杨进运用达原饮加减治疗内科杂病验案3则

魏凯峰

（南京中医药大学中医学院、中西医结合学院，江苏南京210023；南京中医药大学杨进名师名医工作室， 江苏南京210029）指导：杨 进

达原饮出自明·吴又可《温疫论》，由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草等药组成。吴氏用其治疗温疫初起、湿热秽浊郁闭膜原证候。杨进教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级教学名师，杨老临床常运用达原饮加减治疗内科杂病病机属湿浊阻滞者，每收捷效，兹举验案3则如下。

1 口腔溃疡案

杜某，男，40岁。2018年3月16日初诊。

患者口腔溃疡2个月不愈，口苦，口干，黏腻，时有口气，体困倦，寐少（约5 h），腰酸不明显，二便调，舌淡、苔厚腻。辨证属湿热浊邪中阻。治以疏利透达，宣化湿浊。方用达原饮加减。处方：

草果3 g，川朴5 g，槟榔10 g，炒知母10 g，姜半夏9 g，川连6 g，藿香9 g，佩兰9 g，香橼10 g，肉桂2 g，炒黄柏8 g，人中白8 g，珍珠母40 g（先煎），生甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

3月23日二诊：夜寐转佳，口腔溃疡缓解，口中黏腻好转，大便较前不畅，仍予前法。前方加九香虫6 g、淫羊藿10 g。7剂。

3月30日三诊：口腔溃疡发作少，口中无黏腻，夜寐不佳。上方去草果、厚朴、槟榔、人中白、九香虫，加炒酸枣仁18 g、合欢皮18 g、生地黄15 g、丹皮6 g。7剂。

4月6日四诊：溃疡消失，夜寐时有不安，近期体倦改善，舌淡、苔薄黄腻。三诊方加远志9 g、白豆蔻6 g（打，后下）。7剂。

按：口腔溃疡为临床常见疾病，属中医学“口疮”范畴，发作时患者疼痛不适，严重影响生活及工作。其病机多属于火，或胃火，或心火，或虚火上炎，都可致口舌生疮，治疗时或清心火，或清胃火，或引火归原。

本例患者症见口苦、口干、有口气、舌苔厚腻等，杨老根据患者舌苔厚腻，认为本例患者之口疮乃湿浊中阻，挟热上犯所致，在首诊治疗时以达原饮加减。该方原为吴又可《温疫论》治疗湿热秽浊所致膜原证所设，主疏利透达膜原，若湿浊中阻，久则化热，湿热秽浊挟热上犯，则可致口疮发生，故治疗时以该方加减。方中草果、川朴、槟榔、香橼疏利透达，行气燥湿；姜半夏燥湿；藿香、佩兰芳香化湿；川连伍肉桂为交泰丸法，伍人中白，清心火引火归元；知母、黄柏清相火；珍珠母清肝重镇安神；生甘草清热解毒兼调和诸药。二诊加九香虫理气止痛、温中壮阳，淫羊藿平补阴阳。三诊口腔溃疡发作缓，夜寐不佳，去草果、厚朴、槟榔、香橼、人中白、九香虫等品，加合欢皮、炒酸枣仁养肝清肝安神。四诊溃疡消失，予以巩固治疗。

2 干燥综合征

张某某，女，46岁。2018年5月25日初诊。

患者有干燥综合征病史，就诊时见口渴剧烈，目干涩，纳差，小便浑浊，大便溏，日行2～3次，舌淡、苔厚腻，脉寸关滑，尺沉。辨证属湿浊郁闭中焦，脾不升清，津不上承。治以疏利透达，宣化湿浊。予以达原饮加减。处方：

草果6 g，厚朴5 g，槟榔6 g，炒黄芩6 g，茯苓10 g，姜半夏15 g，炒枳实10 g，姜竹茹10 g，陈皮6 g，广藿香10 g，炒麦芽15 g，大腹皮15 g，桔梗6 g，夏枯草10 g，杏仁5 g，木香6 g，生甘草6 g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。

6月1日二诊：患者自诉服药后干燥症状明显减轻，口干及目干缓，上课时不需要多次饮水，诊察见舌淡苔厚，脉沉。前法继进巩固治疗，上方加旱莲草20 g。14剂。

按：干燥综合征（SS）是以侵犯泪腺、唾液腺等为主的自身免疫性疾病，临床表现以口、眼干燥为常见症状，同时伴有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。西医采用对症治疗，改善口、眼干燥症状，同时预防长期口、眼干燥产生的器官损伤。严重者出现内脏器官损害时，采取全身免疫治疗。中医学将本病归于“燥痹”范畴，认为阴虚致燥为病机根本，治疗多采用养阴润燥为主[1]。

