南征教授“调散膏，达膜原”治疗消渴肾病

孙 健，南 征

（1.长春中医药大学，长春 130117；2 长春中医药大学附属医院，长春 130021）

消渴肾病为糖尿病肾病的中医病名[1]，是消渴病最常见的慢性并发症之一。消渴病患者病程10 年以上者约50%并发消渴肾病，每年新增终末期肾病患者中，消渴肾病所占比例逐年升高。现代医学认为早期糖尿病肾病如果予以及时有效的治疗，其病理变化是可以逆转的；但如果治疗不及时，则会逐渐发展至临床期糖尿病肾病而不可逆转。目前，尚无可以完全阻断糖尿病肾病发生和发展的有效手段。南征结合自己多年临床经验提出了“调散膏，达膜原”治疗消渴肾病新路径，临床中取得了肯定的疗效。

1 消渴肾病病位与病机

1.1 散膏与消渴肾病 消渴肾病其病位在散膏[2]，是由消渴病久治不愈累及肾脏所致。散膏为中医学特有之部位名称，多数学者往往将之与“胰脏”等同[3]。然而，国医大师任继学认为散膏乃由先天之精化生而成，由多种肌核组成。其内通经络血脉，为津、精之通道，外通玄府，以行气液，故人体内外之水精，其升降出入皆由“散膏”行之。可见，散膏为多个腺体的总称[4-5]。南征教授根据任继学思想，提出了消渴肾病是机体先天禀赋不足，过食肥甘厚味，导致脾胃、散膏功能失调，毒邪下侵，发为消肾，即消渴肾病[6]。

1.2 膜原与消渴肾病 毒邪盘踞伏于膜原是消渴肾病缠绵不愈的原因[7]。膜原为分布于机体内外的一种组织，这种组织在体内深处是分布在脏与腑连接的空隙之间，在体内浅处是分布在肌肉与皮肤连接的间原之地，起着桥梁与纽带的作用。正如《湿热论》所言：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实乃一身半表半里也。”国医大师任继学认为，膜原为邪毒侵犯之所，发病之原[8]44。南征在继承膜原发病的基础之上完善了消渴肾病发病及治疗理论，认为消渴肾病为毒邪盘踞膜原，入气街，经咽喉，肾体用皆伤[2]，肾中膜原卫气无力祛邪，邪气乃得潜伏[9]。

1.3 消渴肾病主要病因病机“毒损肾络，邪伏膜原”理论是糖尿病肾病的主要病因病机[10]。“毒”分内毒与外毒，其多在疾病过程中产生，又是继续损害机体的因素，会形成恶性循环。消渴肾病的形成多是由于消渴病迁延日久，散膏损伤，三焦气化受阻，脂膏堆积，痰湿、湿热、瘀滞相结成毒邪，其毒邪伏于膜原，毒损肾络，肾体用皆伤，肾间动气大损，气血逆乱而致[11]。邪伏膜原是南征教授根据消渴肾病缠绵难愈的特点，又深入研究膜原的范围和作用而提出的，其主要原因在于毒邪盘踞于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。

2 消渴肾病根本治法为“调散膏，达膜原”

2.1 代表方剂 消渴肾安汤是南征教授运用“调散膏，达膜原”法治疗消渴肾病的代表方剂。基于消渴肾病之所以缠绵难愈的原因是毒邪滞于膜原，散膏损伤。治疗应当“调散膏”以治病之本，“达膜原”以期毒邪解。其方药组成为榛花、大黄、土茯苓、黄芪、黄精、覆盆子、金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、穿山甲、血竭、丹参、槟榔、草果、厚朴。方中榛花、大黄、土茯苓解毒排毒、除湿通络，为君；黄芪、黄精、覆盆子合用益气养阴、滋补肝肾、安和脏腑，为臣；金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶为任继学治疗“肾风”之主药[8]193，起到利咽解毒、通经达络之效，配丹参、穿山甲活血化瘀通络，诸药共为佐药；厚朴、草果、槟榔为古方达原饮之主要药物，破戾气、除邪毒、领诸药直达膜原，为使药。

