顾宁教授论治高血压合并焦虑抑郁

杜成娟，顾 宁

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，南京 210012）

高血压等心血管系统疾病的病程常迁延反复，影响因素颇多，社会因素、环境因素、个人生活方式等均可导致血压难以控制。有报道指出，一部分高血压患者会合并出现不同程度的焦虑[1]、抑郁[2]、失眠[3]、惊恐等精神心理问题，更使其血压难以控制，临床症状不易好转，甚至加重病情，影响预后。因此，高血压等心血管疾病和相关的心理疾病成为我国尤须解决的健康问题之一，当前许多学者所倡导的“双心同治”[4-6]值得关注与研究。回溯祖国医学经典，当时便认识到改善患者精神、心理状态是治病上乘之法。《青囊秘录》中记载：“善医者先医其心……其次则医其病。”《景岳全书·郁证》中也说：“无气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”可见，中医辨治高血压与焦虑抑郁共病具有历史的经验优势，这也是目前“双心同治”的中医理论依据所在。导师顾宁教授为南京中医药大学附属南京中医院心血管内科主任医师，教授，博士研究生导师，江苏省中医药领军人才，南京市名中医。笔者随师临诊，现将导师论治经验总结于后。

1 病因病机

顾宁师承国医大师周仲瑛，承周老思想，认为高血压病多表现为“下虚上实”，病理变化为肝、肾、心阴阳失调而致的“阴虚阳亢”[7]，在对高血压病的临证治疗中提倡病证结合，标本兼顾，整体论治。脏腑阴阳失调为基，阴虚与阳亢相因相果，继而动风、化火、生痰、成瘀，风、火、痰、瘀病理因素之间又可互相兼夹、转化，表现为痰因火动、风助火势、灼津助瘀等，所以临证治疗时在滋阴潜阳基础上要分清楚风、火、痰、瘀的主次、兼夹，治以熄风、清火、化痰、祛瘀。顾宁自拟清肝化痰方药“桑蒺合剂”对治疗肝火亢盛夹痰患者疗效较好[8]，为南京中医药大学附属医院常用中成药制剂。

焦虑、抑郁等精神心理疾病，现代神经生物学机制研究认为其主要与体内五羟色胺（5-HT）水平异常有关[9-10]，药物或心理治疗后脑激活变化为扣带回活动增加，楔前叶活动减少[11]。中医认为本病可归属于祖国医学“脏躁”“郁证”等病证范畴，其病机与肝关系最为密切，常涉及于心。《金匮要略》中有“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……”；《类证治裁》云“凡上升之气，皆从肝出……郁则经气逆”。脏躁的中医理论认为因心阴虚，虚火躁动，躁扰神明而致心神失养、精神恍惚，并伴有不寐、纳差等症状[12]。从《金匮要略》原文所述表现来看近似于精神疾病中的癔症性精神障碍。此类病症的病机亦是复杂，虚虚实实，临床辨证须仔细辨别标本虚实。

两病相合：看似无从下手，但究其病因病机，总不离风火痰瘀之标，脏腑气血阴阳之变。姬翔等[13]基于血脉理论，辨治以调气和血、通利血脉为主；王美琪等[14]从气机理论辨治高血压伴焦虑抑郁。

风火同气：风与火，同属阳气。风是春令主气，火为夏暑、秋节转化之气，风与火相依相偎，联系紧密。首先，二者可互相转化，火性属阳，火能生风，风为木性，木可生火[15]，故有“风能化火”“火能生风”之说；其次，两者彼此助纣为虐，风借火势，火助风威，两相作用，风火之势愈加旺盛。火势借风力迅速蔓延，而燃烧之烈焰必然助风势更猛。所以在病因病机上就有“高热动风”“热极生风”“风火相煽”“热去风熄”等现象。

顾宁认为，内风与火热之邪同气相求，其临床见症有眩晕、瘙痒、肢体抽搐、痉挛等，往往突然发作，与感受外风有颇多相似之处，但从病因学来看，与肝密切相关。高血压病西医诊断有一期与二期的区别，中医辨证也有肝火上炎生风与肝阳上亢化风的不同。前者临床表现以火热为主，风的症状较轻，常只是头痛、头晕，治疗以清泻肝火为主，平肝熄风为辅；后者表现以肝肾阴虚为主，风的症状较重，不仅有头晕头痛，可能还有手足震颤、麻木、活动不灵活等，治疗以潜阳熄风，急则治标，同时滋养肝肾阴血以治本。

痰瘀同源：痰与瘀的病理变化看似不同，然溯其本，痰源于津，瘀本自血，津血同源，阴精阳气亏损，熬津成痰，血黏易瘀，所以痰与瘀实为同源。痰阻血行，瘀碍痰化，痰瘀既是病理产物又是致病因素，贯穿于高血压病的全过程，使得本病缠绵难愈[16]。

