代谢相关性脂肪肝病的中西医治疗进展

张新宇 综述 刘 媛 审校

(济宁医学院中西医结合学院，济宁 272067)

代谢相关性脂肪肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)曾用名为非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)，发病机制与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和遗传易感性密切相关，病理学改变与酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)相似，但无过量饮酒史[1]。脂肪肝除引起疲劳、头晕、肝脏和脾肿大等症状外，还会引起高脂血症等其他的并发症。尽管MAFLD没有中医疾病的直接名称，但已有报道称传统疗法中出现脂肪肝等症状。该病最早记录为《难经》“肝之积，名曰肥气”，另外，其在《脉经》中也有相关的记载，类似于中枢神经系统疾病的肝脏区域或心下胃脘处，有钝痛和憋胀等症状，传统中医将此疾病归类为“胁痛”“胡干积”“积聚”“痰浊”等范畴[2]。

1 西医治疗MAFLD

1.1 常见的西药治疗方案

多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽治疗MAFLD患者疗效显著,可明显改善肝功能、血脂相关指标[3]。吡格列酮可以减轻MAFLD患者肝脂肪变性、肝气球样变、肝小叶炎症、肝纤维化等指标,但具有肌肉酸痛等不良反应[4]。非诺贝特联合双环醇治疗MAFLD临床疗效确切,能显著地改善患者的肝功能及血脂水平,且不增加药物不良反应发生率[5]。双歧三联活菌联合多烯磷脂酰胆碱治疗MAFLD患者可有效改善其临床症状,缓解炎症和肝纤维化程度[6]。近年来的研究表明,肠道微生物群的生态失调、炎性反应和黏膜免疫功能受损是MAFLD发生发展的重要因素。通过调节肠道菌群对MAFLD有一定的治疗作用[7]。

1.2 西医治疗的不足之处

化学物、饮食、遗传等多种因素可导致MAFLD 发生，但具体发病机制尚未清楚[8]。肝纤维化是MAFLD严重程度的重要预测指标[9]，Day在1998年提出的“二次打击”理论可部分解释MAFLD的发病机制[10]。西医治疗中，主要目标是消除病因并保护肝脏和降低血脂，治疗方案要求患者调整饮食并改善日常饮食以达到降血脂的目的[11]。大多数MAFLD患者接受西医治疗，治疗过程中可能会出现不良反应[12]。由于未充分了解MAFLD的发病机理，因此很难对症下药[13]。且药物缺乏特效性，一些降脂、护肝药物具有副作用[14]，其中某些药物在治疗过程中可引起肝损伤[15]。MAFLD西医治疗仍处于临床实践早期阶段，缺乏有效的防治手段。然而，中医药用于MAFLD的预防和治疗具有独特的优势[16]。

2 中医治疗MAFLD

2.1 中医辨证论治

由于MAFLD辨证的复杂性和多样性，其治疗方法也不尽相同。目前关于MAFLD的辩证论治，大体总结如下：该疾病有肝郁气滞证等5种症状[17]。卢秉久[18]治疗重度脂肪肝以健脾祛湿，化痰活血为主。一些研究指出MAFLD主要是由于脾肾衰竭等原因导致，并以痰、瘀、热等主要病理因素[19]，主要选择柴胡疏肝散和四君子加味汤加减治疗,效果良好[20]。文献报道常见的病证分型如下。

1)肝郁气滞证。主症：①心情烦闷，抑郁不畅;②肝部不适;③胸闷喜太息;④胸胁胀满。次症：①乳房胀痛、月经不调;②纳差;③大小便不调;④时常有嗳气 。舌象脉象：舌质红，苔薄白，脉弦滑细。

使用解郁疏肝汤治疗，方组为：柴胡、泽泻、茯苓等。瘀血显著者，加用红花、桃仁；肝郁者，加用川芎、佛手；湿热重者，加用黄芩。以清水煎服，1剂/日，分早晚两次服用。两组患者均是以3周为1疗程，共2个疗程[21]。

2)痰湿内阻证。主症：①身体沉重乏力;②右胁胀闷疼痛;③形体肥胖;④大便黏滞不顺滑。次症：①倦怠乏力;②食欲不振;③脘腹胀满;④恶心头晕。舌象脉象：舌质淡，苔白腻，脉沉滑。

