叶天士对大半夏汤的方证发挥及运用

周峰峰 龚 飒 陈逸云 商斌仪 卓蕴慧

（上海中医药大学附属曙光医院，上海201203）

大半夏汤出自《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》[1]100第16条，主治为“胃反呕吐”，在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》[1]98第5条明确记载了胃反的主要症状：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》[1]97第3条详细记载了此证的胃反是由于“误用发表、攻下”导致阳微膈虚，延及胃阳、脾阴，胃阳不足，脾阴亏涸，水谷不化，胃气上逆，导致朝食暮吐，暮食朝吐。正如尤在泾注解时提出的“胃脉本下行，虚则反逆也”。大半夏汤原方由半夏二升，人参三两，白蜜一升组成。仲景重用半夏降逆止呕，作为君药；以人参补虚益胃，作为臣药；原文中将白蜜和水扬之二百四十遍，由于水性走下，合以白蜜扬以缓之，甘润上脘之燥，作为佐使之药。全方配伍理念均体现《素问·至真要大论》“补上治上，制以缓”[2]的治疗思想。《临证指南医案》中有大量关于叶天士化裁使用大半夏汤的验案，叶氏根据大半夏汤方证特点结合自己的临证经验创立“通补阳明”法。本文通过以药测证和以症测机相结合的方法进行分析，有助于进一步认识和运用大半夏汤。

1 叶天士对大半夏汤证的发挥——通补阳明法

叶天士提出“食谷不化，胃无火也”，“脉虚无神，闻谷干呕，汗出振寒，此胃阳大虚”，“胃阳衰微，开合之机已废”，“胃阳伤极，中乏坐镇之真气，冲脉动诸脉交动”，认为胃阳虚损会导致胃气通降失司，甚至会导致诸脉冲逆交动，引起呕吐、噎膈反胃、肿胀、痰饮、疟等诸多疾病。叶氏论治胃阳不足时，认为“胃腑以通为补”，“阳明胃腑，通补为宜”，“腑宜通即是补”，“胃虚不可守补，应当以通补为宜”，提出通补以复其阳，阳气得宣，则阴霾自散，胃气自和，从而创立通补阳明一法。

叶氏在张仲景大半夏汤“守补”的基础上进行化裁以通补阳明。以茯苓代替甘补胃气的白蜜，叶氏称茯苓能“通胃阳”，并在《临证指南医案·木乘土》[3]148徐案中提出：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。”此外叶氏也常配伍生姜或生姜汁，并称“姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也”。配伍生姜其义有二：一是姜的宣通降逆加强了大半夏汤的辛通；二是佐制半夏之毒，半夏止呕同时还能化痰蠲饮。叶氏以此化裁将守补之方改为通补之剂，是通补阳明的基本方。

2 通补阳明化裁法

2.1 大半夏汤合生姜汁、干姜 此法见于《临证指南医案·痿》吴三九案、《临证指南医案·脾胃》周四二案、《临证指南医案·肿胀》浦四九案，三案中大半夏汤化裁方中均将姜汁与干姜同用，此为叶氏通补胃阳常用手法。

《临证指南医案·痿》[3]380吴三九案，患者下焦痿躄，遗泄湿疡，由于之前多次使用渗利之法，导致阳气亏虚，症见畏寒、饭后呕吐。叶氏认为是“胃阳顿衰”。本案痿躄、遗泄，病在奇经，叶氏在通补奇经的同时还提出：至于胃药，必须另用，夫胃腑主乎气，气得下行为顺，于吐后间服大半夏汤加生姜汁、淡干姜。《临证指南医案·脾胃》[3]140周四二案，患者由于积劳导致脾胃阳微，阳不用事，症见：脉缓弱，脘中痛胀，呕涌清涎，午后病甚。叶氏认为温补极是，而守中及腻滞皆非，以大半夏汤化裁加生姜汁、淡干姜，并以益智仁收摄涎唾。《临证指南医案·肿胀》[3]156浦四九案，患者肿胀，以肾气丸摄少阴，以五苓散通太阳后，浊泄溺通，腹满日减。但叶氏审证求机后认为虚寒胀病守补恐中焦易钝，需用通补之法，通阳则浊阴不聚，宜晚间服用玉壶丹通补肾阳，早晨使用大半夏汤加生姜汁、淡干姜、枳实。

