衰退诱发激素水平波动，引起多种单胺类递质分泌紊乱，去甲肾上腺素升高，5-羟色胺水平明显下降，继而导致围绝经期女性呈现抑郁症易感性[8]。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐” （《素问·阴阳应象大论》），即言人居于客观社会，就会对其中的事物或现象做出的不同情志反应，继而影响五脏的生理功能。而张景岳于《类经》中提及“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所因，则无不从心而发。”《素问·灵兰秘典论》也有“心者，君主之官，神明出焉”。因此，经断前后女性由于忧思不解，积念在心，损伤心神而出现神情恍惚的病症，其症状与《金匮要略》中百合病相类，仲景云：“论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利。如有神灵者，而身形如和，其脉微数。”由此可见，百合病的主要病机是心肺阴液耗损，以致渐生内热，虚热扰神，出现神志恍惚不定，伴有行为、饮食、语言、感觉异常的临床症状。故应从心论治，养阴清热，宁心安神，方选百合地黄汤加减。方中百合甘、寒，归心、肺经，具养阴润肺、清心安神之功；生地黄甘、寒，入心、肝、肾经，有清热生津、滋阴养血之效。现代药理研究结果显示，百合提取物百合皂苷具有增加脑内单胺类神经递质释放，抑制单胺氧化酶活性，加快5-羟色胺等神经递质的传递过程，增加其中枢含量从而达到抗抑郁的效果[9-10]。除药物治疗外，应对患者阐明围绝经期是正常的生理阶段，排解患者的忧虑，配合药物及适当的健康教育和心理认知疗法可以有效缓解围绝经期综合征患者的负面情绪[11]。

3 夜不能寐，交通心肾

围绝经期失眠，主要表现为入睡困难、夜半易醒，由于长期睡眠障碍，可引起多种不适症状，如头晕、头痛、心悸、乏力等，甚至出现记忆力减退、认知障碍、情绪异常等表现[12]。现代医学研究认为围绝经期雌激素水平减低可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的正常功能导致失眠；其他因素包括神经递质失衡，如5-羟色胺分泌不足；血管舒缩变化，如血管内平衡被破坏及血管运动失调等；这些因素相互影响致使入睡困难、睡眠中断，甚或失眠[13]。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之” （《素问·上古天真论》），“心为阳中之太阳” （《灵枢·阴阳系日月》），心与肺共居膈上，其位属阳，肝与肾同居下焦，其性属阴；心阳需肾水的滋润而不燥，肾阴需得心阳的温煦而不寒，然经断前后诸证以肾虚为本，天癸渐竭，肾气渐衰，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言：“肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛”，致使肾水不能上济于心，出现心火扰神而致失眠，其不寐之病机多是阴虚火旺、心肾不交所致。故应滋阴清热，交通心肾，方用黄连阿胶汤加减。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》言：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”方中黄连味苦，性寒，入心经，除烦解热，以制内盛之心火；黄芩味苦，性寒，清热除烦；白芍味苦性寒，入肝脾经，清热养血和营；鸡子黄味甘，性平，入心、肺、肾经，滋阴补血；阿胶味甘，性平，归肺、肝、肾经，以血肉有情之品滋补精血。全方共奏交通心肾、滋阴降火、引阳入阴之效。若心神不安、夜半易醒者，可酌加龙骨、牡蛎以重镇安神，滋阴潜阳；若口燥咽干阴虚为甚者，可酌加玄参、麦冬，以滋阴液、清虚热；然临证之时，勿忘酌加砂仁、鸡内金健脾强胃，以防滋腻太过，妨碍脾阳升发。