使用降脂化浊汤治疗，药方由苍术、郁金、丹参、香附、赤芍等组成，1剂/ 日，水煎服400ml早晚分服，疗程3个月[22]。

3)肝郁脾虚证。主症：①心情烦闷，抑郁不畅;②乏力倦怠;③胸胁胀满;④呕吐腹泻。次症：①恶心呕吐;②纳差;③腹部胀满;④时常有叹息。舌象脉象：舌质淡红，苔薄白，有齿痕，脉弦细。

使用消脂益肝汤治疗，组方为：柴胡、虎杖、郁金、五味子、苍术、炒白术、生山楂等，每天服用2剂，煎200毫升，服用2次[23]。

4)湿热蕴结证。主症：①形体沉重;②右侧胁肋胀痛;③脘腹疼痛胀满;④大便黏腻不顺滑。次症：①口干口苦;②小便色黄;③身目发黄;④口中黏腻。舌象脉象：舌质红，苔黄腻，脉弦滑濡数。

应用加味黄连解毒汤(由黄连、黄芩、黄柏、栀子、茵陈、丹参、猪苓、姜黄组成)，每日2剂，水煎400ml，早晚分服[24]。

5)痰瘀互结证。主症：①面色不华;②形体肥胖;③胁肋刺痛;④胁下有痞块。次症：①呕吐咳痰;②胸胁痞满;③纳呆恶油腻;④四肢沉重。舌象脉象：舌质暗红、体胖大，有瘀斑，边有齿痕，苔腻，脉弦滑、涩。

以消除疼痛症状为基本治疗，结合活血化肝煎(组成：茯苓、苍术、泽泻、山楂、决明子、厚朴、丹参、郁金各15g，柴胡、法半夏、白芍、延胡索各10g，甘草6g)，每日水煎剂1剂，早晚分2次[25]。

2.2 针灸治疗

针灸治疗脂肪肝，不仅可以保护肝脏，而且还具有降血脂的作用。针灸经常使用的主要穴位是足三里、丰隆、太冲、中脘、三阴交、天枢、曲池、内关等。孟胜喜[26]使用针刺治疗MAFLD，取穴:肾俞、关元、太溪、三阴交、足三里、丰隆、太冲等，治疗12周后，针刺组患者在临床症状、血清酶学、血脂方面的改善比药物组多烯磷酯酰胆碱胶囊更加显著。针灸联合甘草酸二铵治疗MAFLD较单用甘草酸二铵或针灸疗效更显著,且安全性相似[27]。王乐亭[28]使用的足不过膝的“五输穴”促进内脏的全身阴阳平衡，使气血通畅，从而达到治疗MAFLD的目的。

3 中西医结合治疗

根据临床研究，西药和中草药的结合可以改善疗效，使患者减轻痛苦，并有效地改善患者的肝功能[29-30]。赛咏婷[31]的研究表明，传统的中西疗法对MAFLD治疗具有积极作用。综上所述，西医的治疗能快速地达到降脂、保肝的功效，中医中药可以持久地达到补益肝肾、健脾消导、疏肝利胆、解郁化痰、软坚散结的功效。根据五行相克的原则，肝属木，脾属土，肾属水，木克土，土克水。抑强扶弱是五行相克的基本规律，为了防止西医治疗肝太过克制，可与中药健脾补肾以卫之。改变生活方式应始终是治疗MAFLD的首要任务和最简便的方法[32]。随着对MAFLD疾病研究的深入，新的治疗方法、新药和康复方法将不断出现，建立完整的辨证分型标准和疗效评价标准是下一步研究的关键。

4 小结与展望

目前，医学界均认可MAFLD是胰岛素抵抗等因素作用于肝脏的结果，但其西医发病机制尚未明确。中医诊断MAFLD的病因病机归纳为饮食失节,损伤脾胃；情志内伤,肝脾不调；久病失调,精血亏损。其病位在肝、脾、肾。在MAFLD的治疗中，西药的效果并不是十分理想，而中药治疗不仅有效，而且几乎无副作用，价格便宜，且不会产生耐药性。因此，中药在MAFLD治疗中具有很大益处和广阔前景[33]，但是中药在MAFLD的治疗中仍然存在一些需要改进的地方，例如：1)中医存在证型论述、分型根据、分型方法尚不统一等问题，对于其在MAFKLD治疗中推广和使用是不利的；2)中医对于MAFLD的治疗疗效标准不规范，阻碍了其在临床上的推广和应用。3)对于脂肪肝的特定病因和病理水平尚无明确的治疗方法。