张卫华教授辨治原发性三叉神经痛

种文强，赵 娴，刘 奇，张慧叶，武 珊，张卫华

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状[1]，临床上某个区域可能特别敏感，易触发疼痛，如上下唇、鼻翼外侧、舌侧缘等，这些区域称之为触发点或扳机点。本病的病程呈周期性发作，每次疼痛发作时间由开始数秒到1～2 min 即骤然停止。每次发作周期可持续数周至数月，以后症状常可逐渐减轻、消失或明显缓解 （数天至数年）[2]。原发性三叉神经痛的发病率为（4.3～8.0）/10 万，平均发病年龄为（63±16）岁，男女比例为1:1.6[3]。西医对该病的发病机制尚不清楚，多数认为[4]病变位于三叉神经半月节及其感觉神经根内，也可能与血管压迫、岩骨部位骨质畸形等对神经的机械性压迫、牵拉和营养代谢障碍等有关。治疗手段主要有[5]经皮微球囊穿刺压迫术、微血管减压术、射频温控热凝术以及应用卡马西平、A 型肉瘤素注射等，但都存在不同程度的不良反应。有报告显示，卡马西平是三叉神经痛的首选治疗用药，但临床应用不仅有头昏、嗜睡、共济失调、皮炎等不良反应[6]，且长期用药可能导致患者镇痛效果耐受，大剂量使用还可因不良反应而致停药[7]。本病归属于中医学“面游风”“偏头风”“面风痛”“偏头痛”“面颊痛”“头风”“齿槽风”等范畴。许叔微 《普济本事方》中的病例记载患者“每多言伤气、不寐伤神则大发，发之剧则上连头，下至喉内及牙銀，皆如针刺火灼，不可手触。乃至口不得开，言语饮食并废，自觉火光如闪电。寻常涎唾稠黏，如丝不断，每劳与饿则甚，得卧与食则稍安”，形象地描述了三叉神经痛的诱因、临床表现以及疼痛性质和缓解因素。其病因则与风、寒、火、热侵犯阳明经脉有关。近年来临床报告显示，中医药治疗该病优势明显，疗效较佳[8-10]。张卫华教授，第二届国医大师郭诚杰学术思想传承人，陕西省第二届名中医，擅长治疗乳腺病、脑卒中后遗症、颈腰椎病等疼痛类疾病。现将其采用齐刺法结合清上蠲痛汤论治原发性三叉神经痛的经验归纳如下。

1 衷中参西，明确诊断

本病通过西医诊断，病位、神经以及病变相关组织可得到明确的定位；中医学则在整体观和辨证法的基础上断明致病因素、病变脏腑经络。中西医诊断结合，使得治疗更有针对性。

1.1 明病因，审病机 张卫华认为，该病首责于火热，其次为风、寒等外邪。热为火之渐，火为热之极，二者或虚或实，皆可循经上攻头面，导致头面热痛如燎。阳明经、腑可因经气盛、食积、宿便等积而发热，或少阳郁热、少阴虚热传于阳明，甚者化火攻冲窜动，引起“齿痛”“偏头风”“面痹”。正如陈士铎的《辨证奇闻》中记载“牙齿痛甚不可忍，……此乃脏腑之火旺”，清代医家魏之琇《续名医类案》中描述“患忽一日连唇口颊车发际皆痛，不开口，难言语，饮食亦妨，在额与颊上，常如糊，手触之则痛作”，并指出这是“足阳明经络受风毒传入，血凝滞而不行，故有此证”[11]。责于风寒、风热者，如《灵枢·终始》云：“刺诸痛者，其脉皆实。”可因患者素体本虚，不慎起居，或风寒、风热邪气强盛直接侵袭头面经脉，气血运行痹阻，不通则痛所致。本病虽与火热、风寒、风热侵袭密切相关，但临床往往虚实夹杂，也可兼有情志等多方面因素，且在不同时期相互转化，医者当仔细审查方能明确病机。

1.2 定病经，明病支 经络联系脏腑，沟通内外，根据疼痛部位可辨别本病所受累的脏腑和经络。面部主要为手足阳明经循行所过，其余诸经均借经别或络脉到达面部，故有“面为阳明”之说 。《景岳全书》云：“火邪头痛者，虽各经络皆有被灼，气血逆乱，而独阳明为最。正以阳明胃火盛于头面，而直达头维，故其疼必甚，其脉必洪，其证必多内热。”所以本病定位以足阳明胃经和手阳明大肠经为主，若累及其余诸经，当仔细审查，辨明主次。其次是明确现代医学对于本病所累及的部位和各级组织的诊断。具体诊察发现三叉神经3 个感觉支在面部有相对固定的感觉传导区域[12]：V1（眼支）分支额神经、泪腺神经、鼻睫神经，支配额部、上睑、鼻背部皮肤及筛窦鼻腔黏膜一般感觉；V2（上颌支）分支眶下神经、上牙槽神经、颧神经、翼腭神经，支配下睑、鼻翼、上唇、颧颞部皮肤及鼻腭咽部黏膜一般感觉；V3（下颌支）分支耳颞神经、颊神经、下牙槽神经，支配颞部皮肤、颊部黏膜和皮肤、下牙槽、颏部、下唇皮肤一般感觉，其次，原发性三叉神经痛的“触发点”或“扳机点”常常存在于口角、鼻翼近颊部、舌侧缘。中西医联合诊断，使得治疗方式更有针对性。

