黄峰教授治疗代谢综合征

杨 晨，晁 旭，黄 峰

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是指人体的蛋白质、脂肪以及碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，多见于高脂血症、高血压、高尿酸血症、脂肪肝、糖尿病。代谢综合征的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，尤其是中心性肥胖[1]，可增加糖尿病、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、慢性肾病、神经精神性疾病甚至肿瘤等发生的风险，已成为全球公共健康的主要问题[2-3]。现代医学对本病的治疗多采用减重、改变饮食结构、运动和对症治疗，尚缺乏有效治疗方法。中医学虽并无代谢综合征病名，但根据其发病原因和临床表现可参考“肥胖”“眩晕”“腹满”“胸痹”等论治。黄峰从事本病临床研究20 余年，广纳先贤之见，注重中西医结合思想的运用，对于代谢性疾病的治疗有着宝贵的经验。笔者有幸随诊，获益良多，在整体观指导下对患者辨证论治，个体化诊疗，疗效显著。现将黄峰治疗经验总结如下。

1 病因病机

《素问·经脉别论》中提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”这说明水谷精微的转运输布皆依赖于脾的运化。脾为后天之本，气血生化之源，所谓“百病皆由脾胃衰而生也”。若平素喜食肥甘厚味、恣饮醇酒，伤及脾胃而致脾失健运，无以运化水液，则水湿停聚，聚而生痰，痰浊膏脂堆积体内而发为本病[4]。《素问·逆调论》称：“肾者水脏，主津液。”肾为先天之本，主水，为五脏六腑之大主。若肾精亏虚，则水液代谢失常，不能蒸腾气化津液，致痰浊内生，水液输布障碍，从而形成本病。无论是先天不足还是后天失养，日久皆能导致脏腑失其濡养温煦，痰湿不运，日久成瘀，发为本病。脾主统血，为气血生化之源，能化生水谷精微为营气和津液，进而产生新鲜血液。脾失健运致瘀，脾气虚损则清气不升，浊气难降，气滞而血瘀[5]；肾藏精，主骨而生髓，精髓为化生血液之物质基础，肾精充盛，血液化生有源，若肾精亏虚，津液化生不足，则脉中血少而血行不畅致瘀，不荣不通，发为本病[6]。痰浊、瘀血既是病理产物又是致病因素，两者互相影响[7]。脾肾亏虚可致痰浊瘀血产生，而痰瘀互阻又可致气机失调，脾肾亏虚，如此恶性循环。故黄峰认为代谢综合征以脾肾亏虚为本，痰浊瘀阻为标，临床上往往表现为虚实夹杂之证。

2 诊疗经验

2.1 辨证与辨病结合 黄峰在临床治疗时发现痰浊瘀阻者较为多见，根据痰浊瘀阻的病因病机提出化浊通瘀理论，指出应该在扶正的基础上采用化浊通瘀法治疗。因而治疗当以健脾温阳化浊、行气活血通瘀为主。代谢综合征表现多样，临床以高血压、高血脂、高尿酸血症、高血糖等常见[8]。该病虽统称为代谢综合征，但在临床诊疗时当仔细辨病，不同疾病病机侧重不同，用药也不同。并且同一疾病患者病变症状多样，当辨证与辨病相结合，达到个体化辨证施治。由此病因病机所致的高血压临床多表现为眩晕、头痛，兼见精神不振、面唇紫暗、舌暗有瘀斑等，故治疗时常用黄芪、槐角、竹茹、川牛膝、葛根、茜草等以益气活血，平复肝阳，引血下行；高脂血症多表现为肥胖懒动、面唇晦暗、舌质暗或有瘀斑瘀点、脉滑或涩等，故常用生山楂、生蒲黄、五灵脂等化浊降脂，理气散结；高尿酸血症早期无明显临床症状，仅通过血生化检查提示尿酸长期持续高于正常水平或波动性增高，若长期失治则可引发痛风[9]，故常用土茯苓、萆薢、蚕沙等以解毒除湿，通利关节，尽除关节中湿浊之邪[10]；高血糖多表现为头身困重、倦怠乏力、脘腹胀满、口干，或见瘀点瘀斑、苔腻、脉弦滑等，故常用生地黄、黄连、乌梅、葛根滋阴生津，益气健脾。

