江一平从肾论治脾气虚的理论与实践探讨*

★ 熊雯雯 徐如龙 江一平（. 江西中医药大学 南昌 0004；. 南昌市第九医院 南昌000；.江西中医药大学附属医院 南昌 0006）

江一平教授，主任中医师，江西省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，工作40余年，积累了丰富的理论及临床实践经验，尤其在肝胆、脾胃疾病方面有许多独到的经验。在临床上易碰到患者有纳少，腹胀，食后胀甚，便溏，神疲乏力，少气懒言，肢体倦怠，面色少华或萎黄等脾气虚弱的症状，江教授治疗此类病证时常在益气健脾基础上使用巴戟天，锁阳等温补肾阳药物治疗，鼓肾气实脾气，以先天补后天，在临床上取得较好的疗效。笔者有幸跟师临证学习，现将其从肾论治脾气虚的临证经验介绍如下。

1 理论基础

江一平教授是基于中医脾肾相关理论提出脾气虚当从肾论治，强调脾肾同补，其理论可从元气和中气的关系、脾肾的关系、气虚和阳虚的关系三方面来阐述。

1.1 元气和中气的关系 元气又名真气、原气，元气是人体最基本的气，元气属先天之气，是人体生命活动的原动力，为先天之精所化生，藏于肾，依靠后天之气的滋养和补充。中气源于水谷，出于脾胃，以脾胃运化生成的水谷精气为其主要来源。中气和元气共同组成了人体之正气。元气可鼓动中气，中气根于元气，中气亦可补充元气。李东垣说“无中气而元气自衰，无元气而中气不利”［1］，说明元气与中气是有关联的［2］。无论何病，中气尚存，人即不病，中气渐复，病即能愈。中气根于元气，中气上升即宗气、卫气，下降于肾以生元气，如此循环无端。中气可补充元气，元气需靠脾胃运化水谷精微涵养，元气得以涵养后反供给于脾胃，脾胃亦靠元气鼓动而运行，两者相辅相成。

1.2 脾肾的关系

1.2.1 肾阳可振奋脾阳脾主运化，即是把人所摄纳物质转化为水谷精微和津液，并把水谷精微和津液转输到全身各脏腑组织的生理功能。脾的这一功能是依赖脾之阳气的温煦、激发、推动作用而实现的，而脾阳需赖肾阳的充养培育、温煦蒸化和激发推动才能维持其正常的生理功能。肾为先天之本，脾为后天之本，肾阳为五脏阳气的根本，五脏之阳非此不能发。因此通过温补肾阳可振奋脾阳，意即补先天之本能促后天之本正常运化。

1.2.2 肾阳可以温煦脾土肾为水火之脏，命门之火可温煦脾土，火生土，脾胃的腐熟运化功能有赖命门之火的温煦，若肾阳亏虚，脾阳失煦，就会导致脾之阳气亦虚，从而影响其运化水谷的功能，引起一系列脾失健运、化源不足的病证［3］。张介宾《景岳全书 传忠录》云：“脾胃以中州之土……非火不能生，岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎。”指出脾的运化功能须赖肾火的推动，欲补太阴脾土，先补肾中少阴相火，从而点明肾火对于脾土的温煦作用。肾为先天之本，肾阳是全身阳气之根本，脾阳根于肾阳，因此脾主运化水谷、运化水液的功能须依靠肾阳的温煦才能运化正常。

1.2.3 谷气充养元气肾藏先天之精，为生命之本原；脾主运化水谷，为气血生化之源。五脏六腑之精，皆禀受于脾土，脾为后天之本。黄宫绣《本草求真》云：“土为万物之母，在人脏腑，则从脾胃应之。故万物非土不生，人身五脏六腑非脾胃不养。”脾运化水谷精气有赖于肾气的蒸化温煦，脾所化生的精微之气可助肾中阴阳化生万物。因此，肾所藏先天之精及其化生的元气，需赖脾所运化的水谷精气（谷气）的不断充养和培育，方能充盛不衰而维持其正常的主生殖和促进生长发育的生理功能。若脾虚不运，水谷不化，气血乏源，元气得不到水谷精气的充养培育而虚衰，就会导致生长发育障碍、脏腑功能低下的病证。万全著《养生四要·却疾》认为：“肾为元气之根，脾胃为谷气之主，二者当相交养也。”他在临床中亦从脾肾出发，重视两脏调补，以期二者互济而益于人体。李时珍提出脾胃为元气之母的观点，“脾乃元气之母”。李时珍《本草纲目·卷三十三·莲藕》载：“土为元气之母，母气既和，津液相成，神乃自生，久视耐老!”人体的元气有赖于脾胃之滋生，脾胃生理功能正常，则人体元气得其滋养而充实。

