肾盂旁囊肿输尿管软镜内开窗术的临床应用研究

肖 川，王 勇，李璐宏，易正金，李素琼，杨正荣，张凤昌，胡迁发，彭 洪，刘翔宇，曹景朝，李 鑫，王树斌，飞国庆，罗继元，陈 亮

1.攀钢集团总医院，四川攀枝花 617023；2.四川省凉山彝族自治州会东县人民医院，四川凉山 615200； 3.四川省凉山彝族自治州德昌县中医医院，四川凉山 615500；4.四川省攀枝花市盐边县人民医院，四川攀枝花 617100

肾盂旁囊肿最常见的手术方法是腹腔镜囊肿去顶减压术，随着输尿管软镜的发展，囊肿切开内引流术也得到广泛应用[1-2]。回顾性分析攀钢集团总医院、四川省凉山彝族自治州会东县人民医院、四川省凉山彝族自治州德昌县中医医院、四川省攀枝花市盐边县人民医院2015年2月至2019年7月共开展输尿管软镜内开窗术治疗肾盂旁囊肿32例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择攀钢集团总医院、四川省凉山彝族自治州会东县人民医院、四川省凉山彝族自治州德昌县中医医院、四川省攀枝花市盐边县人民医院2015年2月至2019年7月共开展输尿管软镜内开窗术治疗肾盂旁囊肿32例患者，术前均行CT、增强CT、核磁共振成像及尿路造影(IVU)检查以明确诊断，选择≤2个的靠近肾集合系统的肾盂旁囊肿为入组病例。其中男14例，女18例；年龄48～86岁；囊肿最大径3.2～6.8 cm；部分肾外型26例，完全肾内型6例；合并双侧肾囊肿9例，合并肾结石7例，合并高血压13例，合并感染5例，合并腰痛17例，合并糖尿病3例；合并高血压、糖尿病及感染者术前均得以调整。

1.2手术设备 WOLF(F9.8)输尿管镜，STORZ(F8.5)纤维输尿管软镜，奥林巴斯纤维输尿管软镜，爱科凯能钬激光200 μm光纤。

1.3方法 患者均使用全身麻醉，取截石位，消毒铺巾。直视下置入WOLF(F9.8)输尿管镜进入膀胱，找到双侧输尿管开口，在3F导管或斑马导丝的引导下，进入患者输尿管开口，到达肾盂内。留置斑马导丝，退出镜子。通过斑马导丝，置入输尿管鞘(COOK)至肾盂内。将输尿管软镜通过输尿管鞘进入肾盂内，结合术前检查于肾盂内找到相对薄弱处，用钬激光光纤低能高频功率下(20 Hz，10 J)将肾盂切开，找到囊肿，将肾盂黏膜与囊肿壁粘连处切开，切至能顺利通过输尿管软镜镜体。将输尿管支架自带导丝通过输尿管软镜置入肾盂旁囊肿，退出输尿管软镜。通过导丝，将输尿管双J管置入肾盂旁囊肿，退出输尿管鞘。再次更换为输尿管镜，将输尿管双J管在膀胱内留置合适的长度，结束手术，送回病房。

2 结 果

30例患者成功使用输尿管软镜内开窗方法治疗肾盂旁囊肿，术后住院时间2～9 d(平均3.7 d)，无重返手术，无大出血需输血及肾动脉造影栓塞的病例；2例患者因术中囊肿未能定位，中转腹腔镜手术。

30例患者成功实施肾盂旁囊肿输尿管软镜内开窗术，部分出现并发症，术后持续疼痛3～5 d有8例，术后出现不同程度血尿15例，输尿管双J管移位1例，术后出现腰痛伴发热2例，均得到有效治疗并恢复出院。出院后留置输尿管双J管2～4周后在当初进行手术治疗的医院或当地医院门诊行膀胱镜拔除双J管。术后3个月复查双肾彩超或双肾CT，29例患者囊肿消失，1例患者囊肿缩小一半；术后半年复查双肾彩超或双肾CT，30例患者囊肿均消失；最长随访两年，复查双肾彩超或双肾CT，在同一位置未见囊肿复发。

3 讨 论

坎贝尔泌尿外科学将来源于肾实质的紧邻肾盂的肾盂旁囊肿命名为肾盂旁囊肿[3]。单纯性肾盂旁囊肿自然发生率为0.5%～5.7%[4]。对于此类疾病，并非均需行手术治疗，但对于合并症状或肾积水患者，仍主张手术纠正[5]。近年来腹腔镜下囊壁切除或开窗去顶手术逐步替代了以往的开放手术方式，但对于位置较深、肾表面无明显隆起的肾盂旁囊肿，术中定位往往较为困难，且因囊肿与肾蒂关系密切，操作难度大，仍有手术失败的报道，而且如囊肿突出部分较小时，因开窗范围有限，无法充分引流时，可导致囊肿复发[6-7]。而肾盂旁囊肿内开窗术对该类疾病有明显优势，现将本组病例在成功开展肾盂旁囊肿输尿管软镜内开窗术方面的经验总结如下。

