超声引导下外周神经阻滞麻醉应用进展

2020-02-13高国林综述审校

检验医学与临床 2020年8期

高国林综述，谭刚审校

1.中国医学科学院北京协和医学院，北京100730；2.北京协和医院麻醉科,北京100730

外周神经阻滞麻醉定位技术对麻醉剂准确注入有重要指导意义，目前，临床应用的定位技术有外周神经解剖结构盲探、神经刺激仪及超声引导定位等[1-2]。由于超声引导有简单易行、图像质量优异等特点，使其在外周神经阻滞麻醉中应用越来越多[3-4]，本文对超声引导下外周神经阻滞麻醉应用的进展综述如下。

1 超声

1.1成像原理超声主要利用声波穿透性及分辨率进行成像，波长及频率特定波具有独有穿透性与分辨率，波的声波越长，穿透性越好，穿透能力越佳[5-6]。目前，临床上常用的超声波频率多为2.0～50.0 MHz，随着频率增加，声波分辨率上升，图像清晰度提高，穿透性下降，即其穿透性与分辨率呈反比。由于超声波遭遇障碍时会发生衰减，所以应用超声进行外周神经检查时，需要根据神经解剖结构选择超声波频率，浅表神经多用频率较高的超声波，深处神经则选取频率较低的超声波[7]。

1.2外周神经及相关软组织超声影像学表现超声图像依据神经具体走形情况分为横切与纵切，横切超声图像可见低回声形态为类圆形，其附近环绕着高回声，而纵切多为高回声与低回声相间分布，多显示为相互平行的条索状[8]。临床上应用超声进行外周神经检查时使用高于5 MHz频率即可获取清晰的外周神经超声影像图[9]。郭云怀等[10]应用频率为6～15 MHz超声探查外周神经损伤时发现，正常外周神经纵切多为低回声互相平行带，同时可见这些低回声带与线状高回声相间分布，横切多为中等回声，内部存在点状低回声，多显示为“筛孔”状。另有国外研究者通过不同超声频率神经阻滞超声影像表现发现，超声频率超过10 MHz时可以得到清晰的超声影像[11]，同时该研究还发现，与超声波发射方向互相垂直方向上的外周神经不易被显示，而与发射方向相同的神经可以清晰显示出“内部低外部高”似光晕形状影像图特征[11]。外周神经与其他软组织器官，如血管或韧带等相伴而生，了解这些软组织超声影像表现有助于快速、正确发现外周神经。临床实践中依据不同组织超声回声特征辨别不同组织，其中实质性组织回声多显示为均匀状，存在气体组织多为明亮强回声，存在液体组织多为低回声或没有回声[12]。

2 超声引导下外周神经阻滞麻醉

2.1超声引导技术临床上主要通过两种方式进行超声引导定位，第1种为体表标志术，该技术简单易行，检测者主要依据体表标志予以定位，随后应用超声仪进行扫描检查，准确识别外周神经及其附近组织后，将外周神经在患者皮肤标注，随后依据标注情况进行神经阻滞[13]，应用此方法时，可以按照神经解剖结构先行对位于表浅丛神经、附近组织情况清晰的神经进行识别，随后进行标记，采用常规方式予以穿刺阻滞[14]。另一种方法为超声引导下实时定位，应用此方法进行阻滞的医生技术较为熟练，医生左手持超声探头，应用平面内技术准确定位靶神经，右手拿好长针，经由超声声束轴线方向将针穿入，阻滞针按照相同方向缓慢刺入组织，最终可在超声仪显像器上清楚观察到全部阻滞针形态[15]，待阻滞针靠近神经时即可开始缓慢将局部麻醉药物注入。通过显示器仔细观察麻醉药物注入情况，观察麻醉药物注入后是否逐渐弥散到整个外周神经附近，若是出现药物注入部位错误情况，则需及时调整阻滞针位置，待能够观察到神经与麻醉药物形成典型“甜圈征”则提示阻滞成功，阻滞效果较好[16]。在进行阻滞时，可以在外周神经周围进行多次阻滞，避免出现单一阻滞麻醉药物扩散不佳所致阻滞效果差的情况[17]。

