新生儿脑室内出血后大脑中动脉血流动力学变化

王 燕，段兴平，熊 涛

新生儿脑室内出血(IVH)是常见的新生儿颅内出血类型，可由产伤、缺氧等因素导致，是新生儿主要的死亡原因之一[1]。早产儿或有窒息史的新生儿，发生IVH的概率较大[2]，少量、轻度的出血，患儿可无明显症状，预后较好；但重度IVH患儿病情进展迅速，病死率高，存活的患儿可出现智力障碍、脑性瘫痪等神经系统后遗症[3]，预后不佳。因此及时确定患儿IVH严重程度可早期治疗、判断预后。本研究探讨新生儿IVH后其大脑中动脉(MCA)血流动力学的变化及与其病情严重程度的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2010年1月—2019年1月我院新生儿科收治的IVH患儿1600例作为观察组，选择同期正常新生儿480例为对照组。观察组男871例，女729例，出生前胎龄(36.27±2.59)周，出生时体重为(2.57±0.62)kg，1 min Apgar评分[4](6.84±2.64)分；其中969例为剖宫产，631例为自然分娩。对照组男263例，女217例，出生前胎龄(36.48±2.45)周，出生时体重为(2.63±0.59)kg，1 min Apgar评分(7.07±2.37)分；其中281例为剖宫产，199例为自然分娩。观察组根据病情严重程度(Papile标准[5])分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。其中Ⅰ级684例，男351例，女333例，出生前胎龄(36.35±2.56)周，出生时体重为(2.61±0.69)kg，1 min Apgar评分(7.11±2.72)分，剖宫产和自然分娩分别有403、281例。Ⅱ级493例，男268例，女225例，出生前胎龄(36.24±2.68)周，出生时体重为(2.59±0.66)kg，1 min Apgar评分(6.92±2.74)分，剖宫产和自然分娩分别有294、199例。Ⅲ级297例，男178例，女119例，出生前胎龄(36.10±2.44)周，出生时体重为(2.53±0.50)kg，1 min Apgar评分(6.73±2.60)分，剖宫产和自然分娩分别有189、108例。Ⅳ级126例，男74例，女52例，出生前胎龄(36.02±2.39)周，出生时体重为(2.49±0.36)kg，1 min Apgar评分(6.62±2.54)分，剖宫产和自然分娩分别有83、43例。2组性别、出生前胎龄、出生时体重等临床资料及观察组不同病情程度比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：观察组经头颅CT检查明确诊断为IVH[6]，对照组均为正常新生儿。IVH严重程度分级：根据Papile标准分为四级，Ⅰ级为单或双侧室管膜下出血，无脑室内出血，Ⅱ级为室管膜下出血破入脑室、但无脑室扩张，Ⅲ级为IVH伴有脑室扩张，Ⅳ级为IVH合并脑实质出血或脑室周围出血性梗死[5]。均为本院出生的新生儿，临床资料均完整，且监护人对本研究知情同意。已经医学伦理委员会批准通过。排除标准：硬膜下出血、蛛网膜下腔出血等其他颅内出血者[7]；先天性畸形或其他颅内病变者，合并心功能不全、肝肾功能障碍、脑血管疾病者；未能配合完成相关检查者。

1.3检查方法 研究对象取仰卧位，采用GE Voluson i多普勒超声诊断仪测定，探头频率4.6～9.3 MHz，扫描患儿前囟冠状、矢状面，观察脑室及其周围。经侧囟探测MCA，选取MCA峰值最高的血流图谱取平均值测量收缩期最高血流速度(Vs)、舒张期最高血流速度(Vd)及阻力指数(RI)，选相近图谱测量3次后取平均值[8]。

2 结果

2.1MCA血流动力学变化比较 2组Vs均随日龄的增加而升高，但观察组低于对照组(P<0.05,P<0.01)；观察组7 d内Vd随日龄增长而升高，但低于对照组(P<0.05,P<0.01)，对照组Vd均无明显变化(P>0.05)；2组7 d内RI均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组MCA血流动力学变化

注：MCA为大脑中动脉；Vs为收缩期最高血流速度，Vd为舒张期最高血流速度，RI为阻力指数；与1～3 d比较，aP<0.05；与4～5 d比较，cP<0.05;与对照组比较,bP<0.01