本例患者有干燥综合征病史，症见口、眼干燥等症状，舌苔厚腻，杨老认为其病机当属湿浊阻滞中焦，脾不升清，津液失于输布，治疗当疏利透达、宣化湿浊，首诊用达原饮加减治疗。方用草果、厚朴、槟榔、藿香、大腹皮疏利透达，燥湿化浊；姜半夏、茯苓、姜竹茹、陈皮燥湿化痰；炒枳实、木香、炒麦芽行气健脾，消食导滞；桔梗、杏仁宣降肺气；夏枯草、黄芩清热燥湿；生甘草清热解毒兼调和诸药。二诊干燥症状明显减轻，口、目干缓解，效不更方，再加旱莲草清养肝阴而获效。该病案提示，干燥综合征治疗当谨守病机，不可一见燥象，即予养阴滋腻，反助邪而不效。

3 慢性糜烂性胃炎伴贲门鳞状上皮增生

陈某某，女，57岁。2018年10月19日初诊。

胃镜示慢性糜烂性胃炎伴贲门鳞状上皮增生，胃中痞胀不适，嘈杂，时呃逆，不反酸，二便调，舌淡有齿印、苔黄厚腻、舌下脉络紫暗，脉寸关滑。辨证属湿浊郁闭中焦，胃失和降，肝胃不和。治以疏利透达，调和肝胃。以达原饮合左金丸加减。处方：

藿香10 g，川朴5 g，槟榔10 g，草果6 g，姜半夏10 g，陈皮6 g，白花蛇舌草20 g，黄连3 g，吴茱萸2 g，煨木香6 g，白豆蔻6 g，炒苍术10 g，莪术10 g，焦楂曲（各）10 g，茯苓10 g，土鳖虫10 g，半枝莲15 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

10月26日二诊：经治诸症缓解，胸闷痰多，舌淡苔腻。予前方加佩兰10 g、瓜蒌30 g。7剂。

11月2日三诊：痰少，胸略闷，舌淡、苔薄腻。前方去瓜蒌，加枳壳20 g。14剂。

按：慢性糜烂性胃炎是消化系统常见病、多发病，临床多表现为胃脘胀痛、反酸、嗳气等。病程较长，缠绵难愈，常伴有不同程度的胃黏膜萎缩、肠上皮化生及非典型增生，严重者可演变为胃癌[2]。

本案患者胃镜示慢性糜烂性胃炎伴贲门鳞状上皮增生，症见胃脘痞胀不适、嘈杂、呃逆、舌苔黄厚腻，辨证属湿浊郁闭中焦、肝胃不和、胃失和降。杨老以疏利透达中焦湿浊，调和肝胃为法治疗，方用达原饮合左金丸加减治疗。方中草果、川朴、槟榔、藿香辛香燥烈，行气芳香燥湿化浊；姜半夏、茯苓、陈皮燥湿化痰；黄连、吴茱萸为左金丸，调和肝胃；煨木香、白豆蔻、炒苍术行气燥湿；焦楂曲健脾消积；莪术、土鳖虫活血化瘀；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒抗癌。二诊患者症状缓解，胸闷痰多，加佩兰芳香化湿、瓜蒌宽胸化痰。三诊患者痰少，胸微闷，故去瓜蒌，加枳壳行气宽胸。

4 结语

达原饮为吴又可治疗温疫初起的主方，方中以槟榔、草果、厚朴为主药，吴又可认为“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三味协力，达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”。吴氏认为本方适应证为湿热秽浊郁闭膜原者，所谓“膜原”当属中焦，其证候实质为湿浊郁闭中焦，如清代名医孔毓礼指出：“秽浊之邪不易干肺，胃为水谷之海，藏垢纳污，况阳明脉络起于鼻之交额中，疫邪自口鼻入，必先犯胃”，所谓膜原证实为湿浊郁闭中焦之候。杨进教授临床常用本方加减治疗各科疾病辨证属湿浊郁闭中焦者，其中以舌苔厚腻浊为辨证要点。本文所录病案，三者除主症外，皆见有舌苔厚腻或腻浊，故辨证皆属湿浊郁闭中焦，以达原饮加减治疗而获效。尤其干燥综合征病案，临床多用养阴润燥法治疗，而杨老从其舌苔厚腻辨证为湿浊郁闭中焦，致津不上承，津液失于输布，故见口、目干燥等燥象，究其实质为湿浊阻滞、津液失布所致，治疗以达原饮加减而获良效。