缺铁性贫血对全血细胞影响的临床研究进展

许 荟，陈 曦，金 炜，陈家楠，钱晓丹，管 俊

(扬州大学临床医学院，江苏省苏北人民医院，扬州 225000)

缺铁性贫血(iron deficiency anemia ,IDA)是我国普遍的营养缺乏症，近几年全球贫血发病率超过30%，影响人群广泛，严重影响着人们的健康[1]。IDA不仅影响红系参数的变化，有时也影响白细胞及血小板变化。本文主要探究IDA对全血细胞影响的规律及其发病机制，对伴有血小板、白细胞变化的IDA患者有更深、更全面的认识。

IDA是因为人体对铁的摄入不足或是丢失过多造成的体内储存铁不足，出现血红蛋白减少，对人体危害性较大。它既是一种营养性贫血，也是一种常见病，好发于老人、儿童及育龄期的妇女[1]。全血细胞的变化特点对缺铁性贫血诊断提供重要依据，因此，本文主要探究IDA影响全血细胞变化的规律，加深对IDA更全面认识，进一步提高诊治水平，指导临床工作。

1 红细胞参数变化

缺铁性贫血首先表现在红系参数的变化，它是缺铁性贫血最早形态变化，血红蛋白主要有蛋白质和铁合成的，其变化主要取决于血红蛋白的含量,铁的缺乏会引起血红蛋白的降低，进而会影响红细胞形态变化。陈媛等人[2]报道150例缺铁性贫血的患者，发现红细胞大小随着贫血程度加重，细胞计数减小，变化越大，红细胞形态变化与贫血成正相关。李津婴等人[3]发现IDA患者红细胞膜带3低于正常红细胞膜带3，膜带3蛋白(阴离子交换蛋白)是红细胞膜的主要内在蛋白，具有调节细胞变形性、调节糖酵解及氧运输,铁缺乏可使红细胞膜带3蛋白含量显著减少，进而影响红细胞膜的结构和功能。红细胞分布宽度(red cell distribution width ,RDW)是反映红细胞体积异质性的参数，分为RDW-SD和RDW-CV两种类型，前者指的是红细胞分布宽度标准差，后者指的是红细胞分布宽度变异系数。临床上多采用RDW-CV来观察红细胞体积大小的异质性，由于RDW来自很多个红细胞测定，能够较准确反映红细胞大小程度及体积大小的变异系数，因此具有较好的客观性、敏感性及特异性，对诊断早期缺铁性贫血具有重要价值[4-5，14]。Mukesh Choudhary等人研究[4]报道，约98%的IDA患者RDW会升高，随着IDA的严重程度的增加，RDW的敏感性也会增加，其指标越高，说明外周血红细胞大小不等程度越明显。Naidu Rajendra V等[5]发现6个月到2岁的IDA儿童患者RDW的敏感性及特异性明显高于MCH、 MCV、 MCHC。M.D.Akkermans等人[6]认为长期缺铁，导致对铁的需求量增加，使其合成和利用发生障碍，引起血红蛋白的含量下降。其中RDW能最早反映外周血红细胞体积大小变异性的指标，可以用来区分地中海贫血。国外其他研究发现[7-8]认为RDW-CV在检测早期IDA时较MCV和HB更敏感，RDW 的优越性在于排除虽有红细胞明显的大小不等 ,但MCV仍处于正常范围内的缺铁性贫血。总之，IDA患者红系参数RBC、HB、MCH、 MCV、 MCHC、RDW能反映其变化，其中RDW对早期诊断IDA具有较高的敏感性。

2 白细胞计数变化

2.1白细胞减少：既往报道IDA患者中约1/3并发白细胞减少[8，15],说明IDA伴白细胞减少较多见。一部分IDA不仅影响白细胞的数量，也会对人体免疫功能造成影响。IDA并发白细胞数量减少主要与以下几个原因有关：①缺铁可引起骨髓红系增生,红系细胞、粒细胞、巨核细胞系的干细胞之间的存在竞争，红系增生会影响粒细胞发展[18]；②缺铁时白细胞合成原料减少，影响白细胞增殖、分化，故缺铁时白细胞可减少[19-21]；③铜是调节机体生长和功能的最重要的微量元素之一，参与铁的代谢、血红蛋白合成和红细胞生成。Ewelina Cholewińska等人[21]研究不同浓度铜饮食对大鼠模型中代谢和免疫状态的影响，Cu缺乏可影响先天性和获得性免疫，通过抑制活化的T淋巴细胞的IL-2分泌和增殖，损害吞噬细胞活性，并减少外周血中成熟的中性粒细胞的数量。铜是血浆铜蓝蛋白的主要成分，血浆铜蓝蛋白具有铁氧化酶的性质，铜缺乏使铜蓝蛋白等依赖铜的酶活性降低，铁利用障碍，引起贫血[21]。铜能促使无机铁转变为有机铁，可促进铁从巨噬细胞向外输出,同时还有解除抑制铁吸收因子的作用[22]。铜缺乏时，则导致贫血。IDA对人体免疫功能的影响主要与以下因素有关：IDA患者常伴纳差，容易合并营养不良引起总淋巴细胞计数及淋巴细胞亚群减少。杨红等人[15]报道30例缺铁性贫血患者(IDA组)和30例健康体检者(正常对照组)，均应用流式细胞仪三色直接免疫荧光法检测淋巴细胞免疫表型，结果发现IDA组外周血中CD3+、CD3+CD4+及CD4+/CD8+ 比值显著低于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。国外相关报道[16-17]认为缺铁性贫血影响患者细胞免疫和体液免疫，铁缺乏使CD4及CD4/CD8降低,可引起机体免疫功能降低，从而影响淋巴细胞的增殖和分化，使T淋巴细胞功能受损，导致免疫功能低下和免疫调节紊乱。因此，IDA通过影响白细胞数量和免疫功能使白细胞减少。