2.2IVH患儿不同病情程度MCA血流动力学变化比较 7 d内，IVH患儿MCA Vs随日龄增长而升高，Ⅱ级高于Ⅰ级，Ⅲ、Ⅳ级低于Ⅰ、Ⅱ级(P<0.05，P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ级比较差异无统计学意义(P>0.05)。7 d内，Ⅲ、Ⅳ级IVH患儿Vd随日龄增长而升高，Ⅱ级高于Ⅰ级，Ⅲ、Ⅳ级低于Ⅰ、Ⅱ级(P<0.05，P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ级比较差异无统计学意义(P>0.05)。IVH患儿RI各时间段及不同病情程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 IVH患儿不同病情程度MCA血流动力学变化

注：MCA为大脑中动脉；Vs为收缩期最高血流速度，Vd为舒张期最高血流速度，RI为阻力指数；与1～3 d比较，aP<0.05；与Ⅰ级比较,bP<0.01；与Ⅱ级比较,dP<0.01

3 讨论

新生儿颅内出血包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室周围室管膜下-脑室内出血、小脑出血和脑实质出血[9]，是新生儿常见的严重疾病，其中以IVH最为常见。早产儿或有窒息史的新生儿由于缺氧等因素可导致颅内压及脑动脉血流动力学改变，加之代谢较为旺盛，导致新生儿脆弱的胚胎生发基质层血管坏死、破裂[10]，从而发生IVH。本病多在出生3 d内发病，可出现惊跳反射消失、肌张力低下、淡漠、呼吸暂停等症状[11-12]。出血量小的Ⅰ、Ⅱ级IVH患儿病灶局限，对患儿预后影响较小；Ⅲ、Ⅳ级患儿病情迅速恶化，在数分钟或数小时内即可出现意识障碍、对光反射消失、血压下降、心动过缓、呼吸暂停、惊厥[13]，甚至死亡。部分病情不再加重、稳定期的患儿，亦有较大可能存在严重的神经系统后遗症，如脑积水、癫痫、脑性瘫痪等，对患儿家庭及社会造成极大负担。因此早期发现疾病、判断严重程度，及时采取有效手段阻止病情继续恶化，在临床治疗方面尤为重要。

由于床旁头颅超声在新生儿科的普及，IVH的诊断率逐渐提高[14-16]，对于IVH患儿脑血流动力学的研究也越来越多。新生儿尤其是早产儿胚胎生发基质层较为脆弱，因此一旦出现缺氧或产伤，生发层血管易发生破裂；缺氧早期阶段，脑血管血液代偿性增多，新生儿大脑发育不成熟，脑血流自动调节功能不足[17-18]，可出现突然的血压升高，血管受压破损；同时血压波动较大，可导致压力被动依赖性脑血流，过度灌注或灌注不足均可导致IVH的发生[19]。有研究表明，IVH的发生发展与早产儿出生后1 d的脑血流速较低有密切的联系[20-21]，因此可通过检测新生儿MCA血流动力学的变化辅助判断IVH的预后。本研究结果显示，观察组MCA Vs、Vd与对照组Vs均随日龄的增加而升高，观察组Vs、Vd低于对照组；7 d内RI无明显变化。表明IVH患儿MCA血流速度下降，随着日龄增长，出血症状可逐渐缓解。RI的变化与脑血管痉挛或麻痹相关[22]，因此RI较稳定。7 d内，IVH患儿MCA Vs及Ⅲ、Ⅳ级患儿Vd随日龄增长而升高，Ⅲ、Ⅳ级比较无统计学意义，RI各时间段及不同病情程度间比较差异无统计学意义。Ⅱ级患儿MCA舒张期及收缩期血流速度高于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ级患儿，可见由于过度灌注导致平均动脉压平衡紊乱，脑血流自动调节功能受损，脑血流从破室管膜进入侧脑室，从而引起Ⅱ级IVH。Ⅰ级患儿MAC舒张期及收缩期血流度高于Ⅲ、Ⅳ级，造成的缺血性脑损伤较Ⅲ、Ⅳ级轻。Ⅲ、Ⅳ级患儿MCA血流速度下降、灌注不足，对脑组织损伤更大。

综上所述，IVH患儿MCA血流速度下降，Ⅰ、Ⅱ级血流速度快于Ⅲ、Ⅳ级。