3.1手术指征 (1)肾盂旁囊肿性质：术前需排除囊肿肾癌、假性尿囊肿及局限性肾积水等；(2)囊肿部位：位于靠近肾集合系统；(3)囊肿数量：≤2个；(4)输尿管情况：造影排除输尿管是否存在狭窄及扭曲；(5)无泌尿道感染；(6)无严重心肺疾病及出血性疾病。

3.2肾盂旁囊肿输尿管软镜内开窗定位技巧 (1)术前结合影像学资料(CT平扫及增强、静脉肾盂造影、核磁共振成像)定位囊肿的位置；(2)术中根据术前定位，通过输尿管软镜进入目标盏，仔细观察找到肾盂与囊肿之间的最薄弱处；(3)切除过程最好在B超引导下进行，必要时可先穿刺囊肿，术中注入亚甲蓝帮助在肾盂内寻找囊肿[7-8]。

3.3肾盂旁囊肿输尿管软镜内开窗防止术后复发技巧 (1) 内开窗范围在安全的范围内尽可能地大；(2)囊肿壁多采取放射状切开方式[9]；(3)术中将输尿管双J管放置入囊肿内；(4)术后留置输尿管双J管时间大于1周；(5)术后患者尽量多地健侧卧休息，促进肾囊液的流出。

3.4肾盂旁囊肿内开窗手术的并发症及处理

3.4.1出血 术后15例有不同程度的出血，占50%。出血可分为术中出血及术后出血。(1)术中出血原因考虑为肾盂黏膜毛细血管出血、囊肿壁血管出血、肾实质损伤出血等。根据出血严重程度，可通过暂停手术，退出镜体，置入输尿管软镜鞘内芯，通过肾盂内压力作用，压迫止血；压迫止血失败应及时终止手术；如压迫止血成功后可继续手术或终止手术，待Ⅱ期再行软镜手术或腹腔镜手术；也可通过1 470 nm激光凝血模式将出血点止血。(2)术后出血多数为输尿管双J管引起，绝大多数拔除输尿管双J管后能自行好转，但拔管时间不宜过早，建议超过1周后可考虑拔除输尿管双J管；如拔除输尿管双J管后仍有出血，需及时行双肾CT平扫+增强，如有肾动脉活动性出血，需行经皮穿刺肾动脉造影联合B超选择性肾动脉栓塞或再次手术；严重者需开放腹腔镜或开放手术缝合止血。

3.4.2感染 该类患者术前均不存在感染。2例术后腰痛伴发热患者，分析原因：尿外渗、尿反流或输尿管支架引起。处理方式：术后预防应用抗生素；及时复查尿常规及尿培养，并根据结果调整抗菌药物的应用；合并腰痛者，可行CT检查，如提示肾周渗出多，可行腹膜后引流。

3.4.3疼痛 术后疼痛者有8例，占26.7%，分析原因：肾盂压力过高、囊肿减小引起肾周神经牵涉痛、尿外渗、尿反流、肾周渗出等。针对术后疼痛，首先保持头高脚低位，检查引流通畅情况，再根据视觉模拟评分法(VAS)选用镇痛药物。对于疼痛持续存在、不缓解的患者，需行上腹部CT判断有无肾损伤及尿外渗，严重时需再次手术。

3.5护理指导 (1)恢复体位的指导：根据“水往低处流”的原理，不论囊肿位于上、中、下盏，均建议患者健侧卧休息，肾脏解剖位置发生改变，即肾盏上位、肾盂位于下方，可促进囊液排出。(2)出院宣教：指导恢复体位，强调拔管时间，制订出院回访及检查时间。

以上为笔者开展肾盂旁囊肿输尿管软镜内切开手术的经验分享。近年来随着输尿管软镜及激光技术在国内的开展，也有其他文献报道了输尿管软镜下激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿的经验[10-11]，该类手术进一步弥补了开放手术、穿刺术、腹腔镜下囊肿去顶减压术、输尿管镜处理肾盂旁囊肿的不足和局限，并且可同时处理双侧肾囊肿，具有可重复操作性，能有效节约医疗资源[12]。故笔者认为肾盂旁囊肿输尿管软镜内开窗术，具有创伤小、出血少、安全性高、恢复快及疗效满意等特点，值得临床推广。