前胡、苏子、葶苈子治疗劲咳、郁咳经验——仝小林三味小方撷萃

王 涵，张翠青，顾成娟*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.广州中医药大学深圳医院＜福田＞，广东 深圳 518000）

近年来，伴随着经济的发展和社会的变革，人类的生存环境发生了极大的改变，与此同时，疾病谱也在发生着巨大的变化，大气污染、抗生素滥用等，均使得呼吸系统疾病的发病率逐年上升。咳嗽是呼吸系统疾病的主要表现，其不仅是一个症状，同时也可作为一种独立的疾病。由于病因复杂，据统计，临床上有半数以上慢性咳嗽的患者被误诊误治[1]。西医对于咳嗽的治疗，主要针对其原发疾病，如急慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、咳嗽变异性哮喘等，采用多种类型的抗生素、糖皮质激素等药物，有着丰富的经验，而对于无法确定病因的慢性咳嗽，尚无特效治法，通常以镇咳药、解痉药以及对症支持治疗为主。

中医治疗咳嗽有着悠久的历史与深入的研究，明代著名医家张景岳在《景岳全书》[2]中总结咳嗽的病因不外乎外感与内伤两端：“咳嗽之要，止惟二证……一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”而根据内外之邪的不同，又将咳嗽分为风寒袭肺、风热犯肺、痰浊阻肺、痰热壅肺、寒饮伏肺、肺脾气虚、肺肾阴虚等证，凡此种种，无论是外感六淫之邪侵袭肺卫，还是脏腑功能失调导致的内邪扰肺，皆能使肺失宣降，肺气上逆而致咳嗽[3]。

1 劲咳、郁咳

劲咳，此处指喘息剧烈、频度较高、反复发作、缠绵难愈的慢性咳嗽，如近年来由于大气污染，阴霾气候频发所致的老幼成人之咳嗽便是劲咳，亦可见于慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等，临床可见发热或不发热，辨证要点为气急而咳夜甚，咯吐黄白黏痰，舌尖红赤，成人苔白厚，儿童苔薄白或薄黄，脉多为滑数，其病位在咽喉和主支气管。叶天士《临证指南医案》有言：“气分阻闭，当治肺经”，肺主气，肺气不通则咳逆上气，治疗当以恢复肺宣肃功能为首，兼以止嗽化痰，方用前百苏苈汤。郁咳，主要为心因性咳嗽，临床亦并不少见，本病以七情内伤为主，《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺”。气郁于肺，乃是郁咳的主要病因，《丹溪心法》亦云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，治之之法，首先以宣肺除郁，降气止咳，亦用前百苏苈汤。值得一提的是，本病乃肺气郁闭而起，如高歌、呐喊等开宣肺气之法，均可配合用于治疗此种类型的咳嗽。

仝小林院士认为，无论由何病因引起的咳嗽，肺失宣肃都是其主要病理变化，在临证时，应谨遵“态靶因果”十字处方策略[4]，不仅要除其“因态”，更应关注“现态”，把握病证的核心环节，精准打靶，此类咳嗽经一般的化痰止咳之法疗效欠佳，缠绵恒日，久治难愈，其关键之处便在于恢复肺脏正常的宣发肃降功能。前百苏苈汤功能开宣肺气，降逆止咳，是治疗劲咳、郁咳的靶方，在临床上取得了良好的效果。

