从三焦论治代谢综合征经方研究

许嘉慧，陈清光，陆 灏

（上海中医药大学附属曙光医院内分泌科，上海 201203）

代谢综合征（MS）是肥胖，高血压，脂代谢异常及糖代谢紊乱等多种代谢异常组分在同一个体聚集的一种临床症候群。中心性肥胖和胰岛素抵抗是其公认的病理基础。我国代谢综合征（MS）患病率已高达14.4%，且有发病率逐年攀升的趋势[1]。MS 所引发的一系列心血管疾病风险率也远高于同类代谢性疾病。现代医学治疗上存在用药繁多、不良反应积累、病人依从性差等不足之处，而中药的辨证施治在患者整体症状的改善和多项指标的共同调节上具有独特优势，尤其是经方化裁辨治MS 效果显著。

张仲景之经方虽源于六经辨证，却也同治于三焦。三焦与代谢综合征的发生发展密不可分[2]。三焦脏腑气化失常，气血津液失于输布，代谢产物积累参与代谢综合征发生发展。张仲景提出三焦之治在于“上焦得通”“理中焦”“利在下焦”，以经方为参，从三焦论治MS 的临证经验日益丰富，疗效斐然。现将近十年从三焦论治代谢综合征的经方研究整理如下。

1 上焦之治，方重在通

1.1 桂枝汤 桂枝汤在《伤寒论》原文中用于上焦之表证，外调营卫，后人延展方用称其为“调理阴阳之圣方”。MS 作为多脏腑气血阴阳偏颇的病理结果，亦属阴阳失衡之病态[3]，故基于桂枝汤加减对阴阳失调型MS 疗效显著。研究表明：桂枝汤可降低血脂、血糖、改善血管内皮功能，双向调节血压[3-4]。国医大师李振华擅用桂枝汤，在临床上辨证属阳虚型肥胖，多以桂枝汤加减通阳扶运，脾虚水肿者加党参、白术健脾利水；痰湿壅甚者加厚朴、砂仁、半夏；若兼血瘀者加桃仁、丹参、莪术[5]；王蓉等[6]建立高尿酸血症小鼠模型，证实桂枝汤可显著降低小鼠尿酸与肌酐，初步揭示了桂枝在相关代谢性疾病，如：痛风、代谢综合征、糖尿病治疗上的潜在价值。现代药理学研究显示：桂枝汤能抑制高脂心肌缺血大鼠炎症及氧化应激反应，发挥保护心血管的作用，且桂枝汤中多个有效成分均有降压效果，君药桂枝富含桂皮醛，也被证明能有效降糖，对抗糖尿病及延缓相关并发症的产生。

1.2 瓜蒌薤白汤类 瓜蒌薤白桂枝汤类经方为治疗胸痹痰浊内阻之要方，而痰湿亦为胰岛素抵抗和代谢紊乱发生的重要病理基础。虞晓含等[7]使用多元Logistic回归法对392 例MS 患者进行相关中医体质类型及危险因素分析后显示MS 患者多为痰湿偏颇体质，提示痰湿为MS 发生发展的关键危险因素。因此临床常以瓜蒌薤白汤类经方治痰浊型MS。仝小林教授强调痰满在代谢综合中核心地位，对于胸部不适或合并冠心病的痰浊型MS 患者治疗常以瓜蒌薤白半夏汤为基础方加减[8]。方中半夏以消胸中痰满，配合瓜蒌宽胸利膈,薤白宣通胸阳。若痰瘀互结可加丹参、水蛭活血破血；痰热壅盛可加黄连清火；心阳虚衰可加红参、山茱萸补阳固脱；膏脂积腹者可予生山楂、神曲消积化浊、减肥降脂；有研究[9]显示：以瓜蒌薤白半夏汤加减方治疗30 例MS 患者共3 周，可有效降低MS 痰证患者的痰证素积分，明显减轻咳嗽咳痰、胸痹心痛等症状。枳实薤白桂枝汤在瓜蒌薤白半夏汤的基础上去半夏，加枳实、厚朴，意在胸胃同治，尤其适证合并胁下气逆上冲，腹中实满者。临床对照实验[10]示联合枳实薤白桂枝汤治疗冠心病合并高脂血症患者可明显改善血脂水平，控制MS 进程。现代网络药理学研究[11]佐证了半夏中活性成分甲基丁香酚直接扩张血管的靶向治疗效果，同时解释了瓜蒌通过增加冠脉血流量,抗血小板聚集，提高组织耐缺氧能力进而改善MS 的药用机理。孙晓业等[12]总结并阐明了瓜蒌薤白汤类方因富含黄酮类、甾醇类等活性成分而在抑制血小板聚集，改善脂质代谢和降低血压等方面的重要治疗价值。