顾宁指出，痰饮嗔正气不足，以肺肾脾胃四者脏腑功能失调为著，且又以脾气为主。脾失运化，布散水津功能异常，不能敷布全身内外、濡养百脉，则肺气不降，三焦决渎延缓，气不下交于肾，肾气失泌清别浊之力，水液停留中焦，泛于表里，遂积液为饮，煎熬成痰。瘀血的产生原因很多，各家论述不一，气滞、寒凝、热郁、外伤、久病致瘀等，而高血压合并焦虑抑郁者常由情志致瘀。情志不遂，气失调畅，气不运动而气机滞，气滞则血不运，血停成瘀。

2 论治经验

2.1 熄风清火平肝 肝性喜条达，恶抑郁，主疏泄。若肝失疏泄，条达失畅，气机失调，则气血运行紊乱，或滞而不畅，或亢而为害，致使肝阳上亢或肝气郁结，郁久化火，火热之邪扰动心神，则会出现心情抑郁不乐、悲忧善虑等症状。

现代人长期精神压力大，忧思恼怒，饮食不节，易致肝阳上亢或肝郁气滞。此类患者当以熄风平肝、理气清热为大法，根据不同证型具体可予平肝潜阳、疏肝理气、清热平肝等。顾宁认为，介石类平肝潜阳药诸如代赭石、珍珠母、石决明、生牡蛎等，须配以清肝泻火滋阴之品效更好，如赤芍、白芍、麦冬、玄参、生地黄、龙胆草、黄芩、栀子等，大便秘者还可加大黄以泻热，大便通则神清气爽、情志舒畅，诸症缓解。治疗高血压合并焦虑抑郁肝胆郁热者多拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减，用柴胡、黄芩药对。柴胡清肝热、疏肝气，治在肝胆，黄芩清降郁热，治在肺与大肠，亦治肝胆。对于女性高血压合并焦虑抑郁者，适当加香附、郁金、玫瑰花、绿萼梅等疏肝解郁之品。

2.2 健脾化痰解郁 《金匮要略》中有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说，“当升者不升，当降者不得降……此为传化失常，六郁之病见矣”。从这段话中能体会到，升降之枢纽在脾胃，传化之部位在脾胃。

顾宁告诫，高血压患者早期病机多与“肝”有关，而肝之病常先累及脾胃，也就是“肝木横逆克脾土”，往往形成“肝郁—脾虚—血虚—肝郁”的闭合环路。肝性疏泄，不疏于上，便陷于下，遂又泄于下，泄而不止，肾精为肝风煽尽，见气脱。酸凉、辛凉清肝燥，疏肝之郁而升发之，使其不下陷，若不见效，恐脾虚不能升载肝气，加健脾之品以托之[17]。因脾虚易酿湿成痰，故治疗上可以茯苓、苍术、白术等健脾化痰药为主，辅以疏肝理气之品。但理气药大多性味香燥，易伤气耗液，所以使用时剂量要小，中病即止。可多用郁金、丹参、厚朴等，并配合白芍、枸杞子、桑椹子等柔肝养血之品。

2.3 固本培元祛瘀 《黄帝内经》云：“天癸竭，精少，肾脏衰。”人至老年，肾虚为本，气滞、瘀血等实邪为标，久病及肾，因虚致实。水不养木，肝气不畅，气滞血瘀，继而眩晕、郁证并发。因此，在治疗高血压合并焦虑抑郁时可运用补肾祛瘀解郁法。

顾宁认为，老年人由于生理机能衰退，往往肾精枯竭，水不涵木，肾水不能上济于心，导致肝气郁结、心神失养等。所以老年人要特别注意肾虚的辨治，从调补肾精入手，辅以理气活血、化瘀安神等[18]。主方多选六味地黄丸、左归丸、复元固本汤等，佐以柴胡、木香疏肝理气，桃仁、赤芍、丹参、白芍、红花、当归活血化瘀以养血，茯神、远志宁心以安神。气郁既能阻滞血液的运行，也能郁极而上逆，用龙骨、牡蛎重镇安神以防郁气上逆；气滞血瘀极易化火，顾师喜用生地黄清热凉血以先安未受邪之地。

2.4 补益心脾安神 心动则耗气血。心乃五脏六腑之大主，主神志，心之气血不足，则心神失养；愁思易伤脾胃，脾损则气血生化乏源，形成心脾两虚之势，愈益加重心伤、忧思等情志之郁。此外，心动则肝气不舒，子盗母气，肝失调达，亦导致郁证，益用补益心脾、解郁安神之法。