2 前百苏苈汤

前百苏苈汤由前胡、百部、苏子、葶苈子四味药组成，为仝小林院士依据升降理论所创之通调肺气，恢复肺宣肃功能的靶方。方中前胡与百部、苏子与葶苈子分别组成药对，其用意有三：其一，药性上，一升一降，前胡、百部开郁宣肺，苏子、葶苈子祛邪降气，共同打开上焦之气机，使肺气调畅，一身之气得以运转，治节功能得到充分发挥；其二，态靶同调，既能通调肺气以调气郁之态，又兼祛邪止痉平喘（支气管痉挛）以打咳、痰、喘等症状之靶；其三，功效上，前胡、百部以止咳为主，苏子、葶苈子以祛痰蠲饮为主，其中苏子在降气的同时善于祛痰。苏子降气汤常用于治疗气逆痰壅所致的咳嗽喘息、胸膈痞塞，合莱菔子、白芥子而成的三子养亲汤更是痰浊壅肺的良方，而葶苈子则在泻肺的同时善于攻水逐饮，用于饮停胸胁喘不得卧及水饮攻肺喘急而咳者，葶苈大枣泻肺汤即为治疗咳逆上气、喘鸣迫塞、支饮胸满的要方。两药对在劲咳、郁咳中扮演着不同的角色，缺一不可。方中前胡味苦辛，性微寒，归肺经，《本草纲目》有言：“前胡，乃手足太阴、阳明之药……有推陈致新之绩，为痰气要药”，《本草逢原》言：“前胡……能治痰热喘嗽，痞膈诸痰”，《名医别录》载前胡：“主治痰满，胸胁中痞，心腹结气”。本方中前胡功专宣肺理气，除肺中实热，治痰热哮喘咳嗽。现代药理学研究表明，欧前胡素是前胡的主要成分之一，其能够改善哮喘小鼠气道炎症细胞的浸润、抑制黏液分泌和杯状细胞的增生，并通过降低IgE 的水平起到治疗哮喘的目的[5-6]；欧前胡素还可通过抑制ARDS 中ROS，影响ROS 介导的PI3K/Akt/NF-κB 信号通路，下调p-PI3K、p-AKT、p-NF-κBp65 蛋白表达水平，减少促炎性因子的释放，以用于急性呼吸窘迫综合征的治疗，且高剂量组保护效应优于低剂量组[7]。

百部性微温，味甘、苦，归肺经，功能润肺止咳，主治新久咳嗽、百日咳、肺痨咳嗽等疾病[8]。与前胡的辛燥之性不同，百部药性偏润，《本草纲目》记载：“（百部）止暴嗽，浸酒服，三十年嗽，煎膏服，小儿寒嗽，同麻黄、杏仁丸服”，《千金方》载：“疗三十年嗽，以百部根二十斤，捣绞取汁，煎之如饴，服方寸匕，日三，验”，《滇南本草》载：“（百部）治肺热咳嗽、消痰、定喘、止虚劳咳嗽，杀虫。”现代药理研究表明百部生物碱具有抑菌、抗真菌、抗病毒、杀虫、止咳等作用[9-10]，研究人员通过网络药理学的方法，预测了ACHE、JUN、DECR1、NR3C1 可能是百部治疗咳嗽的重要靶点[11]。

苏子辛温，无毒，功能降气消痰，平喘，润肠。用于痰壅气逆，咳嗽气喘，肠燥便秘。《本草崇原》载：“（苏子）主下气，除寒，温中”，《本草衍义》载：“治肺气喘急”，《本草汇》言：“苏子，散气甚捷，最能清利上下诸气，定喘痰有功。”《本草逢原》亦言：“诸香皆燥，惟苏子独润，为虚劳咳嗽之专药。性能下气，故胸膈不利者宜之，与橘红同为除喘定嗽、消痰顺气之良剂。”《药品化义》对苏子治疗郁咳有着详细的论述：“苏子主降，味辛气香主散，降而且散，故专利郁痰。咳逆则气升，喘急则肺胀，以此下气定喘。膈热则痰壅，痰结则闷痛，以此豁痰散结。《经》云，膻中为上气海，如气郁不舒，及风寒客犯肺经，久遏不散，则邪气与真气相持，致饮食不进，痰嗽发热，似弱非弱，以此清气开郁，大为有效。”均提出了苏子开郁散结，降气平喘之功效。研究结果显示，紫苏子水提物、醇提物和醚提物均具有不同程度的镇咳作用[12]，且能有效缓解患者呼吸困难、胸闷等临床症状，具有镇咳、祛痰、平喘作用，是治疗哮喘的常用中药[13]。葶苈子性寒，味辛，无毒，《滇南本草》载其：“主治下气、定喘消痰、利小便、消水肿，疗面皮浮肿”，与大枣同煎，治肺痈喘急及支饮不得息。《药鉴》言其：“痰饮咳不能休，用之立痊”。与苏子之降气不同，葶苈子以泻肺气为主，偏于攻逐寒痰水饮。