2 中焦之治，方重在理

2.1 半夏泻心汤 半夏泻心汤出自《伤寒论》，现多被后人赞誉为千古奇方。半夏泻心汤通过理中焦，畅三焦而斡旋全身气机，遂广为妙用。基于《内经》脾虚为本、痰浊为标理论，可知MS 之人必兼脾虚湿滞。应用此类经方以辛开苦降、枢理中焦脾胃之气治疗脾虚亦或合并腹型肥胖之MS，临床屡获奇效[13]。已有Meta 分析统计以半夏泻心汤治疗2 型糖尿病等代谢性疾病的文献数量位居前列[14]。仝小林擅于运用“态靶结合”的理念来治疗MS，对于“脾虚气弱为本,痰热内蕴为标”之代谢疾病多以半夏泻心汤化裁论治，通过辛开苦降之法调理中焦，纠正多代谢紊乱的“中满内热”之态，同时精准调理肥、糖、脂、压、酸等多靶点指标[15]。如合并糖尿病者加黄连、知母、赤芍等降糖靶药；血压高者加天麻、牛膝、茺蔚子、桑叶等降压靶药；血脂高者加红曲、生山楂等降脂靶药；有微血管病变者加三七粉、丹参等活血靶药；尿酸高者加威灵仙降尿酸。路波认为合并血糖异常之脂肪肝患者，多属“太阴脾困、脾虚”之证，“痰浊、气滞、郁热、瘀血”为其潜在病理产物，巧用经方半夏泻心汤加减并自创运脾化浊颗粒治疗后，患者临床症状及指标均可得到明显改善[16]。为进一步确定半夏泻心汤的煎煮模式和剂量对糖尿病大鼠糖脂的影响，凌云等[17]通过动物实验研究证明与普通煎煮模式相比，半夏泻心汤去滓再煎后对血糖、血脂指标的改善更加显著，且降低程度与半夏泻心汤剂量浓度成正比。有相关研究[18]显示半夏泻心汤可通过调节肠道菌群从而改善胰岛素抵抗、减重，提高葡萄糖转运蛋白和增强组织对葡萄糖转运合成的作用来降低血糖。

2.2 苓桂术甘汤 苓桂术甘汤出自《金匮要略》，由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成，为治疗中焦痰饮水阻之验方。此方在MS 也有广泛运用，尤其适合于脾阳不足，胸胁支满，头晕乏力心悸等痰饮遏阻阳气之人。方中君药茯苓善健脾利湿，配桂枝散心下逆满，则阳虚水泛所致之气逆可消；合白术培脾胃之元气，佐甘草以调和气血营卫，则阳气升而水饮消。全方温中偏利，理而求和[19]。王坤根通过反复临证总结出MS 的发病过程具有膏、浊、痰、瘀四者并存的特点，中焦脾胃失调乃其关键环节[20]。遂以苓桂术甘汤为基础方自创三术二陈一桂汤（苍术、生白术、莪术三术,制半夏、陈皮、茯苓、泽泻、肉桂），意在通阳运脾活血利水，则膏浊痰瘀胶着之证自可消解。现代实验研究[21]证明加味苓桂术甘汤对MS 模型大鼠脂联素、胰岛素和胰岛素抵抗指数、血压及血脂均有不同程度的调节作用。药理学研究[22]也证明苓桂术甘汤可通过下调肝组织DGAT2、PKCεmRNA 和蛋白表达水平改善肝脏胰岛素抵抗及脂质代谢，促进脂联素表达从而干预MS 小鼠脂质沉积进程及氧化应激反应。