2.2 大半夏汤合附子粳米汤 此法见于《临证指南医案·木乘土》[3]148徐氏案，患者因惊肝病，木乘土位，以致胃衰，症见：经候适来，肢骸若撤，环口肉蠕动，两踝臂肘常冷，初则气升至咽，久则懒食脘痞。叶氏认为：昔人有治肝不应，当取阳明胃腑，以通补为宜，刚药畏其劫阴，少济以柔药，以大半夏汤合淡附子、白粳米、木瓜。方后自注：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣，少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴，得通补两和阴阳之义，木瓜以酸，救胃汁以制肝，兼和半夏附子之刚愎，此大半夏与附子粳米汤合方。”

2.3 大半夏汤合《外台》茯苓饮 此法见于《临证指南医案·痰饮》[3]281，280，283尤案、胡四六案、陈案。一为饮湿为患，症见口中味淡，浊饮下降痛缓；一为痰饮聚气欲阻，寒水阴凝，症见心痛怔忡，渐及两胁下坠；一为饮食寒热不节，痰气互结于中，症见身动呕痰。以症测机，上中二焦阳气不足，阳衰不主营运，痰饮聚气欲阻，而脾不能散其精，肺不能通调水道，水饮积聚于胃，气机不通则痛，以温通理阳为法，叶氏将大半夏汤与《外台》茯苓饮同用以通补阳明兼化痰逐饮。方中人参、半夏、茯苓、姜汁合为大半夏汤法通补阳明，臣以枳实通畅诸气，配合人参、茯苓、姜汁化痰逐饮，取《外台》茯苓饮之法。胡四六案中还加有桂枝一味，叶氏称此法为《外台》茯苓饮合桂苓法。

2.4 大半夏汤合泻心汤法 此法见于《临证指南医案·脾胃》[3]138孙案和《临证指南医案·噎膈反胃》[3]181，184毕五四案、某案、冯六七案。一为年老气衰，又因长夏热伤，导致脾胃受伤，清阳不得转旋，症见：上焦胃脘不思饮食，口味痰吐不清，下焦大便不通调。一为积劳伤阳，阴枯而阳结，五液告涸，导致噎膈反胃。一为老年积劳内伤，阳结不行，致脘闭阴枯，腑乏津营，症见：形瘦气逆，上不纳食，二便交阻，而成关格一证。一为年老阳气衰微，酣酒成癖，痰饮阻滞气机，胃失通降，症见脘窄不能纳物，而成噎膈反胃。叶氏认为以上诸证虽有阳虚但是难以耐受刚燥阳药，当以宣通补佐以苦辛为法，用大半夏汤合泻心汤法，配伍川连、生姜（汁）或干姜、枳实苦辛以增强其通降之力。

3 通补阳明兼养胃阴法

通补阳明兼养胃阴法见于《临证指南医案·噎膈反胃》[3]183朱五二案，《临证指南医案·呕吐》[3]191陈案，《临证指南医案·胃脘痛》[3]431某案，《临证指南医案·木乘土》[3]147姚案和《临证指南医案·痞》[3]178朱妪案。

朱案年五十二，年虽未老但形神衰微，胃阳日薄，胃气不降，症见：纳食减少，心下忽痛，常吐清水。叶氏认为此证已有胃阳虚衰，若阳损及阴则致阴竭阳亏会导致噎膈，故以大半夏汤化裁通补胃阳，佐以白香粳米以养胃阴。陈案由于产后精气未复，又因为哺乳耗血，血去液亏，真阴日损，阳气不交于阴，他医使用辛开苦降太过，使胃阳更加受损，胃阴渐涸，症见：耳鸣眩晕，呕吐，腹泻，右脉涩弱，左脉空大。叶氏据脉证提出非肝气肝火有余，皆因气味过辛散越，致二气造偏所致，故以大半夏汤化裁，将生姜改为煨姜温中止泻，加白芍、粳米合化生津。某案因惊动肝，加之肝风横逆犯胃，胃阳本虚，胃阴将竭，症见：胁痛入脘，呕吐黄浊水液。叶氏以大半夏汤法合麦门冬汤法养胃汁以息风，方用人参、茯苓、半夏、广白皮、麦冬、白粳米。姚案因肝气犯胃，症见：寒热呕吐，胁胀脘痹，大便干涩不畅。叶氏认为九窍不和，都可属胃病立论，以平肝木、安胃土为法，且需要常常服用人乳及姜汁，以通补脾胃，同时以大半夏汤化裁通补阳明，加石斛滋阴润燥，陈皮疏肝，石菖蒲宣通诸窍。朱妪案因脾阳不运，气滞痰阻，症见：目垂气短，脘痞不食。叶氏将大半夏汤化裁加用沉香汁加强大半夏汤通补之力，后因服药后脘痛不安，叶氏认为是营液大虚，不耐辛通，以生脉散防其衰脱。

