彭清华活血利水法治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变验案*

★ 蒋鹏飞 彭俊 彭清华 *

（1.湖南中医药大学 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院 长沙 410007；3.中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室 长沙 410208）

中心性浆液性视网膜脉络膜病变 （简称 “中浆”）是青壮年常见眼病，以视力减退、视物变形为特征，属中医“视瞻昏渺”、“视正反斜”、“视惑”等眼病范畴［1］。此病患者通常无眼表症状，但会出现视物模糊、眼中心有黄灰或淡灰色阴影等症状，有些患者还会出现将大视为小、将正视为斜、将直视为曲等视物变形的症状。彭清华教授认为本病的中医病机为脉络瘀滞，津液泄于脉外，水液停于视衣，或脉络瘀滞，脉破血溢于视衣。

1 临床治疗中浆特色

彭清华教授将“中浆”分为3 种证型采用不同治法，对肝经郁热证采用疏肝清热、活血利水法治疗，脾虚湿泛证采用健脾活血利水法治疗，肾虚证采用补益肝肾、活血利水法治疗。曾治疗71 例 85 只眼，治疗时间平均53d，结果治愈64 只眼，好转21 只眼，有效率为100%［2］。

1.1 用药特色彭教授在运用活血利水法治疗中浆最显著的特点是重用车前子，取其利水明目之功，常用量为20-30g，最大剂量可达60g，对中浆可收意想不到之效。车前子性微寒，味甘，归肾、肝、肺经。功能清热利尿，渗湿通淋，明目，祛痰；用于水肿涨满、小便不利、热淋涩痛、尿血、暑湿泄泻、目赤肿痛、视物昏暗、痰热咳嗽等。在长期临床实践中，车前子被认为是常用、有效的利尿中药。中医对于中浆水湿停滞，引起视物模糊视物变形的病变机理早有认识。查阅相关文献可知车前子有改善肾功能、利水之效，为应用其治疗中浆提供了分子生物学理论依据，彭教授在近30 年的临床诊治中，配伍中重用车前子治疗中浆，取得了满意的临床疗效。

1.2 治法特色活血利水法是指由活血药和利水渗湿药组成的，治疗血水互结或血瘀水停病证的治疗法则，彭教授在20 世纪90 年代初在国内最早提出眼科水血同治的理论［3-4］，他认为中医学自《黄帝内经》开始，就认为水血相关，水病可以治血，血病可以治水，即水血同治［5-6］。《灵枢·痈疽》曰：“津液和调，变化而赤为血”。说明水与血均来源于饮食物的水谷津微，化生于后天脾胃，故有“津血同源”之说。同时，水与血又互为生成之源。如《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。说明营气分泌的津液，渗注到经脉之中，便化为血液，血液循经运行，在一定条件下，血液中的部分水液渗出于脉外，与脉外的津液化合在一起，而成为津液的一部分。张仲景《伤寒杂病论》中创立了许多水血并治的方剂，如治疗水与血俱结在血室的大黄甘遂汤，方中用大黄破瘀，甘遂逐水，宗《黄帝内经》“留者攻之”“去苑陈莝”之旨意，开临床水血同治之先河。彭教授基于水血相关理论，常在中浆的治疗中运用活血利水法［7-8］，常用药物为蒲黄、当归、川芎、赤芍、地龙、桃仁、红花、茯苓、白术、泽泻、泽兰、车前子、益母草等，在辨证论治、辨病论治的基础上，也常加用活血利水药物，取得了显著的 疗效。若水肿、出血消退，可加用旱莲草、枸杞子等养阴药，以促进视力的恢复。

2 验案举隅

病例1：患者王某，男，48 岁，于2018 年1月29 日初诊。主诉：右眼视力下降4 月余。患者于4 个月前无明显诱因出现右眼视力下降，感觉眼前有暗影，未做治疗。远视力：右眼0.25，左眼0.8。外眼检查未见明显异常，眼底黄斑部污秽暗滞。眼底荧光造影：右眼静脉期黄斑拱环鼻侧见一墨渍样荧光渗漏，晚期荧光渗漏增强，范围扩大，左眼荧光正常，舌有瘀点，脉涩。诊断：中心性浆液性脉络膜病变（右）。中医诊断：视瞻昏渺（右眼）；辨证：气滞血瘀水停证。处方：柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15g，当归10g，白术10g，栀子10g，牡丹皮10g，枸杞20g，墨旱莲20g，赤芍10g，车前子20g，熟地15g，甘草6g。30 剂，水煎服。配合施图伦滴眼液滴右眼，3 次/日；疏肝明目丸口服，3 次/日，10g/次。

2018年4月2日二诊：右眼视力较前稍有提高，眼底黄斑部污秽暗滞。远视力：右眼0.4，左眼0.8。右眼OCT：黄斑区见3 个视网膜隆起，其下液性暗区。处方：原方改熟地为生地15g、车前子改为30g。7 剂，水煎服。

