儿童变应性鼻炎中医治疗述评

★ 苏梦可 杨一民（1.福建中医药大学 福州 350000；2.福建中医药大学附属厦门市中医院 福建 厦门 361000）

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎（allergic rhinitis ，AR），是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病［1］，属中医学“鼻鼽”范畴。临床表现为鼻塞、流清涕、喷嚏、鼻痒等症状。目前认为其基本病理改变主要有毛细血管通透性增加、鼻腔腺体分泌增加以及嗜酸性粒细胞浸润等。变应性鼻炎的临床症状轻重不一，轻者可无临床症状，重者能够间接引起鼻窦炎、中耳炎和支气管哮喘的发病，该病由于炎性介质的持续存在，导致病程迁延，反复发作，极大的影响了患儿的生活及生长发育。因此，早期诊断，及时给予治疗对该病的恢复至关重要。西医目前在国内外对于治疗该病尚无特效药物，多以抗过敏及局部用药等对症支持治疗为主。多年来，中医中药在调治儿童变应性鼻炎方面，如增强人体免疫力、降低易感性等积累了丰富的经验，具有一定的优势，现简要述评如下，以期为中医临床诊治提供参考。

1 西医对变应性鼻炎的治疗现状

近年来，西医对变应性鼻炎的发病机制研究逐渐深入，但目前尚无特效治疗方法。西医主张环境因素的控制，主要为避免接触已知的变应原；药物治疗主要为抗组胺药、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、鼻用减充血剂、免疫疗法等，虽在短期内能有效缓解变应性鼻炎的症状，但远期疗效仍不够明确，且长期用药存在一定的副作用。手术在临床上通常作为最后的治疗手段，只有当持续性鼻塞经鼻内或口服药物治疗等一系列正规药物治疗无效后，才实行外科手术治疗。

2 中医对变应性鼻炎的认识

变应性鼻炎在古代无完整的病名记载，但医学古籍中有鼽、嚏、鼻流清涕等不同的病名描述。鼽嚏的说法最早可追溯至西周《礼记·月令》：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”，以上即是关于鼽嚏最早的表述。鼻鼽的完整病名最早见于《内经》，《素问·脉解篇》说：“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”嗣后《素问玄机原病式》也曾记载“鼽者，鼻出清嚏也”“嚏者，鼻中因痒而气喷作于声也”，这便是首次关于鼽嚏的具体描述。唐宋之后，各医家多形成共识。随着医学的不断发展，直至二十世纪八十年代，有关专家才明确提出关于鼻鼽的定义：“鼻鼽，或称鼽嚏，是指以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特征的鼻病。”后作为统一的病名。

3 中医对变应性鼻炎病因病机的认识

有关中医对变应性鼻炎病因病机的认识，中医学论述相对完整，《素问·阴阳应象大论》“气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”指出肾气不足，阳气不能充实于肺，易为外邪所犯而发为鼻鼽；《灵枢·本神》中曰：“肺藏气，气舍魂，肺气虚则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息”。《诸病源候论》指出“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不能自收”。《景岳全书》云：“凡受风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多鼻鼽”。因此本病的主要原因是由于素体肺脾肾虚，外感风寒异气所致，且肺开窍于鼻，故肺气虚是变应性鼻炎发病的主要因素。肺主宣发，外合皮毛，肺气虚弱，卫表不固，风寒乘虚而入，邪气停聚在鼻窍，肺失清肃，鼻窍不利而为鼻鼽。脾胃为气血生化之源，脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，抗邪无力，外邪侵犯鼻窍，发为鼻鼽。肺司呼吸，为气之主，肾主纳气，为气之根，肾阳不足，温煦失职，鼻窍失于温养，外邪易侵犯鼻窍，发为鼻鼽，亦由于肾阳不足，寒水上泛鼻窍发为本病。肺经素有蕴热，或感受风热，肺失肃降，邪热上泛鼻窍，发为鼻鼽。现在不少中医学者在古人基础上进行研究，认为本病可由风寒阻窍而成，风寒邪气犯及鼻窍，使肺气不得通调，津液停滞，而至喷嚏鼻涕［2-4］。