4 通补阳明开泄厥阴法

阳明虚衰，厥阴肝木最易乘犯，叶氏治疗此证时在通补阳明的基础上兼以开泄厥阴，根据“厥阴侵侮阳明”的轻重，将开泄厥阴的方法分为安胃和肝、酸泄厥阴、辛润养肝。

4.1 安胃和肝法 此法见于《临证指南医案·呕吐》[3]190颜案，《临证指南医案·泄泻》[3]344，343某案、唐案，《临证指南医案·木乘土》[3]144，143程五二案、程五六案。

颜案是厥阴侵侮阳明，主症为脉虚不食、干呕胁痛，叶氏以大半夏汤化裁通补，合桂枝、大枣取建中汤法安胃和肝。唐案和某案主症均为泄泻，但唐案为胃虚，厥阴乘虚而入，且经年久病，故叶氏称需要两和厥阴阳明，在大半夏汤化裁的基础上加用乌梅酸泄厥阴，加入枳实行气开痞。某案为脾胃阳亏，肝火横逆，叶氏称泄木安土，以大半夏汤化裁加入炙甘草、丹皮、桑叶取法丹栀逍遥丸义。程五二案因操家劳伤，嗔怒，导致胃阳虚，肝木横犯胃土，症见：干呕味酸，纳食减少，泄泻。叶氏以安胃和肝为法，大半夏汤化裁加煨姜、益智仁温中止泻，木瓜酸收泄肝。程五六案烦劳伤神，厥阴肝木震动，症见夜寐不安、食纳痰多。叶氏理阳明以制厥阴，大半夏汤化裁加石菖蒲开窍醒神，枳实行气消痰。

4.2 酸泄厥阴法 此法见于《临证指南医案·木乘土》[3]149朱氏案及《临证指南医案·疟》[3]326金案，方用大半夏汤合乌梅丸化裁。朱案曾经带异常，以温通奇经治疗后好转，由此推测患者阳气本就亏虚，后由于嗔忿导致麻痹、干呕、耳聋，随即昏迷如厥。叶氏认为此证是厥阴之阳化风，乘阳明上犯，蒙昧清空，法当和阳益胃治之，以大半夏汤合乌梅、白芍、川连、广白皮。方后叶氏自注：此厥阴阳明药也，胃腑以通为补，故主之以大半夏汤，热壅于上，故少佐姜连以泻心，肝为刚脏，参入白芍乌梅，以柔之也。金案因疟邪深藏厥阴，胃阳虚，疟邪发作时必犯阳明，症见：形寒，自背起，冲气由脐下而升，清涎上涌呕吐，不能纳食。叶氏提出徒补钝守无益，以大半夏汤化裁通补合乌梅丸法（广白皮、川椒、乌梅、附子、生干姜）辛酸开泄厥阴。

4.3 辛润养肝法 此法见于《临证指南医案·木乘土》[3]150某案。患者因劳怒伤阳，气逆血郁，导致肝络瘀滞，肝木侮土，症见痞胀便溏。叶氏以通补阳明厥阴为法，予大半夏汤去蜜，加辛润养血以通肝络的桃仁、柏子仁、当归，以姜枣汤法丸以图缓治。

5 结语

叶天士根据大半夏汤的方证特点结合自己的临床经验，创立“通补阳明”一法。叶氏对仲景学术研究尤为精深，程门雪先生就曾赞其“遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。叶氏对于仲师之学，极有根柢也”[4]。叶天士是运用经方的大家，《临证指南医案》既是反映叶天士学术思想及临床经验的主要著作，也是研究叶天士“通补阳明”治法的重要资源，有助于认识经方和运用经方，值得进一步整理、研究。