两种动脉内球囊阻断法在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用比较的Meta 分析＊

裴莉，沈婷，龚洪翰，雷春，罗荣光

（1.南昌大学第一附属医院影像科，2.江西省医学影像研究所，南昌330006；3.江西省妇幼保健院产科，南昌330006；4.江西省高安市人民医院CT/MR 室,高安330800）

凶险性前置胎盘(Pernicious placenta previa，PPP)是指既往有剖宫产或子宫手术史，造成子宫瘢痕， 此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于子宫瘢痕之上，伴或不伴胎盘植入[1]；是剖宫产术后的远期并发症之一，可导致难以控制的恶性大出血；虽然外科有很多种止血方法， 但剖宫产术中数分钟内出血量仍可超过2000ml，导致术野不清晰，紧急情况下常需切除子宫，严重者可致产妇死亡。 国内外学者一直致力于探索新的方法以减少PPP 剖宫产术中出血量，降低手术风险，减少子宫切除率、避免产妇死亡。 随着介入医学的发展， 介入治疗在PPP 的治疗中扮演着越来越重要的角色。剖宫产时暂时性动脉内球囊阻断法可有效减少PPP 剖宫产术中出血量[2-4]。 目前，该项技术主要包括低位腹主动脉内球囊阻断术 （abdominal aorta balloon occlusion，AABO） 和双侧髂内动脉阻断术（internal iliac artery balloon occlusion，IIABO）两种。 由于当前关于二者的对照性研究较少， 本研究通过计算机网络从中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Database）、 中国生物医学文献数据库 （CBM）及PUBMED 检索对比AABO 法与IIABO 法在PPP 剖宫产术中的应用价值的文献， 采用Meta 分析法对获得的文献进行综合分析， 利用RevMan5.3 统计软件分析相应指标； 对比PPP 剖宫产术中采用AABO 法与IIABO 法后临床效果的差异；以期在扩大样本量的基础上进一步为临床治疗PPP 时合理选择动脉内球囊阻断术提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 ⑴研究类型： 传统的Meta 分析使用随机对照研究 (randomized clinical trials，RCTs)， 优先考虑纳入随机临床对照试验和半随机临床对照试验；但当RCT 不充足时，纳入非随机对照试验(non-randomized clinical trials)同样有效[5]；两组(AABO 组和IIABO 组)入组条件基本一致，临床资料具有可比性；发表文种为英文和中文。 ⑵研究对象：PPP 患者，不限定患者的年龄、种族、国籍等。 ⑶干预措施：PPP 剖宫产术中采用了AABO 和IIABO 两种方法之一。 ⑷评价指标量：PPP 剖宫产术中出血量、子宫切除率、放置动脉内球囊所需的时间、胎儿接受X 线照射的时间及剂量、剖宫产时间、术后患者住院天数、与介入（AABO、IIABO）有关的并发症发生率（包括血栓和出血）等。

1.2 文献排除标准 ⑴重复发表的文献；⑵原始研究数据无法提取且联系作者后仍无法获取者；⑶无法通过文献获取任一评价指标量进行Meta 分析。

1.3 文献检查策略 中文检索词：凶险性前置胎盘/凶险型前置胎盘、腹主动脉、髂内动脉、球囊、阻断；检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国科技期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库；英文检索词：Pernicious placenta previa、internal iliac artery、abdominal aorta、balloon、occlusion； 检 索PubMed、Cochrane 图书馆;检索时段均为：1995.01-2017.09。

1.4 文献质量评价 由2 位评价员独立按纳入标准和排除标准进行文献选择和质量评价、 提取数据资料后交叉核对结果， 若遇分歧则双方讨论或请第3 位评价员协助解决。 纳入的RCT 研究按照Cochrane 风险偏倚评估工具对其质量进行独立评价。 纳入非RCT 研究按照偏倚风险评价采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表进行评价。

1.5 统计学方法 采用Cochrane 协作网提供的软件包RevMan5.3 进行统计学分析。 采用卡方检验进行各临床试验结果间的异质性检验， 同时结合I2 定量判断异质性大小；当结果间有异质性(P＜0.1)时，使用随机效应模式进Meta 分析；当结果见无异质性(P＞0.1)时，则使用固定效应模式进行Meta分析。 对计数资料，使用比值比(Odds Ratio，OR)及95%置信区间(confidence intervals，CI)进行分析。对计量资料， 使用均数差 (Mean difference，MD)及95%CI 进行分析。

