胚胎移植孕妇抗体鉴定检出IgG 抗-E合并IgG 抗-Mur 1例

张海宇，张 珂

四川省肿瘤医院输血科,四川成都 610041

目前已确认的人类血型系统已达36个[1],Rh血型系统是其中最复杂的血型系统，包含了54种Rh血型抗原[2]。5种主要Rh抗原，即D、C、E、c和e与临床输血有密切关联。由于Rh系统具有遗传多态性，不同种族、地域、人群Rh血型抗原分布频率不尽相同,产生的不规则抗体也具有差异性。Rh血型的免疫原性强度仅次于ABO血型抗原,在Rh抗原中免疫原性以D为最强，E次之[3]。血清中天然抗-E或免疫产生IgM、IgG抗-E的患者时有报道。

MNS血型系统中的Miltenberger亚系统有10种不同的低频率抗原，Mur抗原是其中之一。抗-Mur引起的输血反应在临床上与ABO不合的输血反应相似，都属于急性溶血性输血反应[4]；也有迟发性溶血性输血反应以及严重的新生儿溶血病。

笔者近期在上海市血液中心《免疫性血液学培训班》学习期间，遇到1例胚胎移植孕妇患者，血清中检出IgG 抗-E合并IgG抗-Mur，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 胚胎移植孕妇周某某，女，32岁，2003年输血200 mL红细胞悬液，曾孕0产0，无药物过敏史，现体外受精胚胎移植(俗称试管婴儿)，已孕37周，血型B型，RhD阳性，2018年7月9日当地医院产检，发现抗体筛选阳性(但当地医院未进一步抗体鉴定)，2018年11月孕妇腹痛出血就诊，当地医院及时向上海市血液中心参比实验室申请抗体鉴定。

1.2仪器与试剂 强生AutoVue®全自动血型及配血分析系统：BioVue®孵育器和BioVue®离心机、强生单抗卡(批号:2GC719A)、KA-2200血型专用离心机(日本 KUBOTA 公司生产)、抗体筛选细胞(批号：20187036)、抗体鉴定十系谱细胞(上海血液生物医药有限责任公司，批号：20180914)、抗体鉴定十六系谱细胞(Sanquin，批号：20181220)、木瓜酶试剂(试管分装冻融后备用1 mL)。

1.3方法 采用的方法有血型鉴定、不规则抗体筛选、不规则抗体鉴定、盐水经典抗人球蛋白试验、微柱凝胶卡抗人球蛋白试验及抗体效价测定、二步酶法等，按照上海市血液中心血型参比实验室SOP操作。

2 结 果

2.1血型鉴定 该孕妇患者ABO表型：B型；Rh表型：CCDee。

2.2不规则抗体筛选 孕妇血清与筛选细胞室温盐水抗体筛查试验，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号筛选细胞立即离心均阴性，自身对照阴性，二次离心也均是阴性，进一步抗球蛋白试验Ⅰ号1+w、Ⅱ号-、Ⅲ号1+w，聚凝胺增强试验Ⅰ号1+、Ⅱ号-、Ⅲ号1+,该孕妇自身对照阴性。从以上试验初步判断该胚胎移植孕妇血清中存在IgG不规则抗体,排除IgM抗体的存在，通过国产抗体筛查细胞谱比对Ⅰ、Ⅲ号阳性的细胞格局，发现可能存在的不规则抗体有抗-E、抗-c、抗-JKa、抗-M。见表1。

2.3不规则抗体特异性鉴定试验

2.3.1选用十系国产谱细胞(上海血液生物医药有限责任公司，批号：20180914)进行抗体鉴定。 根据十系国产谱细胞分析，该孕妇疑似抗-E格局，但10号细胞阳性，则怀疑有混合抗体的存在。见表2。

表1 孕妇血清与筛选细胞反应结果

注：IAT为间接抗人球蛋白试验；聚凝胺为聚凝胺抗体筛查；IS：立即离心；2S:2次离心；+表示极小的细胞凝集混合众多游离红细胞；0表示阴性；1+、2+表示凝集强度。

表2 孕妇血清与十系国产谱细胞反应格局

注：IAT为间接抗人球试验；+表示极小的细胞凝集混合众多游离红细胞；0表示阴性；/表示未检测；2+表示凝集强度。

2.3.2考虑到混合抗体存在，进一步换用十六系进口Sanquin谱细胞再次鉴定。见表3。

2.3.3通过比对十六系进口Sanquin谱细胞格局，符合抗-E格局。但十系国产谱细胞10号细胞阳性，考虑有其他抗体干扰，发现Mur抗原只有10号细胞阳性，且十六系进口Sanquin谱细胞格局不含Mur抗原检测，见表2。其余1～9号细胞均阴性，孕妇血清有抗-Mur的存在，为了验证抗-Mur的存在，笔者用二步酶法，在试管中取每组一份谱细胞与一份木瓜酶工作液37 ℃孵育适合时间，盐水洗涤3次，配成0.8%～1.0%红细胞悬液，50 μL酶处理细胞加50 μL受血者血清37 ℃孵育后离心，发现此次谱细胞格局完全符合抗-E格局，国产谱细胞10号细胞阴性，见表3。因木瓜酶能够破坏MNS血型系统抗原，故考虑是1例抗-E合并抗-Mur。对该标本进行Rh分型为CCDee。

2.3.4因联合抗体常见于Rh系统，如-Ec、-Ce等，故为了排除抗-c的存在，选取十六系进口Sanquin谱细胞2号细胞c、E抗原阴性(阴性对照)，7和8号细胞为c抗原阳性、E抗原阴性的谱细胞，做聚凝胺试验验证是否存在抗-c，结果试验均阴性，故排除抗-c存在。见表4。