2.2 标本同治，消补兼施 黄峰认为代谢综合征以脾肾亏虚为本，痰浊瘀阻为标，故治疗时多标本同治，消补兼施，以健脾温阳、化浊通瘀为其治疗大法。脾肾两脏在中医学理论中密不可分，尤其在水液代谢方面相互影响，相互制约。因此，治疗该病时应当重视脾肾两脏，脾肾同治。健脾以强运化之功，则痰湿无所生；补肾以强温煦推动之力，则浊毒无所藏。故常用黄芪益气健脾之功以增健脾运化之力。脾为生痰之源，若脾虚致脾失健运，则水湿内停，故配白术、苍术以增健脾燥湿相济之效，苍术走而不守，白术守而不走，3 药合用益气健脾、运化痰湿、培补中焦。茯苓健脾利水渗湿而不伤正，以杜生痰之源，加入泽泻、车前子等使水湿泄有其道。白扁豆、薏苡仁健脾渗湿，砂仁醒脾行气导滞，使补中有行以防过补碍滞不通。熟地黄、山药、山茱萸等元阴、元阳俱补，以健脾补肾，脾肾同治。临床上除见脾肾亏虚之象外，常兼见痰浊瘀血互阻之证[11]。本病根在脾肾，若脾湿不运，肾不运水，则湿浊内停阻遏中焦，日久成瘀，痰浊瘀血之邪流经脉道，致使患者血压、血尿酸、血脂、血糖升高[12]；同时痰浊瘀血之邪壅塞脉道使浊瘀阻络，血行不畅。故黄峰常用荷叶、陈皮以宽中、化痰、消脂，生蒲黄、生山楂、五灵脂以祛瘀化痰、理气散结，泽泻、茯苓以淡渗利水、化痰消浊，桃仁、红花、川芎、当归等活血化瘀通络使血脉通畅不留瘀。以上诸药合用，可通调三焦，促进机体津液运行，入里透表，消除体内多余的水、湿、痰、瘀，从而改善机体水液代谢，达到化浊通瘀、健脾益肾的功用。因此，黄峰以脾肾为论治重心，同时注重痰浊及瘀血之表证，结合患者临床表现、生化指标及舌苔脉象，四诊合参，标本同治，消补兼施，在临床中收效颇好。

2.3 顾护先天之本-肾 代谢综合征表现的高血压、高血脂、高尿酸血症、高血糖日久失治均可导致肾病。因此黄峰在治疗该病时十分重视对先天之本肾的调补。肾主藏精，为先天之本，内寓元阴元阳，为人体脏腑阴阳之根，正如 《景岳全书》所言“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。肾通过“主气化”的功能对人体一身气、血、津液的化生和输布运行起到调控作用，激发基础物质与能量间的转化[13]。肾阳具有温煦、推动、激发的作用，是促进诸脏腑对水液代谢的动力源泉。因此，若肾阳虚则可导致肺、脾、肠等脏腑气化功能失司，使水液输布障碍，从而形成水湿痰饮等病理产物。此外，中焦脾土蒸化水谷也依赖肾阳的充养培育，肾阳充盛则脾运健旺，胃纳水谷方可被腐熟，而进一步转运输布至全身。命火肾阳不足则火不暖土，脾失温煦，健运失常，亦可化生痰湿，肾虚又可同时影响脾的运化功能，成为代谢综合征发病的内在因素[13]。故黄峰在治疗该病时多加入枸杞子、桑寄生、补骨脂之类补肾健脾，增强中焦运化水湿能力，多获良效。现代药理研究[14]显示，枸杞子亦具有降血脂、降血糖、降血压等作用；桑寄生尚能补益肝肾以平肝降压，可与杜仲、牛膝配伍。

2.4 培育后天之本-脾 黄峰治疗代谢综合征重视中焦脾土的培育。脾为后天之本，气血生化之源。若脾气虚弱，脾脏失运，则水谷不能转变为精微物质，从而运化水湿、升清降浊功能异常，使浊邪内阻，痰湿内蕴，进而出现腹型肥胖、血糖升高、血脂异常、尿酸升高、血压升高等代谢综合征的表现[15]。故调理中焦，维持脾的运化功能的正常对机体水液代谢具有重要作用。黄峰常重用生黄芪脾肺并补，补而不守，党参大补肺脾之气，补而不走，两者相须为用，走守结合，培补后天以治生痰之源[16]；或加五灵脂、生蒲黄活血散瘀，通络止痛，2 药相合活血兼以调气，气血兼顾。以上4 药合用，奏建中焦、调气血之功。或加生山楂，其味酸、甘，可消食化积，活血散瘀，助脾胃运化，且能化浊降脂，现代单用生山楂或配伍丹参、葛根等，用于治疗高血脂、冠心病及高血压等[17]；或加海藻，其味咸寒，能软坚散结，泄热消痰，常与昆布相须为用，亦常配伍行气活血、燥湿化痰之陈皮、半夏等，以共奏健脾消痰、化浊通瘀之功，且具有利水消肿之功，但单用力薄，故多与茯苓、泽泻等同用以加强利水渗湿之效，使湿热浊毒之邪就趋下势从下焦排出。

