厚朴、枳实、生大黄治疗2 型糖尿病胃肠实热证经验——仝小林三味小方撷萃

郑玉娇，张莉莉，丁齐又，苟筱雯，顾成娟

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士传承工作室，广东 深圳 518000）

糖尿病作为重大慢性疾病之一，为各国医疗带来严重负担。据国际糖尿病联盟最新数据，2019 年约有4.63 亿成年人罹患该病；至2045 年，全球将有7 亿糖尿病患者，形式十分严峻[1]。仝小林教授近二十年来致力于糖尿病的中医药防治研究，见解独到。通过深入探索相关理论及总结临床经验，仝小林教授提出“中满内热”是T2DM 早中期的核心病机，其主要的临床中医证型之一为胃肠实热证[2-3]。现将仝小林教授治疗T2DM 胃肠实热证的经验总结如下。

1 追根溯源寻病因：发于肥胖，病在胃肠

仝小林教授通过系统回顾临床病例和诊疗经验，总结出胃肠是T2DM 的病理中心。胃肠乃饮食消化和营养吸收的核心器官，胃主受纳和腐熟水谷，小肠主受盛、化物、泌别清浊而大肠主传导糟粕。水谷入于口而输于胃，传于肠，吸收精微入血滋养诸脏腑而排糟粕于外。嗜食肥甘厚味，素体肥胖者，膏脂堆积于胃肠难以正常排出，生糖化脂，多余的糖脂无法代谢，故入血而进入体循环，导致T2DM 的发生。

2 病证结合明病机：中满内热，土壅木郁

对于T2DM 胃肠实热证，土壅木郁是发病的重要环节。中焦脾属太阴湿土，胃属阳明燥土，两者燥湿相济，升降相因。T2DM 中满内热者，中满则气机滞涩于中焦，脾胃失于纳运，中土壅滞。中土被遏，则肝木之疏泄、升发功能受到影响，郁滞于内。同时，中焦脾胃气机斡旋亦依赖于肝木之疏泄。若肝木疏泄失常，无以助脾胃运化，水谷精气无以升，浊气无以降，入血而随血脉流行周身，化为糖浊，继而导致血糖的升高。在T2DM 发病过程中，中满内热作为基本病机，中满发于肥胖，是导致内热的先决条件，而土壅与木郁作为病机演变的重要环节，常常互为因果。中土壅滞，肝木不疏，久而化热而成脾瘅，脾气无以助胃肠运化水谷，故而热积胃肠，导致T2DM 胃肠实热证。

3 证靶结合定方药：厚朴三物，行气除满

厚朴味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经。该药具有燥湿消痰，下气除满之功效，是治疗腹胀便秘，食积气滞的靶药。该药首载于《本经》：“主中风伤寒，头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。”《药性论》描述该药功能主治：“主疗积年冷气，腹内雷鸣，虚吼，宿食不消，除痰饮，去结水，破宿血，消化水谷，止痛。大温胃气，呕吐酸水。主心腹满，病人虚而尿白”。现代药理研究结果表明，厚朴具有影响胃肠蠕动、抗病毒、抗菌、中枢抑制、松弛肌肉和抗过敏等作用[4]。同时其主要成分厚朴酚具有胰岛素抵抗、保护胰岛β细胞而控制血糖，延缓2 型糖尿病病程进展的作用[5]。李杲曾言该药“苦能下气，故泄实满；温能益气，故能散湿满”，凡满病皆可用之。朱震亨亦称厚朴“温而能散，消胃中之实也”“治腹胀，因其味辛以提其气”，是治疗中焦气滞胀满之典型气药。

枳实味苦、辛、酸，性温，归脾、胃经。枳实具有破气消积，化痰散痞的功效。枳实对于肠胃气滞之实证具有良效，并可入血分而破积滞，为血分之气药。《药品化义》描述该药“专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。”《别录》记载该药具有“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目”的功效。《本草衍义补遗》指出枳实具有“冲墙破壁”之功。现代药理学研究结果表明，枳实具有调节胃肠道的运动、调节子宫机能、升血压、强心、抗氧化、抗菌、镇痛、抗休克、抗血栓、降血脂、降血糖及保肝等多种作用[6]。实验研究发现枳实提取物对于糖尿病模型动物具有保护其胰岛组织细胞，降低胰岛细胞损伤，增强肾脏的抗氧化能力等作用[7]。