近代医家对于儿童变应性鼻炎病因病机的理解也不尽相同，汪受传［5］认为小儿鼻鼽的发病中占据重要地位的是“伏风”，它是由禀赋有异及外风屡犯相合而形成的，病机的要点在于伏风蕴肺，肺窍不利。干祖望［6］认为小儿鼻鼽其关键病位在肺，并且和脾肾密不可分，病因关键在于元阳不固。张重华［7］认为鼻鼽之证，其成因不仅仅是肺气虚寒，尚存在脾肾亏虚，是肺、脾、肾三脏的功能失调，尤其肾阳虚衰为发病之根本。黄甡［8］总结长期的实践经验，主张造成本病小儿肺虛的主要内因是脾肾，本病的主要外因为风邪，通过辨证把小儿鼻鼽归纳风寒、肺热、肺虚3证。高忠英［9］对小儿鼻鼽有独到的见解，认为其内因主要是肺气亏虚、过敏体质，外因主要是过敏原、六淫邪气。

因此，总结上述医家的观点，大致可分为内因和外因两部分，内因多为脏腑功能失健，外因多为风寒、异气之邪侵袭鼻窍而致。

4 变应性鼻炎的中医辨证论治思路

变应性鼻炎是一个西医病名，因此，目前临床多采用辨病与辨证相结合的方法，即先以西医的诊断标准确诊为变应性鼻炎，随后再采用中医思维进行辨证论治。尽管目前西医对于变应性鼻炎的诊断标准十分明确，但西医根据患儿发作的时间及频次，又将变应性鼻炎分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎，相当于疾病演变过程中的缓解期和发作期，针对患儿在变应性鼻炎缓解期和发作期的治疗，西医界一直存在争议，但中医可以不必纠结治疗问题，根据临床证候进行辨证论治即可。

纵观各医家对变应性鼻炎病因病机的论述，其大多从肺脾肾入手，干祖望［10］将AR归纳为4个证型，即：实证：寒邪袭肺，热伏肺经；虚证：卫气失固，元阳无火。《中西医结合变态反应性病学》中，分型包括四型：肺卫不固，邪气外袭；肺脾气虚，水湿泛鼻；肾气亏虚，肺失温煦；肺经伏热，上凌鼻窍［11］。《中西医结合治疗耳鼻咽喉科常见病》中，将本病分为三型，即肺气虚弱，感受风寒；肺脾气虚，水湿泛鼻；肾气亏虚，肺失温煦［12］。其中在肾气亏虚，肺失温煦一型中，又分为肾阳亏虚和肾阴不足两个不同的证型。《中医耳鼻咽喉口腔科学》中，认为本病包括五种不同证型：肺寒饮犯；肺气亏虚；脾气亏虚；肾阳亏虚；郁热熏鼻［13］。《中医耳鼻咽喉科学》中，将本病分为肺气虚弱，感受风寒；肺脾气虚，水湿泛鼻；肾元亏虚，肺失温煦；肺经伏热，上凌鼻窍［14］。汪受传［5］从伏风立论，把儿童鼻鼽分为发作期：风寒犯肺、风热袭肺、肺痰留着，缓解期：肺脾气虚，伏风留着；肺阴亏虚，伏风留着。

因此，目前临床对变应性鼻炎的中医辨证多以病证结合，分证论治为主。虽然西医对变应性鼻炎的总体发展趋势已相对明确，但由于小儿体质存在差异，同一疾病在不同发展阶段所表现的中医证型也不尽相同。因此，对于变应性鼻炎的辨证需要在把握疾病发展总体规律的基础上，考虑患儿的体质差异，才能真正实现中医的辨证思维。

4.1 变应性鼻炎的发作期 患儿多因风寒、异气之邪侵袭鼻窍所致，临床以风寒滞肺或肺经伏热较为多见，治疗以祛邪为主，常采用散寒通窍、清宣肺气之法，常用的方剂有香苏散、辛夷清肺饮等。但与普通的感冒不同，变应性鼻炎的患儿肺络已经受到损伤，因此，多在祛邪的基础上佐以滋养肺脏，养阴益肺之法。

