艾滋病合并全身播散性隐球菌病1例报道

杨友华，尹贵平

四川省绵竹市人民医院检验科,四川绵竹 618200

艾滋病(AIDS)是由于感染人类免疫缺陷病毒(HIV)后所导致的获得性免疫缺陷综合征，HIV感染可造成机体免疫系统功能下降，往往表现出各种机会性感染。败血症、菌血症又是AIDS患者病情加重乃至死亡的重要原因[1]。新型隐球菌血症在HIV感染者中较为常见，有关AIDS患者血培养检出新型隐球菌病例报道也在不断增加[2]。新型隐球菌经血行播散导致多器官感染，临床上最常引起的是中枢神经系统感染和肺部感染。HIV感染/AIDS患者合并全身播散性隐球菌病国内报道不多，其临床症状和体征在早期不典型，且中枢神经系统隐球菌病与结核性脑膜炎症状体征相似，易引起误诊和漏诊。现将本院收治的1例AIDS患者合并全身播散性隐球菌病报道如下。

1 临床资料

患者，男，29岁,10多天前无明显诱因下出现发热、头痛,体温最高时达39 ℃。多次到当地医院及本院门诊就诊,予以口服药物治疗(具体药物不详),患者病情无缓解,仍有反复发热、头痛，并出现咳嗽、咳痰(黄白色黏液痰)。随后患者再次来本院门诊就诊。经胸部CT提示：双肺纹理增多，左肺上叶斑点模糊影，双侧腋窝淋巴结部分增大，考虑炎症。为进一步治疗，门诊以“肺炎”收入本院呼吸内科。查体：体温(T)38.2 ℃，脉搏(P)80次/分，呼吸(R)20次/分，血压(BP) 128/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kP)。神志清，急性面容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓正常，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部外形平坦，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝、脾未扪及。全身多处可见散在红色皮疹，高出皮面，部分结痂，口腔颊部黏膜可见溃疡。实验室检查：血常规示白细胞计数(WBC)2.2×109/L，中性粒细胞比例(NE%)39.2%，淋巴细胞比例(LY%)33.2%，嗜酸性粒细胞比例(EO%)11.8%，单核细胞比例(MO%)12.9%，嗜碱性粒细胞比例(BA%)2.9%，红细胞计数(RBC)4.28×1012/L，血红蛋白(Hb)139 g/L，血小板计数(PLT)15×109/L。D-二聚体(D-D)563 ng/mL(参考范围：<255 ng/mL)，降钙素原(PCT)176 ng/L(参考范围：<50 ng/L),C反应蛋白(CRP)9.5 mg/L(参考范围：<5 mg/L)。肝、肾功能，血糖，电解质，肺炎衣原体、肺炎支原体抗体均未见异常。感染性标志物检测示抗HIV确认，余阴性。诊断为：(1)AIDS；(2)社区获得性肺炎；(3)口腔溃疡；(4)白细胞减少症；(5)血小板减少症。转入感染科，先后给予头孢西丁、哌拉西林、他唑巴坦抗感染，溴己新祛痰，补液、补充电解质，口服利可君、咖啡酸片，维生素B4升白细胞、血小板治疗，患者仍有反复发热、头痛，治疗效果不明显。行血液、脑脊液细菌培养和脑脊液常规检查，脑脊液及血培养均培养出新型隐球菌。脑脊液常规：无薄膜，无色，透明，潘氏(Pandy)试验阴性，葡萄糖3.25 mmol/L，氯化物126 mmol/L，蛋白定量210 mg/L，WBC 91×106/L,淋巴细胞比例85%，MO+NE比例为15%，脑脊液抗酸染色阴性，脑脊液墨汁染色检查见新型隐球菌。药敏结果对5-氟胞嘧啶、氟康唑、两性霉素B敏感。根据血培养和脑脊液中均检出新型隐球菌及患者病程特点，增加诊断为播散性隐球菌病，给予氟康唑、两性霉素B脂质体抗真菌治疗，患者症状、体征有所缓解，查体：T 36.3 ℃，P 60次/分，R 20次/分，BP 102/65 mm Hg，但仍诉头痛。入院10 d后，患者家属要求转上级医院，经履行相关告知义务和手续，于上级医生同意后转院继续治疗。出院诊断：(1)播散性隐球菌病；(2)AIDS；(3)白细胞减少症；(4)血小板减少症。