3 下焦之治，方重在利

3.1 金匮肾气丸 原方组成为地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、制附子、牛膝、车前子，治以温补肾阳，化气行水。《内经》云：“饮入于胃……通调水道，下输膀胱”可见浊者下输膀胱，水不利而成浊，而MS 多归于浊，常合并泌尿系症状。证属“脾肾阳虚、气化不利”之MS 甚或合并高尿酸血证人群可以金匮肾气丸加减治疗。国医大师郭子光总结多年临床经验，认为MS 的病因病机多在脾肾亏虚，肾虚则各脏腑温煦功能失职，气血津液代谢失衡，创造性提出“补脾-温肾-清泻-脾肾双补”的MS 序贯疗法，即先予归脾汤加减补脾益气，再予金匮肾气丸以求温补肾阳、泻浊存清，临床效如桴鼓[23]。李德新对有小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，腰膝酸软，四肢欠温等表现的MS 患者也多予金匮肾气丸辨治[24]。小便浑浊尤甚者，加益智仁、桑螵蛸等益肾固摄；身体困倦、气短乏力者，加黄芪、党参、白术、茯苓以健脾益气；腰膝酸软明显者，加熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子以滋阴益肾，或加川断、杜仲补肝肾、壮腰膝。相关药理研究[25-26]表明金匮肾气丸可有效改善MS 患者IR，减轻体内炎症反应，控制尿蛋白，降低尿酸，调节脂代谢异常。

3.2 大柴胡汤 大柴胡汤为《伤寒论》治疗少阳阳明同病之主方。此方既开肝胆之郁热，又可下阳明之腑实，用于治疗肝胃不和，气血不利之病症，现临床常扩大其应用，对情志失调或血脂异常、脂肪肝、肝源性糖尿病病人，辨证属“肝脾失调”型MS，常遣方大柴胡汤以疏利气机、通腑祛实。名老中医金洪元通过总结MS 之病机变化不离“肝郁脾困”之本，“痰瘀、湿热、浊毒”之标；治疗上疏肝达郁、运脾和胃、利湿化瘀法三管齐下，标本兼顾[27]。仝小林参照西医对MS 研究认识即肝脏是糖脂代谢的重要器官，也是胰岛素抵抗的主要成因，受启于中医“肝木郁结，中焦气机氤氲，脾土为之壅滞，久则化热而成脾瘅”之论，提出MS 辨证当以肝胃为中心，处方常予大柴胡汤加减，既可利气通腑，又可降脂稳态[28]。李德新对症见形体壮实，脘腹胀满，口苦口干，心烦头昏，两胁胀满，小便黄赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑之MS，治以开郁清热，也多以大柴胡汤加减[24]。若吞酸时作，嗳气酸腐者，常加吴茱萸、黄连、栀子以清肝泻热；胁痛明显者，加川楝子、香附、郁金、佛手等疏肝理气、解郁止痛。药理研究[29]总结示大柴胡汤可明显改善胆固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白等血脂指标，也可有效降低患者的血液流变和血液黏稠度，增加胰岛素敏感性，其中柴胡有效主分柴胡皂贰也兼具利胆和降低血压的作用。

4 小结

代谢综合征临床常见表现为肥胖、易疲、头晕、昏蒙、腹胀、便秘亦或飧泄等与三焦气化不利，水液运化失常，浊液内生而流滞周身密切相关。张仲景曰：“三焦相溷，内外不通”，犹言三焦之气失调致脏腑功能失常，必将产生一系列病理变化。因此，张仲景之经方也常寓三焦分治之理，若辨证精准，沿经方之思路治疗MS 效果显著。综上所述，张仲景之经方虽立于六经辨证，却也寓三焦分治之理。以经方从上焦论治MS 当宣通浊气，通达气血，调和阴阳；中焦论治当注重调理中枢气机升降，健脾化湿，理而求和；下焦论治当重视脏气疏利，腑气通利。运用经方从三焦论治MS 进行归纳总结并不断探索验证，不仅体现了中医辨证论治的理论精髓，丰富了经方的临证应用价值，也通过大量实验研究证明了其疗效确切性。然而，MS 为机体整体性病变，多见三焦同时受累变化，以经方为指导从三焦分治需要我们紧抓核心病机病位，精确把握辨证论治的规律，灵活化裁，随症加减，才能真正造福于临床患者。