2.2 病案举例 患者某女，57 岁。初诊2019 年4 月16 日。主诉：发现血糖升高9 年，腰痛、水肿加重2 周。现症：怕冷，视力减退，腰膝酸软，足趾疼痛，手足麻木，饮食尚可，眠差，尿频、起夜3～4 次，尿急，大便正常，舌质红、边红、中间苔黄，脉沉迟。用甘精胰岛素12 u，晚22 时皮下注射以降血糖。查空腹血糖8.20 mmol/L，餐后2 h 血糖11.00 mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，血压125/80 mmHg，尿蛋白（+），尿隐血（++），尿酸486 μmol/L。心电图示：心动过缓。诊断：消渴肾病（气阴两虚兼瘀）；氮质血症期，高尿酸血症，心动过缓。治法：益气养阴，活血化瘀，调散膏，达膜原。处方：消渴肾安汤加减：猫爪草10 g，山慈菇10 g，秦艽10 g，秦皮10 g，车前子10 g，茯苓15 g，泽泻5 g，薏苡仁30 g，7 剂，1 剂/d，100 mL/次，早、午、晚饭后及睡前温服。予灌肠方：土茯苓100 g，大黄（后下）10 g，枳实10 g，厚朴10 g，生牡蛎（先煎）50 g，制附子5 g，黄芪50 g，金银花20 g，7 剂，1 剂/d，每晚水煎取汁100 mL，睡前30 min，保留灌肠。另嘱患者严守糖尿病肾病饮食，忌食肉类、豆制品等高蛋白饮食，避免劳累，调情志。1 周后患者查尿蛋白（±），尿隐血（+），空腹血糖5.93 mmol/L，餐后2 h血糖8.00 mmol/L，上方7 剂，水煎服，配以六味地黄丸、血府逐瘀胶囊口服。再诊时查空腹血糖5.80 mmol/L，餐后2 h 血糖8.00 mmol/L，尿蛋白（±），尿隐血（±），上方加入人参10 g，14 剂，水煎服。另予紫河车粉100 g，3 g/次，2 次/d 温水冲服。连用上方21 剂，患者尿常规各项均正常，空腹血糖波动在5.30～5.80 mmol/L，餐后2 h 血糖波动在5.10～6.50 mmol/L，尿酸391 μmol/L，糖化血红蛋白5.4%，尿素氮5.60 mmol/L，肌酐83 μmol/L。上方7 剂，4 剂水煎服。3 剂研面，加入紫河车粉300 g，研末炒香封存，3 g/次，3 次/d 温水冲服。嘱患者严守“一则八法”，自测空腹血糖及餐后2 h 血糖，适寒温，调饮食，定期复查，有变化立刻就诊。随访至今，未见复发。

按：本病因消渴日久不愈，痰瘀、湿浊、郁火、燥热、外毒结为毒邪，毒邪入络，损伤膜原，下侵肾络，终至消渴肾病气阴两虚兼瘀毒证。阴虚液耗，津不上乘于口，则见口干，裂纹舌、舌边尖红，气虚则见乏力、气短，肾藏精，肾精不藏则开阖失司而尿频、尿急，阴虚燥热、热伤血络则出现尿隐血。

3 讨论

南征教授认为消渴病的病位在于散膏，即脾脏周围组织胰腺[12]，消渴肾病是由于人体阴虚燥热，气滞血瘀，津液失于布散，使痰浊、毒邪、聚于内而日久成毒，毒邪损伤散膏，进而侵入膜原而发病。膜原是分布于机体内外的一种组织，分布于脏与腑互相连接的空隙之间，其功能与三焦气机的运行密切相关，因此并非所有的疾病都能深入膜原，凡是具有秽浊黏腻、缠绵集聚等性质的邪气侵入膜原，则因其特殊的生理特性和部位较为隐秘，易造成疾病缠绵不愈，邪气不易祛出，药石难及的后果[13]。有鉴于此，南征教授提出“调散膏、达膜原”之法，通过药物调整散膏的生理功能，使其恢复《难经·第四十二难》中“主裹血”“温五脏”“主藏意”的功能，并透达膜原，使盘踞于此的毒邪得以透达而出，故在临床中取得了较为满意的效果，并获得了实验的验证。