顾宁指出，本证型不管是久病致虚还是先虚后病，都由“虚”和“郁”两个条件所构成，临床不可忽视。对此顾宁遣方多合逍遥、定志、甘麦大枣汤3 方之精要，立方重在疏肝培脾，解郁行滞，调理气机而不破气，养心镇惊而不伤中，恢复心脾肝胆功能，以达升降阴阳、疏通气血和调和五脏的目的。气血调达、五脏安和则悸可消、惊可镇、悲可止，精神恍惚和魂魄颠倒等也可恢复常位。辨治此类患者时顾宁常在主方基础上佐以酸枣仁、合欢皮、夜交藤、莲子心、柏子仁、茯神、龙骨、牡蛎等药以养心安神[19]。

3 病案举例

于某，女，45 岁，初诊日期：2019 年3 月20 日。患者高血压病史3 年余，平素监测血压控制尚可，近1 个月来夜不能寐，烦躁焦虑，外院就诊建议服用抗焦虑药，但患者拒服，病情日益加重，甚则彻夜不眠，焦躁不安，舌苔薄白，脉弦细。从痰热扰心论治，方选温胆汤加减：法半夏10 g，茯苓10 g，炒竹茹6 g，新会皮10 g，炒枳壳6 g，制苍术10 g，炒白术10 g，合欢皮15 g，炙远志15 g，酸枣仁15 g，夜交藤30 g，焦山楂、神曲各12 g，鸡内金10 g，炙甘草3 g，7剂，水煎服，日1 剂。2 诊（2019 年3 月27 日）：服药3 剂，能入睡，夜卧5 h 左右，但尚易醒，心烦、焦躁仍时作，多梦善惊。原法既效，前方去制苍术、炒白术，加柴胡6 g，炒黄芩9 g，炙桂枝5 g，7 剂续服，以资巩固。

按：本案患者有癔病史，夜不能寐，日益加重，心烦不安，明显焦虑，乃痰热扰乱心神所致。治疗当清热化痰、理气安神，方选温胆汤加减。半夏、茯苓、枳壳、陈皮健脾化痰、理气和中，竹茹清热化痰，远志、合欢皮、酸枣仁、夜交藤养心安神，苍术、白术燥湿化痰，焦山楂、神曲、鸡内金健脾消食和胃。本例患者症状表现较为单一，辨证证据似乎不足。根据其癔病病史、顽固性失眠特征，伴有焦虑、心烦不宁而辨证为痰热扰心，此时并不拘泥于舌苔，而且痰热之间偏重于痰，兼有热象，故未用黄连等清热药，仅用竹茹轻清宣化。不过导师临床应用黄连温胆汤也不在少数，尤其当遇到H 型高血压痰热内蕴证者，因为有研究发现[20]黄连温胆汤联合基础治疗能更好地改善H 型高血压病患者的同型半胱氨酸及脂代谢水平。2 诊时患者睡眠较前好转，但易醒、心烦、多梦善惊，湿痰不显，去苍术、白术，加用柴胡、黄芩、桂枝。柴胡、黄芩不是为祛除外来邪热，而是用于疏理肝气，清肝胆郁热；桂枝不是用于祛风解表，而是用于通心阳、降逆气，如《伤寒论》中桂枝加桂汤、桂甘龙牡汤的用法。另外从中西医结合角度来看，方中柴胡、黄芩的现代药理学研究结果表明，2 药都具有镇静作用，对精神偏亢的患者起镇静安神之效。顾宁临证善辨证与辨病结合，对此类患者亦喜加用甘松等镇静安神之品，鬼针草、豨莶草等降压之用。对来诊的情志不舒者，顾宁门诊常常不吝多花时间与患者交流，鼓励患者多多表达自己，多培养一些兴趣爱好，工作及家务之余多些娱乐活动，这些只言片语也许不能立即解决每一位患者的问题，却细微地体现了“双心同治”的思想，不单医其身，更医其心。正如《临证指南医案》所说：“郁证全在病者能移情易性”，引导病人正确认识和看待疾病，增强治疗信心，保持心情愉悦，这些对促进疾病好转大有裨益。

4 小结

高血压与焦虑、抑郁共病当下日趋增多，病因病机及影响因素涉及许多方面，较为复杂，风火痰瘀交错互动，脏腑阴阳变化其中。就其辨证论治来说，顾宁以脏腑辨证为纲，治以熄风清火平肝、健脾化痰解郁、固本培元祛瘀、补益心脾安神。深入学习、分析并继承中医药治疗高血压合并焦虑抑郁的经验具有相当的临床意义。从风火痰瘀角度切入，根据不同患者的不同证候选择相适应的方药，配合辨病论治思维，从而有效提高对双心同病的临床诊断敏锐度及辨治高血压合并焦虑抑郁的临床疗效。同时，在郁证、脏躁等情志病的临床诊治中，中医望闻问切所表现出的更多人文关怀也能促进药效发挥，双心同治，提高疗效。