1.3 气虚和阳虚的关系——气虚是阳虚之渐，阳虚是气虚之极 气虚证是指机体元气不足，脏腑组织机能减退，以神疲乏力、少气懒言、脉虚等为主要表现的证，多因先天不足，或后天失养，或久病、重病、劳累过度、年老体弱等因素，导致元气不足，使气的推动、固摄、防御、气化等功能失司而成。气虚而机能减退、运化无权，推动无力，可导致阳虚，表现为畏寒肢冷、小便清长、面色晄白，这些症状常与气虚症状共见，阳虚证多与气虚证共存，常合称为阳气亏虚证。明·张景岳指出：“气本属阳”，“气不足便是寒”，说明气虚属于阳虚的范畴，只是程度上较后者为轻而已。江一平教授认为气虚是阳虚之渐，阳虚是气虚之极，气虚进一步发展，可转变成为阳虚，气虚和阳虚其实是虚寒证不同的阶段。

2 巴戟天、锁阳用于脾虚证临床应用举隅

将温补肾阳药用于气虚证，在张仲景在《伤寒论》中有体现，例如在太、少二阴病的辨证论治中，抓住太阴虚寒证和少阴寒化证多以阳虚为主要病理特点，肾阳虚是脾阳虚的进一步发展。在治疗上仲景设温脾为主兼以温肾的治疗方法。例如对脾虚日久累及少阴肾阳亦虚者，仲景有理中去白术加附子之法。本方为治中焦虚寒证的主方，加附子既可补肾阳以暖脾土，又可助干姜温中散寒之力，加上附子犹如釜底添薪，为仲景温脾为主兼以温肾方法。巴戟天其具有补肾阳、强筋骨、祛风湿之功效，为“补肾阳之要药”，锁阳具有补肾阳、益精血、润肠通便的功效。此两种补阳药作用较温和，江一平教授临证常将上两味药用于脾虚证，通过温补肾阳之火达到补益脾气的效果，临床运用较多，现举例如下。

典型案例1：张某，男，43岁，患有慢性乙型肝炎，使用阿德福韦酯抗病毒治疗，体检乙肝病毒DNA为阴性，大便粘腻不成形，易疲劳，面色少华，纳食减少，体重减轻，舌质淡苔薄白脉沉弦。处方如下：巴戟天20 g、锁阳20 g、党参15 g、白术10 g、茯苓30 g、当归10 g、黄芪30 g、神曲20 g、薏苡仁15 g、扁豆 10 g 、香附 10 g、郁金 10 g、柴胡 10 g、白芍10 g、炙甘草5 g，7剂。二诊，诉服药后食欲增加，疲劳感减轻，继续服用7剂后精神较前好转，再服用7剂后，面部有光泽，大便成形。后期又服药7剂巩固疗效。

本病中医诊断为肝着，属于肝郁脾虚、气血两虚证，本病患者肝郁气滞日久，《金匮要略》中提到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，木乘脾土，脾主运化，脾虚则运化无力，纳食减少，脾虚水湿不运，阻滞中焦，故大便不成形，脾主肌肉，脾虚肌肉乏养，故易疲劳，体重减轻。脾虚失健，气血亏败，表现为面色少华，舌质淡红舌边有齿印，脉沉细。本病治法为温肾助阳以健脾，益气养血健脾，疏肝行气化湿，方中用巴戟天、锁阳温补肾阳命门之火以达健脾益气之效，通过温补肾阳以强脾气，以先天补后天，党参、白术、茯苓益气健脾，当归、黄芪益气补血，扁豆、薏苡仁健脾化湿，柴胡、郁金、香附疏肝理气，白芍养阴柔肝，神曲行气消食和胃。在临床上用于脾胃气虚证能较快速的达到补脾益气的效果。 江教授认为，按照一般疏肝行气健脾方法治疗本案，较难在短期内取得较好的疗效，通过温补下焦命门之火，温脾暖胃，促进五谷的消化和营养的吸收；同时还能滋养肌肤四肢，促进气血的循环流通，能让患者较快得到恢复。