大黄味苦，性寒，归胃、大肠、肝经。大黄功可泻热毒，破积滞，行瘀血。《本经》载该药能“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”《药性论》描述该药“主寒热，消食，炼五脏，通女子经候，利水肿，破痰实，冷热积聚，宿食，利大小肠，贴热毒肿，主小儿寒热时疾，烦热，蚀脓，破留血。”《本草经别录》认为该药能“平胃，下气，除痰实，肠间结热”，可通泄下行而治疗大肠腑实热证。仝小林教授视该药为大肠动力药，乃涤荡肠胃之靶药，既可通便又可泄浊[8]。现代药理学研究表明，大黄具有泻下、增强肠道平滑肌功能、抑菌、抗病毒、抗炎以及降低胆固醇的作用[9]。大黄常用于糖尿病及其并发症的防治中。实验发现其主要成分大黄酸可增加糖尿病模型小鼠肠道中拟杆菌数量，减少硬壁菌数量，调节肠道微生态而治疗糖尿病[10]。研究[11-12]表明大黄游离蒽醌可改善糖尿病心肌纤维化，大黄黄酮则对糖尿病肾病大鼠具有显著的肾脏保护作用。

4 方药量效是关键：随症施治，合理用量

根据2015 版《中国药典》，厚朴的剂量范围为3～10 g，枳实的剂量范围为3～10 g，生大黄的剂量范围为3～15 g[13]。厚朴作为小肠动力药，其临床用量范围为9～30 g。郭敬[14]通过对文献中厚朴的临床用量进行研究，发现厚朴的用量范围非常广，其最小剂量为3 g，最大剂量为100 g。枳实作为胃动力药，其临床用量范围为9～15 g。刘绍永等[15]通过对文献中枳实的临床用量进行研究，发现枳实的常用剂量范围为10～15 g，而剂量分布区间为6～30 g。大黄作为大肠动力药，仝小林临证常用临床剂量范围为1.5～15 g。

5 病案举例

戴某，男，45 岁。2014 年6 月30 日初诊。素食肥甘厚味，形体肥胖，体质量93 kg，BMI 28.7 kg/m2。4 年前于医院体检查空腹血糖（FBG）8 mmol/L，诊断为2 型糖尿病，未予治疗，现FBG 维持在10 mmol/L左右。患者既往饮酒、吸烟20余年。刻下症见形体肥胖，乏力，多汗，无明显口干、口渴，纳眠可，大便偏干，1～3天1 行，小便调。舌红苔黄厚腻有齿痕，脉沉略滑数，尺肤汗，掌红。西医诊断：肥胖病，2 型糖尿病。中医诊断：肥胖症、脾瘅，辨证为胃肠实热，痰热互结；治法：行气除满、清热化痰，以厚朴三物汤合小陷胸汤加减。方药组成：厚朴 15 g，枳实 15 g，生大黄 6 g，茵陈 30 g，赤芍 30 g，知母30 g，黄连 15 g，半夏 15 g，瓜蒌仁 30 g，党参 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g。28 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。2014 年8 月6 日二诊。服上方1 月余，刻下症见多汗，久站后易腰酸，小便有泡沫，余无明显不适。舌红苔黄腻有齿痕，脉沉滑数略弦。辅助检查：HbA1c 7.5%，CHO 5.46 mmol/L，TG 3.57 mmol/L，mAlb 149.51 mg/L。守上方加红曲 6 g，水蛭粉 3 g，改赤芍 45 g，知母 45 g，茯苓 30 g，白术30 g。28 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。上方加减服用6个月，患者体质量减至83 kg，腰酸较前大有减轻，汗出消失，小便黄，余无明显不适。辅助检查：CHO 5.69 mmol/L，TG 2.2 mmol/L，mAlb 90 mg/L。

按：该患者为典型的T2DM 胃肠实热证。患者素食肥甘厚味，嗜烟好酒，导致病理产物积聚，化生痰浊湿热之邪而壅滞中焦，损伤脾胃。脾胃既伤，饮食无以运化导致食滞内停，膏脂堆积于胃肠。患者乏力、多汗，乃诸邪耗伤其本而致气虚。大便干、舌红太黄厚腻、脉数、掌红皆为胃肠实热之象。厚朴三物汤功能“行气除满，去积通便”，为治疗食滞内停，实热内积胃肠之靶方。小陷胸汤清热化痰，能除痰热之胶着。故全方以厚朴、枳实、大黄三味行气泄满，消除食积；以黄连、半夏、瓜蒌三味清湿热化痰结，同时配以茵陈、赤芍二味清热凉血利湿。考虑患者先天之本已伤，故取“四君子汤”之意，以党参、茯苓、白术三味健脾培本，助中焦健运而有利于给膏脂痰浊以出路。