2018 年4 月9 日三诊：远视力：右眼0.5，左眼1.0。右眼OCT 复查：与2018 年4 月2 日相比，液性暗区减小，病灶好转。处方：茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g，柴胡10g，白术15g，女贞子10g，益母草15g，车前子30g，赤芍15g，黄芪15g，防风10g，干姜10g。6 剂，水煎服。

2018 年4 月16 日四诊：2 右眼视力较前提高，眼底黄斑部较前清晰。远视力：右眼0.7，左眼1.0。右眼OCT 复查：黄斑区稍隆起，与2018 年4 月9日相比，病灶明显减小。处方：前方改茯苓为20g、益母草20g、车前子45g。15 剂，水煎服。

按：中浆以视网膜渗出为主要病理变化，机体虽会吸收一部分渗出的液体，但常可复发，反复不愈会对视力造成永久损害。此患者视力下降4 个月而未有任何改善，基于此种情况，一诊时予以车前子20g，希望以车前子利水之功可使病灶减小，二诊时OCT 结果显示视网膜下仍有大量液体，彭教授将车前子用量加至30g，1 周后复查病灶明显好转，患者视力改善至0.5，故在四诊时以益气养阴、活血利水为法，改茯苓为20g、益母草20g，以养其阴。该患者前后治疗3 个多月，患眼视力从0.25提高到0.7，OCT 显示病灶明显好转，说明活血利水法治疗中浆疗效较为满意。

病例2：患者陈某，男，48 岁，于2018 年3月26 日初诊。主诉：右眼视力下降半年余。既往高血压病病史十余年。远视力：右眼0.6，左眼1.0。外眼检查未见明显异常，眼底黄斑部水肿。OCT：右眼神经上皮脱离，色素上皮脱离，黄斑区隆起，其下见液性暗区。舌紫黯，脉涩。诊断：中心性浆液性脉络膜病变（右）。中医诊断：视瞻昏渺（右眼）；辨证：气滞血瘀水停证。处方：熟地黄15g，山药10g，茯苓10g，泽泻15g，山茱萸10g，牡丹皮10g，枸杞子15g，车前子30g，丹参15g，川芎10g，柴胡10g。14剂，水煎服。配合施图伦滴眼液滴右眼，3 次/日；疏肝明目丸口服，3 次/日，10g/次。

2018 年4 月12 日二诊：外眼检查未见明显异常，眼底黄斑部水肿较前明显减轻。远视力：右眼0.8，左眼1.0。右眼OCT 复查：与2018 年3 月26日相比，黄斑区隆起减轻，病灶明显好转。处方：原方14 剂继续服用以巩固疗效。

按：本病好发于青壮年男性，此类患病人群多自恃体健而不愿治疗，此患者视力下降半年余方来就诊，彭教授认为此患者病程久，恐药量轻难以显效，故予以车前子30g，治疗仅半个月，视力提高至0.8，疗效满意，效不更方，仍以原方继续治疗。

病例3：患者肖某，女，45 岁，于2017 年9月23 日初诊。主诉：左眼夜间视物中心暗影2 年余。病史：远视力：右眼0.4，左眼0.2。外眼检查未见明显异常。散瞳查眼底：左眼黄斑部可见点状渗出，右眼未见明显异常。舌黯，脉涩。诊断：中心性浆液性脉络膜病变（左）。中医诊断：视瞻昏渺（右眼）；辨证：气滞血瘀水停证。处方：柴胡10g，丹皮10g，赤芍10g，茯苓15g，白术10g，栀子10g，薄荷5g，猪苓15g，泽泻10g，车前子30g，甘草6g。7 剂，水煎服。配合施图龙滴眼液滴右眼，3 次/日；疏肝明目丸口服，3 次/日，10g/次。

2017 年9 月30 日二诊：眼底黄斑部渗出稍减少。远视力：右眼0.4，左眼0.3。左眼OCT：黄斑区稍隆起。处方：原方加益母草20g。15 剂，水煎服。

按：彭教授在临床中发现本病的病程越久，治疗难度越大，此患者眼部不适症状已2 年余，未做特殊治疗，一诊虽以大剂量车前子等药物活血利水，疗效仍不能令人满意，彭教授认为此患者病程较久，血液溢出脉外，治疗当侧重益气养阴、活血利水，故二诊时加用益母草20g 以养阴。

3 讨论

彭教授认为情绪波动、精神压力是本病的诱发或加重因素，在临床上中浆患者确实多有情志的改变，因此本病与肝脏的关系也十分密切。肝气失于疏泄，可导致气机郁结、气滞血瘀，脉破血出。故常加用本院自制药疏肝明目丸以疏肝理气，配合中药方剂疗效更好。彭教授治疗中浆的中医治法独特，值得在临床上推广。