典型案例2：顾某，男，45岁，胃中不适1月余，返清稀酸水，上腹部有痞塞感，餐后明显，面色少华，二便正常，舌质淡边有齿印，苔薄白脉沉细。处方如下：巴戟天20 g、锁阳20 g、党参15 g、白术10 g、茯苓 20 g、薏苡仁 15 g、苏梗 10 g、瓜蒌皮 15 g、枳实10 g、谷芽15 g、麦芽15 g、瓦楞子20 g、砂仁6 g、炙甘草5 g，7剂。二诊，患者感食欲比之前好，腹部痞塞感减轻许多，返酸水次数亦减少，续服7剂后咽部梗阻感消失，较少出现腹胀，继续服用15剂后续随访，患者自诉无痞塞感，无返酸水症状。

本病中医诊断为痞满，属于脾胃气虚、饮食停滞证，为本虚标实证，脾气虚弱，脾胃虚寒，运化不利则酸水上泛，脾虚失健，不能运化水谷精微，气血亏败，不能营养头面四肢百骸，故见面色少华、舌质淡红边有齿印，苔薄白脉沉细。治法为温肾助阳、益气健脾、理气消食，江教授认为，气虚证进一步发展可转变为阳虚，该患者泛吐酸水清稀，即为进入脾胃虚寒证阶段的征兆，因此为防止疾病传变，在益气健脾同时，要把握住肾中之气乃是一身之气根这点，方中用巴戟天、锁阳温补肾阳，以元气充养脾气，以少阳之火来助脾胃运化，脾胃运化得少阳助则将源源不息，党参、白术、茯苓益气健脾，瓜蒌皮、枳实、砂仁行气导滞散结，谷芽、麦芽消食和胃，薏苡仁健脾利湿，瓦楞子制酸。

典型案例3：魏某，女，55岁，时常感周身瘙痒，无皮疹，精神疲乏、食欲欠佳，白日昏昏欲睡，舌质淡红苔薄白脉沉细。处方如下：巴戟天20 g、锁阳20 g、黄芪30 g、党参15 g、当归10 g、白术10 g、茯苓30 g、灵芝20 g、灯盏花10 g、刺蒺藜10 g、谷芽15 g、麦芽15 g，服用7剂后，患者精神好转，疲劳感减轻。继服用7剂后，白天午休一次后精神尚可，皮肤瘙痒症状较之前明显减轻，原来每日发作，现在数日发作一次，按上方再服用7剂后，瘙痒症状消失，精神状态基本恢复如常，后巩固服用7剂，半年后随访如常。

本病中医诊断为风瘙痒，属于气血亏虚证，治法为温阳益气养血，活血祛风止痒，中老年女性患者，气血渐虚，脾胃气虚则见精神疲乏，白日昏昏欲睡，血虚生风则时感周身瘙痒。方中用巴戟天、锁阳补肾气以实脾气，以先天补后天，黄芪，党参大补脾肺之气，以裕生血之源，使气旺血生，当归益血和营，白术、茯苓佐以健脾，灵芝加强补益气血之效，灯盏花活血，推动血液运行，刺蒺藜活血祛风止痒，谷芽、麦芽消食和胃防补气药壅滞脾胃。

3 总结

江教授认为脾和肾的关系十分密切，脾为万物之母，为后天之本，肾为万物之元，为先天之本，肾中元气乃是一身之气根，脾阳根于肾阳，脾阳需赖肾阳的培育、温煦和激发推动才能维持其正常的生理功能，脾的运化要靠命门之火的推动。反过来，脾胃水谷之气亦可充养元气，益先天之本，脾和肾两者相辅相成、相得益彰。在病机上，脾气虚不进行干预则进而发展为脾阳虚，脾气虚和脾阳虚实质为虚寒证不同的阶段，气虚为阳虚之渐，阳虚是气虚之极，所以有气虚者必有阳虚之虞。江教授在长期临床实践中发现，部分气虚病人单用益气药疗效并不显著，常感力单药薄，而加用了适量补阳药后，症状有所改善，病程会说缩短。虽然患者并未至阳虚阶段，但在气虚阶段就注意益气为主，兼以扶阳，可以预防病情从气虚向阳虚发展，因此江教授治疗脾气虚证常在使用补气之党参、白术、黄芪之时，还用到巴戟天、锁阳等温补肾阳药，以鼓肾气实脾气、振后天之气，效果比单纯补气更快捷，能较快速改善患者乏力、精神差、饮食少、腹胀等症状。临证常用于慢性胃炎、慢性肝炎、抑郁证、慢性疲劳综合征、脏器下垂乃至皮肤瘙痒症等疾病表现为脾气虚证。这是脾肾相关理论实际运用体现，亦体现了中医治未病的思想。正如清代名医叶天士《温热论》所说“不治已病治未病”“先安未受邪之地”，可以取到事半功倍的效果。