2 讨 论

新型隐球菌又称为溶组织胞浆菌,其广泛分布于土壤和鸽粪中,主要经呼吸道感染人体。隐球菌病是细胞免疫受损人群常见的机会性感染，包括HIV感染/AIDS患者和器官移植、风湿免疫疾病等需行免疫抑制剂治疗的患者[3]，在免疫抑制个体尤其是AIDS患者中易引起威胁生命的脑膜炎。新型隐球菌主要毒力因子荚膜多糖可干扰补体介导的吞噬作用[4]，同时新型隐球菌侵入机体后，能逃避免疫反应，易经血行播散至中枢神经系统，引起脑膜炎和脑炎[5]。由于HIV感染/AIDS患者的机体免疫功能缺陷，极易引起各种机会性感染。新型隐球菌作为机会感染病原体，通过呼吸道吸入感染，血行播散至肺、脑、肝、脾、骨骼等引起多个系统的全身感染性疾病[6]。

播散性隐球菌病是由新型隐球菌经血行播散导致中枢神经系统、肺、脑等多器官感染的深部真菌病[7]，其临床表现主要为不明原因发热、头痛、咳嗽、咳痰及胸痛，部分可有淋巴结肿大和皮损，实验室检查可有PCT和CRP等感染性指标的升高，WBC降低、正常或增高，如有皮损则EO%也会升高。该病在临床表现、脑脊液常规和生化检验上与结核性脑膜炎有相似之处，在皮损方面易与原发性皮肤隐球菌病相混淆，而血培养和脑脊液中查见新型隐球菌为其确诊指标。HIV感染患者合并全身播散性隐球菌病少有报道，该病早期症状不典型，极易误诊、误治，误诊率达90%以上，病死率达25%～60%，严重病残率达20%以上[8]，在诊断上应注意鉴别。本例是一AIDS患者，机体免疫力低下，其血培养和脑脊液培养均检出新型隐球菌，病原菌已随血液向全身脏器播散，致使血液和中枢神经系统均出现隐球菌感染，同时患者出现发热、头痛和皮损，根据本病例的临床症状、体征、病程特点和实验室检查从而诊断为全身播散性隐球菌病。

播散性新型隐球菌病的检查手段，首选血培养和脑脊液培养检查新型隐球菌，同时送脑脊液进行常规检验和墨汁染色，AIDS合并隐球菌性脑膜炎患者，墨汁染色的敏感性为80%～85%[9]，且墨汁染色简单易行，出结果快，特异性强，可靠性高。血培养和脑脊液检查结果用以确认患者是否发生了隐球菌血流感染，是否有向全身播散的可能，以便对患者的疾病做出正确的诊断和预后评估。近年来，随着人口数量的增加，人们生活方式的改变，HIV感染/AIDS患者逐年增多，当机体免疫力低下患者特别是AIDS患者出现不明原因发热、头痛，经抗感染或抗结核治疗无效时，首先应当考虑患者是否发生了隐球菌血流感染和中枢神经系统隐球菌病，及时进行血培养和脑脊液检查，做到早诊断、早治疗，提高患者的生存率和生存质量。

对隐球菌病的治疗，首先应该根据机体的免疫状态和有无全身播散进行评估，分诱导期、巩固期和维持治疗3个阶段进行，用于新型隐球菌感染治疗的抗真菌药物包括两性霉素B及其脂质体、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑等。据报道，新生隐球菌对临床常用的抗真菌药物 5-氟胞嘧啶和两性霉素B的敏感性达100%[10]。对于HIV感染/AIDS患者伴隐球菌病患者需终身抗真菌治疗。