2.2超声引导下外周神经阻滞麻醉种类锁骨下臂丛阻滞时应该使用频率为4～7 MHz弧形探头，将探头置于患者距离喙突旁位置1 cm锁骨向下凹陷位置，随后可清楚观察到患者臂丛神经显示为葡萄样形状的低密度环形高回声，进行阻滞后可见麻醉药物将神经包裹现象[18]。陈立成等[19]在上肢多发骨折患者手术中应用超声引导连续锁骨下臂丛阻滞技术，不仅有效提高了镇痛效果，还有效减轻了炎性反应，并降低了术后相关并发症发生率。另有研究者通过比较不同浓度罗哌卡因在超声引导下行臂丛阻滞效果发现，麻醉药物浓度相同时其阻滞效果相同，与药物剂量无关[20]。腰丛神经因为位于腰椎旁边腰大肌间隙深层间隙，由多根细小神经组成，阻滞不当容易出现肾脏血肿等现象。在进行腰丛阻滞时需要应用探头清楚显示腰丛神经附近的解剖结构，必要时还需要应用神经刺激仪，所以此种神经阻滞对超声技术要求较高[21]。BORETSKY等[22]在超声引导下行儿童和青少年腰椎丛阻滞中发现，超声引导采用横突、椎体和腰肌侧位成像，可以使医生快速定位腰丛神经并成功进行神经阻滞。腘窝处坐骨神经超声影像表现较为明显，所以其超声引导神经阻滞较易实施，定位准确，应用4～7 MHz探头在横切方向辨别出坐骨神经位置，在距离坐骨神经位置1～2 cm处从外侧垂直于超声波方向进针，使麻醉药物完全包裹神经鞘膜[23]。严重肥胖患者超声引导下远端入路行膝关节坐骨神经阻滞麻醉效果较好，可以有效减轻患者疼痛感受[24]。股神经应用超声显像较为困难，临床上经常与神经刺激仪联合应用定位股神经，应用形状为直形、频率为4～9 MHz探头在横切面上可以清楚观察到股神经及其附近组织，于探头外侧声波垂直方向进针，在股神经附近多位点注入麻醉药物[25]。柏青等[26]在小儿股骨干骨折手术中应用超声引导下股神经阻滞联合全身麻醉达到稳定患儿血流动力学，减轻患儿疼痛感受的目的。有关外周神经阻滞类型还有斜角肌间隙臂丛阻滞、腋路臂丛阻滞、经臀坐骨神经阻滞等，其均需依据相关神经解剖结构选取合适形状及频率探头进行阻滞[27]。

2.3超声引导下外周神经阻滞麻醉优势与盲探定位方式及神经刺激仪定位方式比较，超声引导下外周神经阻滞具有简单经济、方便安全且阻滞效果好等优势[28-29]。MARHOFER等[30]认为，应用超声引导下外周神经阻滞进行下肢神经阻滞可以有效提高阻滞效果，麻醉起效快，同时可以有效减少麻醉相关并发症。超声引导下外周神经阻滞可以清楚观察到麻醉药物扩散情况，阻滞麻醉药物用量较常规阻滞方式要少30%～40%，可以有效减少患者因麻醉药物使用所致并发症[31]。虽然超声引导下外周神经阻滞麻醉优势明显，但是其同样存在一定局限性，此种方式进行阻滞会对神经附近组织造成一定不良影响，同时对于解剖结构复杂、位置较深的神经阻滞存在一定难度，可能导致阻滞效果欠佳；不同外周神经阻滞应用探头频率及检查时间，是否会增加外周神经损伤、血管损伤及血肿、神经缺血等外周神经并发症仍需进一步确定[32-33]。这些问题将会是后续有关超声引导下外周神经阻滞研究的重点，随着这些问题被逐渐解决，超声引导下外周神经阻滞有望成为临床神经阻滞的常用方式。