韩明向治疗原因不明性反复流产经验

★ 豆可 吴丽敏 韩明向（.安徽中医药大学 合肥 008；.中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院 合肥 000；.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 00）

韩明向系安徽省中医院主任医师、教授，安徽省中医院院长、名誉院长，国家级名老中医，北京中医药大学博士及硕士生导师，安徽省首届国医大师。

复发性流产是指与同一性伴侣连续发生3次及以上的妊娠未达28周、胎儿体重未达1000g的流产。其中12周前的流产称为早期流产，12周及之后者的流产称为晚期流产［1］。虽然对复发性流产的定义为连续3次及3次以上，但大多数专家认为应高度注意连续2次流产的发生。复发性流产的病因主要包括遗传因素、解剖结构因素、血栓前状态、免疫因素、内分泌因素、感染因素、不明原因等［2］。

在40%～60%原因不明的复发性流产患者中，多数是由于母胎免疫调节异常所致［3］。西医治疗方法主要包括主动免疫、丙种球蛋白被动免疫，但其安全性和有效性尚不确定［4］，而中药在治疗母胎免疫调节方面有独特优势，现代药理研究菟丝子、党参、黄芪等有免疫调节功能，且效果显著。而胚胎着床不仅取决于子宫内膜的母胎免疫，同时也取决于胚胎质量［5］。研究发现，卵泡发育情况对胚胎质量有重要影响［6］。卵泡的发育从窦前卵泡发育为成熟卵泡至少需要85天，实际上跨越了约3个月经周期［1］。因此韩师治疗时对该患者预治疗2～3个月，给患者的卵泡发育予以一定的恢复时间，从而改善患者的胚胎质量，符合现代研究机理。

中医学将复发性流产称为“滑胎”，凡堕胎、小产连续发生3次或3次以上者［7］。

1 病因病机

滑胎病因主要为母体和胎元两种因素。其中母体因素主要包括肾虚、血瘀及气血虚弱。胎元因素主要为胎元不健，则屡孕屡堕。韩师认为滑胎的主要病机为冲任损伤，胎元不固。提出肾虚是滑胎的主要病机，气血亏虚是其次要病机，在肾虚基础上常兼夹瘀、热、痰、湿等病理因素。

2 治疗原则及选方用药

滑胎以虚证居多，论治宜分孕前、孕后两个阶段。《景岳全书·妇人规》云：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……必当查此养胎之源，而预培其损。保胎之法，无出于此。”韩师以“预培其损”为其基本原则，认为再次妊娠前需辨病与辨证结合，调理脾肾气血以固本，兼治以化瘀、清热、化痰、除湿等。黄体期以寿胎丸合八珍汤加减治疗，卵泡期以八珍汤加减治疗，按照此方法预治疗2～3个月，月经基本正常，证候改善后方可再次妊娠，孕后应立即以保胎治疗。妊娠期间应动态观察母体和胎元的情况，治疗期限应超过以往堕胎、小产之孕周。现代药理研究证实菟丝子含有雌激素样作用，能促进黄体及胎盘的发育，且有免疫调节作用，能诱导母胎免疫耐受；续断有大量维生素E，能促进子宫和胚胎生长发育；杜仲主要能镇静、镇痛，抑制宫缩；党参能激发和促进细胞免疫；黄芪属“免疫激发型”中药，能提高T细胞比值，具有强壮、镇静的作用。

3 病案举例

患者刘某，女，34岁，工人。2010年5月12日初诊。患者结婚10年，自然流产3次，现未避孕未孕2年余。患者平素月经尚规律，4-7/26-32天，月经量少，色淡红，有血块，有痛经，LMP：2010年4月20日。孕产史：0-0-3-0，9年前孕2月余自然流产1次，5年前孕2月余胎停1次行药流+清宫术，3年前孕2月余胎停1次行人工流产术。刻下：月经量少，色淡红，有血块，有痛经。面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，偶有头晕耳鸣，纳寐尚可。脉沉细弱，舌淡黯、苔白。西医诊断：复发性流产。中医诊断：滑胎（肾虚伴气血亏虚证）。治法：补肾益气，养血活血。方药：寿胎丸合八珍汤加减。菟丝子20 g、桑寄生15 g、川续断15 g、杜仲10 g、狗脊 10 g、黄芪 20 g、党参 20 g、白术 10 g、茯苓 10 g、当归10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g、丹参10 g、红花6 g。7剂，水煎，早晚温服。