表3 孕妇血清与十系国产谱细胞反应格局

注：+表示极小的细胞凝集混合众多游离红细胞；0表示阴性；/表示未检测；2+表示凝集强度。

表4 孕妇血清与十六系进口Sanquin谱细胞反应格局

注：PS为孕妇血清，卡为强生抗人球卡；+表示极小的细胞凝集混合众多游离红细胞；0表示阴性；/表示未检测；2+、3+表示凝集强度；s表示稍强。

2.4不规则抗体效价测定 胚胎移植孕妇血清倍比稀释测 IgG抗-E，效价为 1,检测 IgG抗-Mur效价为1。

2.5抗体鉴定最终报告 胚胎移植孕妇血清中存在IgG抗-E合并IgG抗-Mur，效价均为1。

3 讨 论

红细胞不规则抗体中，Rh血型系统抗体均由免疫刺激产生,而Rh血型系统抗-E则是近年来在中国患者人群中最常检出的抗体[5-7]，可能与中国人群RhE抗原阴性、阳性分布接近及未实现RhE的同型输注有关[8-9]。母亲血型抗体引起的新生儿溶血症及输血的安全性，均以血型抗体为核心。对于中国患者而言，鉴于不规则抗-E的多发性，应同白种人预防抗-D类似，做到在输血前对患者和献血者常规检测RhE抗原，对二者RhE抗原准确分型，实现ABO、RhD和RhE的匹配性输血，才可从源头上降低不规则抗-E的阳性率，并避免产生抗-E给患者再次输血带来困难。

抗-E是仅次于抗-D的Rh血型系统常见抗体,与其他抗体不同,少数抗-E为天然产生，大多数为输血或妊娠等免疫产生。抗-E在中国患者中的检出率占不规则抗体阳性总数的1/4以上[10]。本例胚胎移植孕妇为年轻女性，以前无妊娠史，2003年输入悬浮红细胞200 mL，至怀孕前再无输血史，笔者通过血型血清学试验排除了天然IgM抗-E的存在；2018年7月9日当地医院产检，发现抗体筛选阳性(但当地医院未进一步抗体鉴定),至2018年11月患者已孕37周，突然腹痛出血就诊，随后当地医院发现孕妇仍然抗体筛查阳性，故立即送上海血液中心鉴定抗体特异性，笔者通过多方法血型血清学试验鉴定出患者血浆中存在IgG抗-E合并IgG抗-Mur，效价均为1。结合上述分析，笔者认为患者2003年输入E抗原阳性的血液，进而发生初次免疫应答，此次妊娠，孕妇除2003年输血外，至今未输过血，排除天然抗-E,笔者怀疑胎儿含E抗原红细胞，通过胎母出血(2018年7月9号前)，再次刺激产生回忆性免疫应答。胎母出血如下所述：因为在胎盘内，胎儿的血液流入许多小的绒毛内(包含有胎儿毛细血管的树状结构)。这些绒毛通过一层很薄的膜与母源性血液供应分开。这层薄膜相对而言也较易破裂。受精卵的植入不完全或胎盘畸形或腹部损伤(腹部区域的冲击、下坠、行走时的强振动、羊膜穿刺)都可危及胎盘膜，导致此处或多处绒毛或绒毛间隙破损。这便造成在孕期的胎儿细胞进入母体循环(胎母出血)，使得母体暴露于“外来”的胎儿抗原之中。通常这种暴露发生在分娩时胎盘与子宫壁分离时。这时，破损的绒毛中含有大量的胎儿细胞此时可进入母体循环，进入母体循环的胎儿红细胞可被母体的免疫系统识别为“外来”抗原。所以医护人员应严谨操作，避免孕妇产检过程中造成误伤。

MNS血型系统中的Miltenberger血型亚系统有10种不同的低频率抗原，Mur抗原是其中之一。 抗-Mur引起的输血反应在临床上与ABO不合的输血反应相似，都属于急性溶血性输血反应。也有迟发性溶血性输血反应以及严重的新生儿溶血病，当用国产谱细胞检查时意外发现了抗-Mur。该胚胎移植孕妇患者血清中的抗-Mur与谱细胞在盐水介质中无反应，在聚凝胺和抗人球蛋白卡中有反应,提示抗-Mur性质属于IgG抗体。由于目前尚无商品化抗-Mur单克隆抗体，不能利用单克隆抗体筛检到合适的血液,即便检测到有意义的抗-Mur也只能盲配，这样存在很大的风险，因此在临床工作中我们应该注意收集患者人源抗-Mur[11]。

另据外文文献报道，导致新生儿溶血的644种同种抗体主要来自Rh系统(93.1%)和MNS(6.0%)血型系统。产前Rh系统预防应成为中国大陆地区的一项常规措施。对于有多次输血史的中国患者，建议输注C、c、E、e、Jk(a)和Jk(b)抗原匹配的血液。应充分重视MNS系统，将抗-Mur纳入抗体筛查范围[12]。

同时,为优生优育,育龄妇女还要尽量减少人工流产次数,对于夫妻血型不合者,特别是曾有数次妊娠史或输血史的孕妇,应常规筛查并定期监测其体内存在的不规则抗体,必要时可采取血浆置换的方法降低母体血清中的抗体效价以保护胎儿安全[13]。

(志谢：在此感谢上海市血液中心血型参比实验室向东老师、刘曦老师指导！)