1.3 司外揣内，详察虚实 有诸内必形诸外，经脉外连四肢百骸，内通五脏六腑。本病虽发于面，但必察胃肠，合参诸脏腑经络，断虚实，明标本。火热分虚实，阳明可因气分热盛、诸积日久而发实热，甚则化火，也可因胃虚或过食冷物郁而发为虚热。正如《证治准绳·面痛》中论述：“面为阳明部分，而阳维起于诸阳之会，皆在于面，故面痛皆因于火，而有虚实之殊。暴痛多实，久痛多虚。高者抑之，郁者开之，血热者凉之，气虚者补之，不可专以苦寒降火为事 。”渴喜饮冷、壮热面赤、痛而拒按者为实热，气短乏力，低热绵延不绝，喜揉喜按者为虚热。除此之外，肝肾阴虚、潮热盗汗为虚热，肝胆郁热、风寒、风热袭卫则为实热。虚实夹杂，当详细诊察。诸病邪或内或外而发实为本，颜面疼痛抽扯诸症方为标。本病多从标而治，忽略致病之本，临床紧密联系整体、辨证观念既可在治疗上缩短病程，又能防止复发。

2 据证立法，遣针用药

知犯何逆，随证以法治之。张卫华方药选用遵循“治上焦如羽，非轻不举”，即药质轻清，味薄性散，用量亦少 。具体取穴原则为“脏腑病而求门、海、俞、募之微，经络滞而求原、别、交、会之道”指导下的循经取穴以及基于“开阖枢”理论发展而来的经络别通法和同名经穴镇痛理论指导下的针刺选穴。

2.1 据理选方，辨证用药 张卫华治疗本病主方采用清上蠲痛汤。本方出自于《寿世保元》卷六，原文载清上蠲痛汤治：“一切头痛之主方，不问左右、偏正、新久皆有效。”[13]蠲者，除去之意，清上蠲痛即清除上部之郁热，除却疼痛之意。本方为头痛而设，但临床应用更加广泛，由当归、川芎、白芷、细辛、羌活、防风、菊花、蔓荆子、苍术、麦冬、独活、甘草、黄芩（酒炒）组成，生姜煎服。该方由川芎茶调散和羌活胜湿汤演化而来。分析清上蠲痛汤中诸药：羌活入太阳而理游风，独活入少阴以理伏风，白芷祛风燥湿以止阳明之痛，菊花、蔓荆子疏散风热，细辛、防风辛温散寒止痛。诸风药合用，既引药直达病所，行经脉之闭涩，又可散头面火热而出。火热之邪得风气而更张，“治风先治血”，配伍当归、川芎补血活血而舒筋通经，经脉得通，痹痛方止。现代医学证明[14]：川芎具增加脑血管循环，扩张周围血管及降低血压的功效，其主要成分挥发油可作用于中枢神经，抑制大脑活动，发挥镇痛功效；苍术、黄芩、麦冬相伍健脾燥湿，苦寒泻热，润燥养阴；甘草调和诸药。全方凉热并用，辛苦同施，辛不燥而温不热，上散风火，下泄实热，诸药合用，共奏疏风散湿、升清泄热之功。本方性“升”“ 散”而“泄”，运用时剂量宜轻，久服须配凉润之药，临床据具体病情当灵活加减和配伍。风邪偏盛者，方中风药应加大用量。热邪偏盛者根据脏腑辨证，风热盛者增加菊花、蔓荆子用量，适当加用薄荷等药；胃热盛者加用石膏、黄连，兼有阳明腑实证者可合用承气汤类方；少阴肾水亏虚，虚热上浮者可兼用熟地黄、黄柏、知母诸品，心火上炎者当合栀子，黄芩加量；面部疼痛剧烈难以忍受者当在本方诸止痛药的基础上适量加用延胡索等。

2.2 擅用齐刺，通经止痛 因为原发性三叉神经痛是“由外（扳机点触发）向内”传导的“触发痛”，而非神经根受损时“由内向外”传导的根性“放射痛”，这也就是通过扳机点治疗原发性三叉神经痛有效的理论推绎[15]。齐刺法作为《灵枢·官针》“十二刺”之一，其曰：“ 齐刺者，直入，旁入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三剌者，治癖气小深者也 。”此法为多针刺法的一种，用来对病气所存较小而深的部位进行施治，以痛证和痹病为主[16]。具体操作方法是：在病变部位垂直刺入一针，再分别在其左右或上下相对呈45°斜刺（直刺）两针，三针齐下，故张介宾在注解《官针》篇也称之为“三刺”。原发性三叉神经痛治热止痛为首要原则，临床中从三叉神经受累的情况来看，以第2、3 支最为多见，第1 支相对较少[17]。张卫华治疗本病主穴常取阳明二经荥穴二间、内庭，同气相求，以泻邪热。太冲、合谷，两经别通，“寒热痛痹，开四关而已之”。下关，足阳明和足少阳交会穴，具有清热止痛的效果。第1 支支配区域疼痛者配阳白、头维、攒竹，太阳，第2 支配四白、迎香、颧髎、听会，第3 支配夹地仓、承浆、听会、颊车。攒竹、四白、夹承浆穴分别相当于三叉神经第Ⅰ支、第Ⅱ支、第Ⅲ支出颅处[18]。直接针刺相关神经可以起到神经刺激疗法和针刺镇痛的双重效果。本病临床应用齐刺法不必拘泥于以往的数量（三针）、针刺深度、角度以及部位。总体上运用齐刺法扩大针刺作用面[19]，增强局部针刺效应。有研究表明，针刺能有效改善周围神经有髓纤维的形态和功能，可减少局部神经因脱髓鞘产生的异位冲动，降低相邻轴索纤维突触形成或产生短路，从而发挥止痛作用[20]。