4.2 变应性鼻炎的缓解期 变应性鼻炎的患儿大多数由于正气不足所致，此期的中医辨证较为复杂，由于正气的损伤，患儿有可能反复感受外邪，从而肺、脾、肾等脏腑进一步受损，导致临床症状经久难愈。因此缓解期的辨证主要是明确患儿的正气虚损和邪气盛衰的程度；首先由于疾病缠绵日久，临床上正气虚损的患儿较为多见，肺气虚寒者可治以温肺散寒，益气固表之法，给予玉屏风散合苍耳子散加减；脾气虚寒者可治以益气健脾，升阳通窍之法，给予补中益气汤加减；肾阳不足者可治以温补肾阳、通利鼻窍之法，给予金匮肾气丸加减；若复感外邪，则参照发作期的方法在扶正的基础上进行祛邪治疗。

5 临床常用于变应性鼻炎的中药单味药

从变应性鼻炎的治疗来讲，中医中药的优势逐渐受到医学界的重视。随着中医药治疗变应性鼻炎的临床研究日益增多，许多有效的中药复方被挖掘，同时在现代中药药理研究学的辅助下，临床也发现了一大批具有发展前景的单味中药和中药有效成分，这些单味中药在调治变应性鼻炎患儿方面具有增强机体免疫功能、改善患儿过敏体质、降低其对变应原的敏感性的作用。程坚等［15］搜集整理万方数据库2005年1月—2011年4月的相关文献，运用统计学软件对变应性鼻炎用药规律进行频数统计分析。结果显示纳入的102篇文献中，单味中药中黄芪为使用之最，频数高达75.7%，紧随其后的有辛夷为70.4%，防风为64.3%，苍耳子为53.9%等。

5.1 黄芪 性微温，味甘，归脾、肺、肝、肾经。有益气固表、敛汗固脱之功效。现代药理证实黄芪能纠正变应性患儿体内Th1/Th2细胞因子的失衡状态［16］，提高缓解率。近年来的研究发现，黄芪含有多糖、皂苷、黄酮等多种成分。另有实验研究表明［17］，黄芪多糖对正常小鼠的细胞免疫、体液免疫及巨噬细胞功能均有明显的增强作用。

5.2 辛夷 性温，味辛，归肺、胃经。有发散风寒、宣通鼻窍之功效。其化学成分主要为挥发油中的枸橼酸醛、丁香油酚、桉油精等木脂树类。现代药理学研究表明，辛夷挥发油能够有效的抗过敏，抑制患者继续大量产生炎性介质，另一方面还对炎症组织毛细血管的通透性有降低效果，抑制炎性肿胀，同时还可缓解局部症状并让黏膜的水肿与充血得到改善，降低局部炎症受到嗜酸性粒细胞的浸润［18］。

5.3 防风 性温，味甘辛，归肝、脾、膀胱经。有发表、祛风、除湿之功效。现代研究显示其具有抗炎及增强免疫作用，增强免疫功能的作用表现为促进T、B淋巴细胞增殖，提高巨噬细胞的吞噬功能，提高细胞的杀伤活性［19］。

5.4 苍耳子 性温，味辛苦，归肺经。有散风湿、通鼻窍之功效。是目前临床上常用的通鼻窍要药，具有治疗风寒头痛、控制鼻炎及改变过敏体质的功效，其有效化学成分绿原酸为其主要的镇痛抗炎活性成分。且有研究表明，苍耳子具有显著的抗炎、抑菌作用的同时还具有一定的抗过敏作用［20］。

6 小结

随着现代医学的不断发展，过敏体质的改善正逐渐走向可能。中医对儿童变应性鼻炎的调治，临床研究已具有很大的进展，特别是中医药在调节人体气血阴阳、脏腑功能、改善机体免疫功能等方面越来越为社会所关注。中西医结合治疗儿童变应性鼻炎临床报道日益增多，也反映了目前的治疗现状及以后的发展方向。其临床疗效的研究尚需大量的实验数据和临床大样本资料，因此，应继续开展后续大样本量临床资料的收集工作，为今后科研工作以及中医辨证规范提供客观参考。