4 异病同治，从肝入手

围绝经期妇女常常发生妇科病症如癥瘕，外科病症如瘿瘤、乳癖，消化科病症如胁痛，其所属病机不同，症状各异，可单一发病，也可相伴而生，导致病情复杂，难以速愈。然而，仔细分析可发现看似无关的病症却有着内在的联系，即皆在足厥阴肝经循行部位发病，皆可由肝之功能失常引起，或直接作用，抑或是间接影响。“经脉所过，主治所及”，故可根据异病同治的原则，从肝论治。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……环阴器，抵小腹……属肝，络胆……布胸胁，循喉咙之上……与督脉会于巅。”五脏相生相克，若一脏之病变久必延及他脏，而肝之一脏，尤为明显，正如《知医必辨·论肝气》所言：“其他脏有病，不过自病……惟肝一病即延及他脏。”肝体阴而用阳，肝性喜调达而恶抑郁，肝主疏泄，因此生理状态下，肝应气机调达，疏泄有度，然而由于女子之性属阴，善喜怒郁心而无所出，情志忧愁日久，气机不畅而成郁滞。《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒……而积皆成矣。”郁滞阻碍气机，升降失常，气郁日久化火，而炼液成痰，痰湿、瘀血等病理产物不能正常排出体外，郁积于内，《丹溪心法》也指出“郁者，结聚而不能发越也”，加之女性处于围绝经期这一人体阴阳波动的特殊时期，故可导致多病种骤然蜂起，如痰湿瘀阻日久而成结块，肝郁化火，火性炎上，痰瘀结于颈前，则发瘿瘤；结于两乳，则致乳癖；结于胞宫，恶血当泄不泄，衃以留止，日以益大，状如怀子，而成癥瘕；肝胆表里，肝之余气化为胆汁，若肝疏泄失常，胆之功能阻滞，即会“不通则痛”，引发胁痛。《灵枢·经脉》提及“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”故应治以疏肝解郁、行气散结，使肝之疏泄有度，人体气机升降有节，方选逍遥散合桂枝茯苓丸加减。方中柴胡苦平疏肝解郁，条达肝气；当归甘苦辛温，芳香行气与白芍共奏养血之功；茯苓、白术健脾祛湿，“未病先防”，以防肝木下克脾土，取“见肝之病，当先实脾之意”；少许辛凉之薄荷，疏肝郁，透郁热；甘草调气和中。全方共奏肝脾同调、气血兼顾之功；桂枝茯苓丸中桂枝辛散以温通血脉；桃仁、丹皮活血化瘀；芍药酸收养血；茯苓淡渗化痰，利腰脐之气，以增强消瘤散结之力。全方寒温并用，乃具温通经脉、缓消癥结之效。若痰凝阻滞气机，咽喉不利者，酌加半夏、厚朴辛开苦降，又能化痰行气；乳房胀痛，经期尤甚，经后缓解者，可酌加橘核、荔枝核以行气散结。现代研究表明，桂枝茯苓丸中的主要成分可调控被视为介导肿瘤细胞活动重要机制的PI3K/Akt信号通路，抑制雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）的表达，降低子宫内膜细胞异常增殖、分化，从而减少子宫肌瘤细胞的有丝分裂，抑制子宫平滑肌瘤的发生发展，并能降低血黏度，改善微循环[14]。

总之，围绝经期妇女虽病理表现多样，症状不一而同，又病机复杂，病程缠绵，但总以肾中阴阳平衡失调遂致诸证蜂起为基本病机，或表现为阴阳不和、脏腑不和、营卫不和之诸多不和之证，治宜“和”法以运转枢机调和阴阳；或以焦虑抑郁为突出临床表现之百合病，治宜养阴清热、宁心安神；或因心肾不交、水火失济，以致虚火扰神、夜不能寐或夜半易醒，治宜滋阴清热、交通心肾；或是瘿瘤、乳癖、胁痛、癥瘕相伴而发，治当疏肝解郁，行气散结。此期女性虽病情多样，但分清主次，遵循缓急之法，“急则治其标，缓则治其本”，并随证治之，标本兼顾，方能药到病除，使得围绝经期女性平稳度过这一特殊生理时期。