单孔胸腔镜在非小细胞肺癌治疗中的应用价值研究

杨迅，顾江魁，陈春雨

（安徽医科大学附属阜阳医院 心胸外科，安徽 阜阳 236000）

0 引言

非小细胞肺癌（NSCLC）是临床常见肺癌类型，早期（Ⅰ期-部分ⅢA）均采用手术切除肺叶治疗，常规的术式为胸腔镜下肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术。临床电视胸腔镜技术经历了从1个观察孔+2-3个操作孔的多孔胸腔镜到1个观察孔+1个操作孔的双孔胸腔镜再到单孔胸腔镜的演变过程。目前，单孔胸腔镜能够进行肺叶切除，全肺切除和袖状切除等手术，其更小的手术创伤在理论上较多孔胸腔镜和传统开胸手术具有更轻的术后疼痛感和更好的术后康复效果，但单孔胸腔镜在肿瘤根治效果及安全性上仍存在争议[1]。本研究进一步分析单孔胸腔镜在NSCLC治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将2018年6月至2019年6月在我中心手术治疗的80例NSCLC患者随机分为两组。观察组40例，男19例，女21例；年龄41-78岁，平均（60.6±7.8）岁，肿瘤大小（2.9±0.4）cm；对照组40例，男18例，女22例；年龄39-79岁，平均（60.9±7.5）岁，肿瘤大小（3.0±0.5）cm；所有患者术前经CT检查提示存在肺部肿瘤，且淋巴结直径＜2 cm，术后病理检查证实为NSCLC，且肺血管及肺叶支气管未受侵犯；按病理类型，鳞癌17例、腺癌60例、其他3例；按TNM分期，Ⅰ期48例、Ⅱ期32例；排除双肺多发肿瘤、肿瘤已发生转移、术前行靶向治疗或放化疗；对比年龄、性别、肿瘤大小、病理及分期等无明显差异。

1.2 方法。两组均行双腔气管插管或插封堵器，全身麻醉下单肺通气，健侧卧位。观察组行单孔胸腔镜，切口选择在腋前线第4肋间，长约4 cm，切口套好保护套，置入胸腔镜及操作器械。对照组行三孔胸腔镜，主操作孔位于腋前线第4肋间长约4 cm，置入操作器械，腋中线第7肋间作一2 cm切口置入胸腔镜，腋后线第7肋间作一2 cm切口作为副操作孔，由助手控制该孔器械的进出[2]。两组均行肺叶切除及淋巴结清扫术：先切开肺韧带，清扫隆突下的淋巴结；再切除肺叶，清扫纵隔淋巴结；应用直线缝合切开器切割支气管、肺动静脉及叶间裂，术中遇到动脉分支繁多，处理难度较大时，依据先切断支气管、再切断动脉的原则进行处理，肺叶切除的顺序为肺静脉、肺动脉和支气管；切除左肺叶者，清扫第 4、5、6、7、8、9组淋巴结；切除右肺叶者，清扫第2、3、4、7、8、9组淋巴结；完成所有操作后观察组织有无活动性出血并严格止血，留置闭式胸腔引流管，结束手术[3]。

1.3 观察指标。记录各项手术指标；记录术后1 d、3 d、5 d的VAS疼痛评分；统计有无肺部感染、肺不张、气胸、二次开胸止血、切口感染等并发症发生。

1.4 统计学分析。采用SPSS 19.0统计学软件，均数±标准差代表计量资料，率（%）代表计数资料，分别行χ2检验和t检验，有统计学差异表示为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标比较，见表1。

表1 两组患者各项手术指标比较

表1 两组患者各项手术指标比较

注：⋆与对照组相比，P＜0.05。

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）切口长度（cm）淋巴结清扫数目（个）中转开放率（%）术后引流量（mL）胸腔引流时间（d） 住院时间（d）观察组（n=40） 183.4±61.5⋆ 160.5±74.8⋆ 4.3±0.3⋆ 12.6±2.8 7.50（3/40） 731.5±124.9 5.4±1.2 7.2±1.9对照组（n=40） 152.3±47.2 127.4±65.9 9.7±0.3 13.0±2.9 5.00（2/40） 768.3±130.7 5.7±1.4 7.6±2.0

2.2 两组患者术后疼痛情况比较，见表2。

表2 两组患者术后VAS疼痛评分比较

表2 两组患者术后VAS疼痛评分比较

注：⋆与对照组相比，P＜0.05。

组别 术后1 d 术后3 d 术后5 d观察组（n=40） 5.1±1.1 3.7±0.7 1.6±0.6⋆对照组（n=40） 6.5±1.4 5.6±0.9 3.2±0.8

2.3 两组患者并发症发生率比较，见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

胸腔镜在各类胸腔内疾病的治疗中具有明显优势，已取代开胸手术，成为胸外科的主流术式。胸腔镜肺癌根治术可达到与开胸手术同等的根治效果，且微创优势明显[4]。传统三孔胸腔镜虽提高了术者手术操作的便利性，增加了器械操作的空间，但切口长度长，患者术后的疼痛感仍较为剧烈，需要进一步缩小切口、减轻创伤。单孔胸腔镜近年来在临床发展迅速，其仅在单切口下操作，通过减少手术切口的方式，能够明显降低术后疼痛，缩短术后恢复时间[5]。但单孔胸腔镜也给术者提出了更高的手术技术要求，需要术者在更为狭小的空间内合理利用器械，确保操作的精准，避免误伤。

本研究结果显示，观察组在手术时间及术中出血量上多于对照组，而手术切口短于对照组，且术后1 d、3 d、5 d的VAS疼痛评分更低（P＜0.05）；而在其他指标比较上无明显差异（P＞0.05）。说明单孔胸腔镜在手术难度上稍高于传统三孔胸腔镜，在一定程度上延长了手术时间、增加了术中出血量。针对单孔胸腔镜的手术时间更长，出血量相对更多的问题，由于观察和器械操作均在同一孔内，器械处于平行关系，对术者的视野有一定影响，且器械之间容易发生相互影响。而术者应用胸腔镜经历了三孔、双孔到单孔的演变过程，本身对胸腔镜的技能掌握较为熟练，对单孔胸腔镜的操作技巧能够快速掌握，只需在合理使用器械、确保在手术视野完全暴露的情况下进行操作，即可加快手术进程，缩短手术时间，减少术中出血量。而在肺叶及淋巴结的根治效果上较好，不会增加并发症发生率，且单孔下手术切口更短，这是由于单孔胸腔镜仅局限在一个肋间切口，对肋间肌肉、血管及神经的损伤明显减少，使得术后严重疼痛及胸壁感觉异常的发生率更低，更有利于减轻术后疼痛，提升术后恢复效果[6]。

综上所述，单孔胸腔镜在NSCLC治疗中的应用效果确切，手术创伤更小，有效性及安全性高，值得在临床推广使用。