2010年5月20日二诊：LMP：2010年5月18日，月经量较前增多，色红，有血块，痛经较前好转。服药后腰膝酸软症状较前好转，现仍有面色苍白、神疲乏力，偶有头晕耳鸣，纳寐尚可。脉沉细弱，舌淡红、苔白。治拟补益气血，拟方：八珍汤加减。黄芪20 g、党参20 g、白术10 g、茯苓10 g、当归10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g。再服10剂，水煎，早晚温服。2010年5月30日三诊：LMP：2010年5月18日，现面色苍白、神疲乏力较前明显好转，舌脉同前。治拟补肾益气，养血活血。拟方：菟丝子20 g、桑寄生15 g、川续断15 g、杜仲10 g、黄芪 20 g、党参20 g、白术10 g、茯苓 10 g、当归10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g、丹参10 g、红花6 g。连续治疗3个周期后，诸证较前均有明显改善，次月月经未潮，妊娠试验阳性，仍继续安胎治疗，予以菟丝子20 g、桑寄生15 g、川续断15 g、党参20 g、白术10 g、茯苓10 g、当归10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g。以此方加减治疗至妊娠3月余，足月顺产1男婴，母婴平安。

按语：本案是典型的复发性流产，中医滑胎中的肾虚伴气血亏虚证。该患者连续堕胎3次，且为应期而堕，其后继发不孕，究其病因，为肾气亏损，气血虚弱兼有血瘀所致。肾气亏损，气血虚弱，冲任损伤，胎元不固，以致屡孕屡堕，出现月经量少，色淡红，有血块，有痛经，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，偶有头晕耳鸣等一系列症状。韩师遵循“预培其损”的原则，月经不调者当先调经，其他因素而致滑胎者先治他病；孕后应立即予保胎治疗。黄体期拟用补肾益气，养血活血之法，选用寿胎丸合八珍汤加减，方中菟丝子补肾养精，益阴而固阳；桑寄生、续断、杜仲、狗脊固肾强腰；黄芪、党参益气补脾；熟地补血滋阴；当归、白芍养血和营，熟地滋阴养血；川芎、丹参、红花活血化瘀行气，使地、归、芍补而不滞；白术、茯苓健脾渗湿，党参益气补脾；炙甘草益气和中，调和诸药。全方共奏补肾益气，养血活血之功，使气血双补，滋而不腻，补而不滞［3］。二诊，月经来潮，月经量较前增多，色红，有血块，痛经较前好转。服药后腰膝酸软症状较前好转，现仍有面色苍白、神疲乏力，偶有头晕耳鸣，纳寐尚可。舌脉同前。卵泡期治拟补益气血，拟方八珍汤加减，其中黄芪、党参、白术补气健脾；茯苓健脾养心；当归、白芍补血和血；熟地补血滋阴；川芎活血行气，使补而不滞；炙甘草益气和中，调和诸药。三诊，面色苍白、神疲乏力较前明显好转，舌脉同前。患者处于黄体期，治法仍拟补肾益气，养血活血，拟方以寿胎丸合八珍汤加减。以此续贯方法治疗3个月后，诸证较前均有明显改善。次月月经未潮，妊娠试验阳性，仍继续安胎治疗，继续予以寿胎丸合八珍汤加减保胎治疗直至妊娠3月余。

4 结语

复发性流产是妊娠期常见的一种并发症， 其病因包括遗传、免疫、解剖、内分泌及感染等多种因素。西医治疗针对性较强，主要针对病因治疗，见效迅速，但副作用大，对身体的负荷较大。中医药是对人体整体配合辨证来确定病因所在，调节整体阴阳平衡来改善病情，而且长期服用中药对身体的副作用较小。综观韩师整个诊疗过程，抓住肾气亏损，气血虚弱兼有血瘀的主要病机，黄体期拟用补肾益气，养血活血之法，选用寿胎丸合八珍汤加减；卵泡期治拟补益气血之法，拟方八珍汤加减，并依据患者躯体不适症状予以对症增减用药。韩师思路清晰，辨证准确，方药对症，终使患者足月顺产1男婴，母婴平安。