2.5 调整气机升降出入 脾与胃同居中焦，一主升清，一主降浊，共司人体气机升降之枢纽。脾土健运则升降有序，纳运有常，精微得化，气血无所滞，痰浊无所生。在 《本草经疏·论制方和剂治疗大法》中记载：“升降者，病机之要最也。”[18]因此，黄峰在治疗代谢综合征时十分重视气机升降出入的调整，以通为用。常加入代赭石，其质重沉降，可降逆化痰下气，为重镇降逆的要药，尤善降上逆之胃气而具止呕、止呃、止噫之效，《医学衷中参西录》“能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结”；或加龙骨、牡蛎，二者质重，均具有平肝潜阳、重镇、收敛固涩作用，且牡蛎主入肝经，平肝之功较著，遂可助肝气调达，气机通畅，二者常相须为用，共奏平肝潜阳、软坚散结之功；或加入大黄，其性苦寒，能荡涤肠胃，推陈致新，为治疗积滞便秘之要药，《药品化义》谓“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号将军”，且具有较好的活血逐瘀通经的作用，既可下瘀血，又能清瘀热，为治疗瘀血证的常用药[19]，《神农本草经》“下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，此外，大黄可破痰食，通脏腑，降湿浊，现代研究表明大黄亦可保肝、降压、降低血清胆固醇等[20]；或加入槐角，其性味苦寒，可用于肝热头痛、眩晕目赤、肠热便血等。苦味药和辛味药用的较多，苦能泄能燥能坚，辛能散能行，苦辛并用，辛开苦降，以针对痰湿、浊瘀阻于中焦之病机。

3 病案举例

柯某，男，36 岁，2018 年8 月9 日初诊。患者在门诊查肝功能示：ALT 44 U/L，AST 28 U/L，GGT 53 U/L，LDH 324 U/L；血脂示：TBA 15.3 μmol/L，TG 7.85 mmol/L，CHOL 5.77 mmol/L，HDL-C 0.76 mmol/L；血糖：19.14 mmol/L。上腹部CT（2018.08.17）示：中度脂肪肝，肝脏/脾脏CT 值约0.70，冠状动脉硬化。症见：形体肥胖，精神稍差，纳可，夜寐一般，大便尚可，小便正常，舌质暗、苔白，脉滑或涩。中医诊断：肥胖，辨证为痰浊瘀阻型。西医诊断：代谢综合征。治以益气健脾、化浊通瘀为法。辨病与辨证结合，予自拟化浊通瘀汤加减：黄芪60 g，生地黄30 g，麸炒白术15 g，粉葛20 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，玄参12 g，黄连6 g，赤芍15 g，郁金20 g，茯苓15 g，甘草6 g，麸炒苍术20 g，生蒲黄20 g，荷叶20 g，桂枝10 g，石斛20 g。免煎颗粒，水冲服，早晚分2 次温服。并嘱其适当参加体育锻炼。服药2 周后复查ALT 44 U/L，TG 1.90 mmol/L，CHOL 4.03 mmol/L，HDL-C 0.95 mmol/L，血糖6.25 mmol/L。患者服药后精神可，纳食可，二便正常，舌质红、苔薄白，脉沉细。主要症状较前明显改善，遂继服上方30 剂。嘱其1 个月后继续复查血脂、血糖、肝功能及肾功能。2018 年11 月2 日3 诊： 形体正常，面带喜色步入诊室。复查结果显示：ALT 33 U/L，TG 1.50 mmol/L，CHOL 4.14 mmol/L，HDL-C 1.02 mmol/L；血糖5.39 mmol/L。患者肝功能、血脂、血糖均降至正常，且无其他特殊不适。继续服上方30 剂以巩固疗效。2019 年1 月11 日患者来门诊再次复查肝功能、血脂、血糖、肾功能，均未见明显异常。上腹部CT（2019.01.11）示：上腹部CT 平扫未见明显异常。

按：患者平素过食肥甘厚腻之品，缺乏适当的体育锻炼，久之而致气血津液代谢异常，痰浊膏脂内生。今见患者形体肥胖，舌暗、苔白，脉或滑或涩。故辨证为痰浊瘀阻，遂采用化浊通瘀汤加减以健脾化浊、行气通瘀。全方取苓桂术甘汤加减之意。苓桂术甘汤出自《金匮要略》，行温阳化饮、健脾利水之功。黄峰在此基础上加入行气散瘀之品而成化浊通瘀汤。方中黄芪益气健脾，利水除浊，且其中有效成分黄芪甲苷对高血糖患者具有控制血糖升高的作用；茯苓、白术、苍术、荷叶健脾渗湿，化浊消痰，使湿无所聚，痰无所生；桂枝温阳通络，牡丹皮、赤芍凉血、活血化瘀，丹参、粉葛活血通经，生地黄、玄参、黄连清热养阴生津，郁金疏肝行气、条畅气机，蒲黄消食化积、散瘀行滞，甘草调和诸药，全方共奏健脾温阳化浊、行气活血通瘀之妙用。方药得当，故2 诊患者症状缓解明显。中医有效不更方之法则，结合患者症状、临床表现及舌脉发现其病机并未发生根本变化，遂继续采用原方、原法治疗。3 诊患者形体正常，复查理化指标皆降至正常且无其他特殊不适，遂继续服用原方30剂以巩固疗效。