前百苏苈汤方歌[14]如下：前百苏苈劲咳妙，麻桑桔味生甘草。咽喉疼痛连灯笼，发热石柴哮龙芍。若伴发热，可加石膏、柴胡；咽痛加连翘、锦灯笼；治疗哮喘或咳嗽变异性哮喘，加地龙、白芍；若喘憋重，可增加苏子、葶苈子用量；若痰多，亦可根据患者情况加用化橘红、川贝粉、陈皮等化痰之品以提高疗效。药理研究表明，芥子苷为葶苈子止咳的有效成分[15]，复方葶苈子胶囊能明显增加小鼠气管排泌酚红的作用，通过增加气管腺体组织分泌，痰液黏度下降而达到祛痰作用，其对氨雾刺激引起的咳嗽也有明显的止咳作用[16-17]。

3 合理用量

《中国药典》2015 版记载，前胡临床用量范围为3～10 g，百部为3～9 g，苏子、葶苈子均为3～10 g[18]。然在临床实际应用中，即使用至药典所载最大剂量，也难获良效。仝小林院士倡导“随证施量”，劲咳、郁咳多缠绵日久，当施以重剂方能除积弊、起沉疴，因此，前百苏苈汤用于治疗劲咳、郁咳，前胡常用剂量为9～30 g，以15 g 为多，根据咳嗽频度及剧烈程度选择合适剂量；百部常用15～30 g；苏子与葶苈子则依据咳嗽以痰为主或以饮为主来化裁使用，苏子化痰，常用剂量为9～15 g，葶苈子化饮，常用剂量为15～30 g。

4 病案举例

张某，男，55 岁，2016 年11 月29 日初诊。主诉：间断咳嗽咳痰3 年，加重1 周。现病史：外感痊愈后间断咳嗽气急3 年，咽中胸前刺痒不适即咳，昼轻夜重，入秋后即发，冬季加重，气温回暖后可缓解，雾霾天气亦加重。伴咳痰，痰量多，色白，偶见黄痰。咽部常有干痒不适感，饮水不能缓解。时有胸闷憋气，咳甚时偶伴气喘，无发热胸痛，胃纳不佳，食少不饥，眠一般，二便调。自服“头孢”等抗生素、复方甘草片、橘红痰咳液等效果不佳，为求进一步诊治来仝小林院士门诊就诊。舌红苔白厚，根部黄腻，脉沉略滑。否认肺心病、哮喘等病史，有吸烟史，每日10～15 支。辅助检查（2016 年11 月20 日菏泽市立医院），X 线片：两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管及纵膈居中，肋膈角锐利，心影形态大小正常；血常规五分类：WBC 11.7，CRP 34 mg/L。西医诊断：慢性支气管炎急性发作；中医诊断：劲咳。处方：前百苏苈汤加减。方药组成：前胡 15 g，百部 30 g，苏子 15 g，葶苈子15 g，炙麻黄 6 g，桑白皮 15 g，陈皮15 g，五味子 15 g，冬凌草15 g，桔梗 15 g，生甘草 30 g。水煎服，每日1剂，早晚各1 次。

患者服上方35 剂后复诊，咳嗽发作频率较前降低70%，咳时症状明显减轻，胸闷喘憋缓解50%，咽喉不适感基本消失，痰仍较多，效不更方，继服1 个月。适逢春节，患者又服药1 个月后按原方抄方继服30 剂方来复诊，诉咳嗽咳痰基本缓解，夜间已可安睡，予原方稍作调整，理气益肺以收全功。

按：风寒之邪袭表，表证既除，然肺气遭郁闭，肺失宣肃，气机上逆，故发为咳嗽。肺气不利，津液不布，水道不行，则聚水而生痰，而脾为生痰之源，脾失健运，升降失司，则进一步加重痰湿。气郁于肺，故见气急、胸闷喘憋。患者既往无呼吸道疾病史，仅于外感后遗留咳嗽咳痰之症状，推测与冷空气、雾霾等反复侵袭上焦肺系亦有关系。以前百苏苈汤为主方，方中前胡宣肺止嗽，百部润肺止咳，苏子降气化痰，葶苈子泻肺平喘，是治疗劲咳的核心药对；炙麻黄辛散，增加宣肺之力；桔梗不仅载药上行，亦是升提肺气之主药；桑白皮亦有泻肺平喘之功，与葶苈子相伍，为治疗肺热喘嗽的常用药对；陈皮燥湿以化痰；五味子敛肺以止咳；冬凌草是防烟防霾之要药，具有润喉理肺之效。诸药合用，共奏理气开郁，化痰止咳之功，方证相应，量证相合，故使多年顽疾药到病除。