腹腔镜治疗胚胎移植术后宫内妊娠合并输卵管妊娠38例临床分析

杨美琼，谢重驹，陈孟循，马文敏

(广东省佛山市妇幼保健院，广东 佛山 528200)

宫内妊娠合并输卵管妊娠(hyterotopic pregnancy，HP)在孕产妇中的发生率不高，但伴随体外受精-胚胎移植术等辅助生殖技术成熟与其在临床治疗不孕不育中的深入应用，宫内妊娠合并输卵管妊娠发生率逐步升高[1]。治疗关键在于去除输卵管妊娠的同时，减少对宫内妊娠及子宫生理结构的影响[2]。目前腹腔镜手术逐渐取代经腹手术，成为治疗宫内妊娠合并输卵管妊娠的主要手段，本文将对腹腔镜治疗的安全性进行进一步探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾分析我院2014年1月～2019年12月进行胚胎移植术后(包括鲜胚移植及冻融胚胎移植)38例HP患者的临床资料，占总妊娠周期的0.54%(38/7011)，其中包括2741个鲜胚移植周期及4270个冻融胚胎移植周期(FET)。

1.2方法：宫内妊娠合并输卵管妊娠诊断：超声下见宫内妊娠囊并可见异位妊娠病灶。病灶超声表现征象为：可见妊娠囊或超声影像可见强回声双环影像[3]。所有超声诊断为HP的患者均进行腹腔镜手术治疗。围手术期均给予肌内注射黄体酮，60 mg/d。

2 结果

本研究患者的年龄为24～37岁，平均为(29.3±3.0)岁。首发孕周为孕40～61 d，平均(47.31±1.87)d。其中17例以阴道流血为首发症状，8例首发症状为下腹痛，7例首发症状为阴道流血伴下腹痛，6例无明显症状。其中主要的不孕因素为输卵管因素占68.42%(26/38)，患者曾有宫外孕或输卵管手术史。其中移植胚胎数均为2枚及以上。解冻周期的发生率与鲜胚移植周期相分别为0.51%(14/2741)与0.56%(24/4270)。所有患者均进行腹腔镜手术治疗，且均未出现新生儿窒息或新生儿畸形。其中足月产率65.79%(25/38)、早产率15.79%(6/38)、早期流产10.53%(4/38)、3例患者继续妊娠仍在观察。

3 讨论

我院辅助生殖后HP的患者移植胚胎数均为2枚及以上，且多伴有盆腔输卵管异常。可以认为盆腔输卵管异常及2个以上胚胎移植与HP密切相关。相关研究表示，盆腔内环境异常、内分泌紊乱、输卵管功能异常、胚胎推注压力大等因素均可增加宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠的风险[4]。采取选择性单囊胚胎移植及合理的操作有助于减少HP的发生。

HP平均发生孕周为孕47 d，本中心最早发现孕周为孕40 d。经阴道超声检查有助于早期发现及诊断HP，且准确性高，笔者建议应在孕6周左右对胚胎移植术后的患者进行常规超声检查。无症状者早期超声检查可能存在漏诊情况，所以建议首次超声检查7～10 d后再次进行超声检查。如有停经后阴道流血、下腹痛是HP的主要首发症状，如患者HCG上升良好却出现阴道流血或下腹疼痛，且移植胚胎数≥2枚，需要高度警惕HP的发生，并及时进行经阴道超声检查，严密跟踪。

HP的治疗前提是在保障宫内妊娠囊安全的情况下治疗输卵管妊娠。期待治疗仅适用于无症状患者，且病灶包块内无明显孕囊及卵黄囊，近期无明显增大，同时需要密切监护；药物注射治疗多借助阴道彩色多普勒超声于妊娠囊注入高渗盐水、KCl、甲氨蝶呤等药物。但研究显示药物注射治疗可对宫内胚胎造成不良影响，且宫内胚胎死亡率高[5]。手术治疗是目前HP主要的治疗手段，分为开腹手术治疗及腹腔镜手术治疗，由于腹腔手术较经腹手术具有并发症少、对盆腔影响小、宫内胚胎刺激小等优点，是现今治疗宫内妊娠合并输卵管妊娠的首选术式[6]。但腹腔镜治疗HP需注意以下几点：①需有经验的医师进行操作，术中应减少触碰子宫；②手术时长增加，气腹压力过大均可能增加流产风险；③气管插管全身麻醉中药物对胚胎的安全性仍需进一步研究，手术前需充分知情沟通以利于缩短手术时间；④清洗所用的生理盐水适当加温以减少对子宫的刺激；⑤围手术期需要足量孕激素黄体支持[7]。

35岁以下女性辅助生殖技术治疗后自然流产率小于15%[8]。根据本研究结果，腹腔镜治疗HP并不增加患者早期流产率，且不增加新生儿窒息及新生儿畸形风险，手术安全有效。

综上所述，采取选择性单囊胚胎移植及合理的移植手法有助于减少HP的发生。腹腔镜手术是现阶段治疗胚胎移植术后HP的有效手段，且手术安全性高，效果显著，建议推广。