2 结果

2.1 文献的检索结果和纳入文献一般情况及质量评价 先阅读题录、摘要，初步剔除不符合条件文献，去重后获取原文，仔细阅读全文并查阅文后所附参考文献，最后确定进入本次Meta 分析的文献。最初共检索出204 篇文献， 逐篇查阅文献题录和摘要，必要时阅读全文，最终纳入7 个临床对照研究[3,6-11]，均为中文文献，共426 例患者，其中AABO组236 例，IIABO 组190 例。

2.2 术中出血量的比较 有6 个研究比较了PPP剖宫产术中出血量，Meta 分析结果显示：异质性检验P<0.00001，I2=87%， 表明6 个研究数据具有异质性， 故采用随机效应模型， 合并效应量MD=-406.09， 合并效应量的检验Z=1.62，P=0.10， 提示PPP 剖宫产术中采用AABO 法与IIABO 法出血量的差异无统计学意义。

2.3 子宫切除率的比较 有7 个研究比较了PPP剖宫产子宫切除率，Meta 分析结果显示：异质性检验P=0.39，I2=5%，表明7 个研究数据具有同质性，故采用固定效应模型，合并效应量OR=0.61，合并效应量的检验Z=2.09，P=0.04， 提示采用两种方法子宫切除率的差异有统计学意义， 采用AABO 法子宫切除率低于采用IIABO 法。

2.4 剖宫产时间的比较 有5 个研究进行剖宫产时间的比较，Meta 分析结果显示：异质性检验P=0.86，I2=0%，表明5 个研究数据具有同质性，故采用固定效应模型，合并效应量MD=-10.51，合并效应量的检验Z=4.06，P<0.0001， 提示采用两种方法引起剖宫产时间的差异有统计学意义， 采用AABO时剖宫产时间少于采用IIABO 法。

2.5 放置动脉内球囊导管所需时间的比较 有3个研究比较放置球囊导管所需的时间，Meta 分析结果显示：异质性检验P=0.67，I2=0%，表明3 个研究数据具有同质性，故采用固定效应模型，合并效应量MD=-14.13，合并效应量的检验Z=21.34，P<0.00001，提示两种方法放置球囊导管时间的差异有统计学意义，AABO 法放置球囊的时间少于IIABO法。

2.6 胎儿接受X 线照射时间和剂量的比较 有4个研究比较放置球囊时胎儿接受X 线的照射时间，Meta 分析结果显示：异质性检验P<0.00001，表明4 个研究数据具有异质性， 故采用随机效应模型，合并效应量MD=-50.25，合并效应量的检验Z=3.15，P=0.002，提示剖宫产术前两种方法放置球囊时胎儿接受X 线照射时间的差异有统计学意义。有6 个研究比较放置球囊时胎儿接受X 线的照射剂量，Meta 分析结果显示：异质性检验P<0.00001，I2=97%，表明6 个研究数据具有异质性，故采用随机效应模型，合并效应量MD=-21.84，合并效应量的检验Z=4.86，P<0.00001，提示两种方法放置球囊时胎儿接受X 线照射剂量的差异有统计学意义。即采用AABO 法时胎儿接受的X 线的照射时间和剂量均低于IIABO 法。

2.7 术后产妇住院时间的比较 有5 个研究比较剖宫产术后产妇的住院时间，Meta 分析结果显示：异质性检验P<0.0006，I2=79%表明5 个研究数据具有异质性， 故采用随机效应模型， 合并效应量MD=-0.60， 合并效应量的检验Z=1.26，P=0.21，提示采用两种方法引起剖宫产术后产妇住院时间的差异无统计学意义。

2.8 与介入（AABO 和IIABO）有关的并发症的比较 所有7 个研究均比较了与介入有关的并发症，主要包括血栓形成和出血。 所有并发症发生率的比较，Meta 分析结果显示： 异质性检验P=0.93，表明7 个研究数据具有同质性， 故采用固定效应模型，合并效应量OR=0.83，合并效应量的检验Z=0.43，P=0.67， 提示两种方法并发症发生率的差异无统计学意义。 血栓发生率的比较，Meta 分析结果显示：异质性检验P=0.93，表明7 个研究数据具有同质性，故采用固定效应模型，合并效应量OR=1.41，合并效应量的检验Z=0.58，P=0.56， 提示两种方法血栓发生率的差异无统计学意义。 与介入有关的出血的发生率的比较，Meta 分析结果显示：异质性检验P=0.56，I2=0%， 表明7 个研究数据具有同质性，故采用固定效应模型，合并效应量OR=0.49，合并效应量的检验Z=1.30，P=0.19， 提示两种方法所致出血的发生率的差异无统计学意义。 其他并发症少见，且均未引起明显不良后果，本次Meta 分析未进一步分析。