2.2白细胞增多：国内外有相关报道IDA患者中极少并发白细胞增高，张红祥等人[8]分析115例成人缺铁性贫血的血常规变化，其中WBC升高占5.22%，其机制尚不清楚。Patel R K认为[9]IDA患者白细胞升高可能与贫血导致缺氧有关，缺氧缺血引起炎性反应性变化，可促进中性粒细胞分化、成熟及存活，中度贫血可能会引起白细胞升高。IDA贫血主要增加中性粒细胞计数，缺氧贫血是一种应激，增加血管反应性，血中儿茶酚胺含量增加，导致血中糖皮质激素浓度升高，从而使白细胞计数升高，所以白细胞计数高可被视为血液学应激的一种表现[10-13]。

3 血小板计数变化

3.1血小板增多：IDA引起血小板升高较多见，与贫血程度有一定关系，多见于轻中度IDA患者[18，23～24]。闫寒冰等人[25]探讨IDA患者体内巨核细胞及血小板数值的变化特征，发现IDA组产板巨核细胞及血小板高于正常对照组,认为其升高是由于铁剂对巨核细胞成熟具有调节功能，铁缺乏会刺激骨髓干细胞转化成巨核细胞，使血小板生成增多[25]。也有研究发现[23～24]促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)可作用于巨核细胞，促使其成熟分化，使血小板增多。血小板生成素(thrombopoietin，TPO)和EPO 的氨基酸序列具有部分同源性，因而 EPO 很可能也作用于巨核细胞，进而促进血小板生成[27]。贫血刺激骨髓巨核细胞增生、缩短巨核细胞成熟及减弱铁剂对巨核细胞成熟的抑制作用有关[6，18，23，26]。应用仪器法检测血小板计数时，血小板和缺铁性贫血的红细胞体积大小相近，会使一部分小红细胞没有计入红细胞数中而是混入血小板计数范围内，从而使血小板数假性增高[27]。有学者认为缺铁性贫血的患者伴有血小板升高可能与血小板中的微管蛋白下调有关,研究结果发现血小板计数正常的 IDA 患者血小板内的α-微管蛋白和β-微管蛋白的表达明显高于伴有血小板计数增多的 IDA 患者[29]，故血小板内微管蛋白表达下调可能是缺铁性贫血患者伴发血小板增多的机制之一。 总之，IDA引起反应性血小板增多与患者体内巨核细胞 、EPO、缺铁、血细胞计数仪、血小板中微管蛋白有关。

3.2血小板减少：IDA也会并发血小板减少，可能与严重的贫血有关[18，23，30]，严重的、长时间的缺铁症，加上骨髓大量长时间接触内源性促红细胞生成素，可能通过以下途径导致血小板生成减少：①血小板前体细胞与红细胞前体细胞竞争，影响巨核细胞前体细胞的发展；②直接抑制血小板生成；③红系祖细胞和巨核系祖细胞的优先分化：通过一种未知的调节因子，通常会优先分化为成红细胞，而不是血小板细胞[31]。

4 治疗

目前缺铁性贫血的治疗，主要在补铁治疗同时寻找病因，对于诊断明确的缺铁性贫血的患者，若合并白细胞减少，不需要使用粒细胞刺激因子，对于白细胞增多也不需要羟基脲，有研究统计[13]，缺铁性贫血患者白细胞升高或者降低波动幅度不大，可以不需要其他药物治疗，对于诊断明确的IDA患者，补铁同时，动态复查血常规变化，当贫血恢复正常时，患者白细胞也会逐渐恢复正常。缺铁性贫血患者合并血小板升高，有研究报告对于缺铁贫合并血小板增多的患者是一般不需要溶栓治疗，予以补充铁剂的同时，动态监测血小板的变化，对于血小板降低，也无需补充TPO，予以补充足够铁剂后，患者血小板会逐步恢复正常[23]。

5 结论

IDA 是一种最常见门诊就诊疾病，大部分患者通过血常规、铁蛋白基本就可确诊为IDA，但血常规不仅仅表现为血红蛋白降低，往往可能合并有白细胞、血小板的变化，对于这类患者补铁的同时动态监测其白细胞、血小板的变化。随着缺铁的逐渐纠正，白细胞、血小板可恢复正常。在临床工作中需要提高缺铁性贫血对全血细胞影响变化的认识,更好地指导临床工作。