3 病案举例

患者，男，49 岁，2018 年10 月15 初诊。主诉：右侧面颊部疼痛6 年余，加重2 月。6 年前因登山着风、受凉后出现右侧面颊部疼痛，以右侧额部疼痛为主，呈阵发性放电样痛，自行服用卡马西平后疼痛缓解，后逐渐消失。于2016 年再发1 次，症状同前，再次服用卡马西平片后痛减。在2018 年8 月以凉水冲澡后复发，再次服用以上药物时无效。诊见：右侧近人中沟上牙龈处疼痛明显，呈阵发性，伴有烧灼感及放电感，严重时放射至右侧耳根和额角，颜面微有肿胀，多在遇冷热刺激或刷牙时诱发或加重，胃脘灼痛，消谷善饥，夜休差，口气臭秽，大便秘结，小便尚可，余无不适。舌尖红、苔薄黄滑，脉浮细。西医诊断：原发性三叉神经痛（上颌支）；中医诊断：面痛（胃火亢盛）。治疗：针刺配合方药内服。针刺选穴：二间、内庭、太冲、合谷、下关（右侧）、巨髎、四白、口禾髎、阿是穴（扳机点）、听会。采用齐刺法针刺，二间、内庭行强刺激捻转泻法，扳机点浅刺，下关、四白深刺以面部有放电感为度，余穴常规齐刺法操作。中药以清上蠲痛汤加减：当归8 g，川芎6 g，白芷6 g，细辛3 g，羌活8 g，防风5 g，菊花4 g，蔓荆子4 g，苍术6 g，麦冬8 g，石斛6 g，独活8 g，大黄3 g，黄芩10 g（酒炒），石膏10 g，黄连6 g，生甘草3 g。共10剂，水煎400 mL，日2 剂，分两餐后温服。药渣煎汤睡前热敷，并嘱患者调整心态，积极反馈治疗进展，多与家人、朋友交流，避免焦虑、抑郁等不良情绪。10 月24 日2 诊：经上述方案治疗后发作次数明显减少，面部灼烧感和放电感明显减轻，疼痛减少，发作多在夜间，夜休转佳，舌淡、苔薄黄，脉浮。因患者拒绝服用中药，继续行针刺治疗（取穴、手法同上）。面部穴位增强刺激，加用红外灯烤面部。嘱患者忌食辛辣、生冷刺激之品，洗脸、刷牙等动作宜轻柔。10 月30 日3 诊：面部诸症基本消失，只右侧近人中沟处（扳机点）有少许不适。针刺取扳机点齐刺强刺激（旁2针加至4针），并嘱患者外出注意防寒。

按：李东垣《兰室秘藏·头痛门》曰“凡头痛每以风药治之者”“高巅之上，唯风可到”。《玉龙歌》中记载“偏正头风痛难医……一针两穴世间奇”。脉证合参，提示本病因于胃腑火热炽盛，火热循足阳明经脉熏灼头面而致。西医诊断为原发性三叉神经痛诊断中的上颌支（V2）。急则治标为主，治本为辅，本证患者苦于标而根于本，故当疏散上炎头面之胃火解其急痛，下清泻足阳明火热以釜底抽薪。选用齐刺法合清上蠲痛汤治疗。齐刺法近取面部下关（右侧）、巨髎、四白、口禾髎、阿是穴（扳机点）、听会诸穴，行泻法以散面部毒热而止痛；“荥主身热”，远取二间、内庭以清阳明火热；太冲、合谷相配两经别通，气血、阴阳、脏腑同调，有清热通经、活血止痛的功效。方药清上蠲痛汤中羌活、白芷、细辛、防风疏风散寒，解表而除滞；羌活、独活、苍术驱风胜湿，以疗表闭；菊花、蔓荆子清利头目，宣散风热；“久痛必瘀”，配伍当归、川芎行气活血除却瘀滞；黄岑、黄连、石膏、大黄、麦冬泻热中寓于养阴，兼制风药之燥；甘草调和诸药，和中益气，使全方升散而不耗伤正气。诸药合用，热邪上下分消，经络疏通，痹痛得减，升清泻浊，筋脉受养，标本兼治。