3 讨论

有剖宫产或子宫手术史的妇女再次妊娠时常并发PPP[12]。 PPP 常因剖宫产术中发生恶性大出血致不良妊娠结局[13]。文献报道PPP 剖宫产术中平均出血量可达2000-7800ml[14]，个别可高达20000ml，红细胞输注量最高可达50 单位[15]；子宫切除率高达20.59-100%[1,16-18]， 孕产妇死亡率高达7-10%[19,20]。 如何预防和减少术中恶性出血的发生备受国内外学者重视[21]。 随着介入医学的发展，介入治疗在妇产科的应用越来越频繁， 如联合介入治疗终止子宫瘢痕妊娠[22-24]；近年来，很多医院开展了PPP剖宫产术中暂时性动脉内球囊阻断术[2-4,6-11]，其目的在于阻断胎儿娩出后子宫的血流， 使手术视野清晰， 避免和减少PPP 剖宫产术中发生恶性大出血。 常用的方法有AABO 和IIABO 两种。 然而，对于哪种方法更优、 更值得推广， 目前尚无明确结论。 因此，我们检索有关对比两种方法改善PPP 剖宫产术后妊娠结局的研究进行Meta 分析。

Meta 分析结果显示PPP 剖宫产术中采用AABO 或IIABO 术中出血量差异无统计学意义，入选的6 个研究存在异质性， 我们分析其原因可能与产科医师技术水平及剖宫产术中采用的止血方法不同有关。 同时我们注意到，采用AABO 法，PPP 剖宫产术中出血量小于IIABO 法，并且，纳入本次Meta 分析的7 个研究中有1 个研究不能提取用于进行Meta 分析的数据资， 而原文献比较了PPP 剖宫产术中出血量，结果显示出血量差异有统计学意义，AABO 法出血量小于IIABO 法[3]。 而且WYL Wang[25]等报道在胎盘植入产妇剖宫产时采用AABO 法与IIABO 法对比，结果表明术中出血量的差有统计学意义， 但由于该研究纳入对象为胎盘植入患者，因此未纳入本次Meta 分析。 此外所有7个研究均对比了子宫切除率，Meta 分析结果显示采用AABO 法，子宫切除率低于采用IIABO 法。也就是说，与IIABO 法相比，虽然AABO 在减少出血量方面尚未表现出明显的优势， 但可降低子宫切除率。

Meta 分析结果还提示AABO 与IIABO 放置球囊时间、 胎儿接受X 线照射时间和剂量的差异有统计学意义， 提示放置腹主动脉内球囊导管具有操作简便、省时及减少胎儿接受X 线照射的优势。尽管实施AABO 或IIABO 时胎儿接受的X 线照射剂量明显低于国际放射防护协会制定的100mGy的危险值[26]，但X 线照射对胎儿的远期影响尚不明确[11]，是否有远期致癌尚不确定。因此，我们宜选择X 线剂量更小的AABO。

动脉内球囊导管阻断术主要的并发症为血栓形成和动脉破裂出血。 与IIABO 法相比，AABO 法通常需要使用较粗大的动脉导管鞘及球囊导管，理论上出现并发症的机会更高此， 然而Meta 分析结果，无论是并发症总发生率，还是血栓、出血的发生率，两种方法的差异均无统计学意义，并且所有并发症经积极处理后获良好解决， 均未造成不良后果。 而产妇术后住院时间差异无统计学意义。为进一步介入并发症的防治， 应注意提高介入科医生操作技能[11]，注意控制充盈球囊的时间。 我们的经验是每次充盈球囊的时间小于30min，必要时间隔1min 以上再次充盈球囊。 目的在于保证重要脏器血供，防止缺血性损伤，降低血栓形成的发生率[11]。拔除动脉导管鞘时需有经验的介入科医师压迫穿刺点，止血后加压包扎，注意按摩，预防血栓形成[11]。

本次Meta 分析的不足： ⑴纳入本研究的文献均为中文文献，且未检索到英文文献，可能存在发表偏倚。 ⑵由于开展动脉内球囊阻断术的介入科医师水平不同导致纳入本次Meta 分析的文献存在一定的异质性。 ⑶由于病例数较少， 源文献未对PPP 分类进行亚组分类比较， 这可能导致Meta 分析结果存在一定的误差。