从督脉论治脊髓损伤的机制探讨

★ 刘明明 王磊 程建 戴子猷 马勇*（1.连云港市第二人民医院 江苏 连云港 006；.南京中医药大学骨伤修复与重建研究所 南京 1003）

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由各种创伤造成中枢神经系统损伤的疾病，是导致截瘫的主要原因［1-2］。脊髓损伤后常见的临床症状主要为二便控制失常，行走能力丧失，性功能障碍以及疼痛等［3］。据统计，全球范围内SCI的发病率大约每年20～40例/万人，而在我国每年约5万人速度增长，这给家庭、社会造成沉重的负担，已然成为亟待解决的医学难题［4-5］。

古代文献中，并没有“脊髓损伤”这一病名，中国传统医学将脊髓损伤归属于“体堕”“痿证”的范畴。《灵枢·寒热篇》中描述：“若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰：体惰。”这与脊髓损伤的病因、脊髓损伤后出现肢体的瘫痪以及损伤后期出现的关节僵硬、肌肉萎缩、肌痉挛相似。王玲洁［6］提出外伤所致脊髓损伤，伤及脊髓或是表象，损及督脉却是其实质。现代中医学者多将脊髓损伤病机归于督脉损伤，肾阳不足［7］。

近年来，中医药从督脉论治脊髓损伤，取得一定成果，且日益受到关注。虽具体机制目前并不完全明确，但督脉和脊髓有着十分密切的联系。首先，督脉循行路线与脊髓解剖位置比较吻合；其次，两者生理上相互依存，病理上相互影响；再者有大量的实验基础及临床应用来证实，本文就此进行探讨，具体如下。

1 位置关系

督脉傍于脊髓，而脊髓属于督脉循行的一部分。督脉主干在人体的走行路线和脊髓解剖位置有相当吻合。督脉行于后背正中，《难经·二十八难》中记载：“督脉者，起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入属于脑。”提出督脉起自脊柱下端的长强穴，在内行于脊里，入属于脑，在外行于后背与头正中线，与脑、髓有密切联系。脊髓位于椎管内，脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端变细称脊髓圆锥，至末端延续为终丝，止于尾骨端，督脉长强穴亦定位在此。《灵枢·营气》记载：“其支别者，上额，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”这和大脑皮质脊髓束的全程走行几乎重合。

2 生理功能及病理联系

督脉具有“总督诸阳”的功能，能够调节全身阳经气血，为“阳脉之海”。滑伯仁《发挥》曰：“督之为言都也，行背部之中行，为阳脉之都纲”，具有调节诸阳经气血的作用。督脉受损，致使经气不利、瘀血阻滞，阳经气血不能调达濡养肢体，而出现肢体麻木、肢体运动及感觉功能障碍。又《素问·骨空论》言：“督脉者，贯脊，属肾。”督脉受损时，可牵及肾、膀胱及大肠等脏腑。督脉损伤则伤及肾阳，肾气蒸化功能失常，出现小便潴留，甚至大小便失禁；肾藏精，主生殖，还可导致性功能障碍，生殖机能低下；肾主骨生髓，导致肾精不足，髓海空虚，脑失所养，则见“脑转而鸣，目无所见，懈怠安卧”；伤及足太阳膀胱经，则阳气不足，膀胱开合失权，出现小便失禁或不利；伤及手阳明大肠经，则阳虚不运，传到功能失常，出现排便障碍。督脉受损，瘀血不去，新血不生，瘀滞日久又可进一步耗伤脾肾之阳，运化失常，气血生化不足，筋脉肌肉失去濡养而肢体萎缩，机体失于温煦而肢体不温。以上与脊髓损伤后导致运动、感觉障碍，大小便功能障碍、精神障碍等相符。

督脉与脑、髓关系密切，因此能够反映脑、髓的机能。脊髓位于脊柱骨内和督脉并行，又督脉上入脑、下络肾，因此脊髓和督脉共同成为联系脑与肾功能的纽带［8］。《医学衷中参西录》曰：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑。”因此，督脉受损，经络气血运行不利，肾之精髓上升受阻，脑失其所养。另外，督脉受损，可直接损伤肾之精气，肾精不足，以致脑部病变。而脊髓损伤能够导致大脑皮质萎缩、脑内神经元凋亡、慢性炎性反应及脑功能重塑等病理改变［9］。因此有学者基于“督脉乃脑之经络”理论，提出从脑对脊髓损伤进行干预［10］。

脊髓分为31个节段，相对应有31对脊神经，同时借助脊髓内上、下行纤维束，具备感觉及运动传导功能，躯体营养以及支配部分内脏活动，躯体及内脏反射功能，而内脏反射受到大脑皮质的控制。《灵枢·经脉》记载：“络脉，督脉之别……散头上……别走太阳。”说明通过足太阳膀胱经后背腧穴，人体内脏腑受督脉经气的支配。所以，脏腑的功能活动都和督脉相关［8］。综上所述，从功能和病机上，脊髓损伤的生理及病理表现均和督脉受损相符。

3 实验基础

大量实验研究表明，督脉电针能够通过多种方式促进脊髓损伤的修复。有研究者通过电针脊髓损伤大鼠的“大椎”“命门”穴，发现督脉电针能够抑制JNK通路活化，下调受损脊髓组织中p-cjun蛋白的表达，为神经元的修复提供合适的环境，从而减少脊髓损伤后细胞的凋亡，加速受损脊髓的修复，改善脊髓损伤大鼠的运动神经功能［11］。杜伟斌等［12］通过对急性脊髓损伤家兔进行电针夹脊穴和督脉穴，结果显示电针夹脊穴和督脉穴能够明显改善急性脊髓损伤家兔的后肢神经功能，这或许是通过促进神经干细胞增殖分化以及抑制红核神经元细胞凋亡，从使损伤节段神经组织修复及神经通路再通有关。督脉电针可以提高脊髓损伤大鼠的运动功能，下调受损脊髓组织中p75NTR的表达。柯晓华等［13］运用“截瘫三联针法”即针刺脊髓损伤平面上、下各两节段的督脉穴及背俞穴，对不完全性脊髓损伤大鼠进行针刺，结果其运动功能得到明显改善，这可能是通过调节神经保护因子CGRP的合成和释放，保护残存神经元，抑制神经细胞凋亡以及星形胶质细胞持续反应性增生，以减轻脊髓继发性损伤来实现。李兵奎等［14］督脉电针能够上调GAP-43 mRNA表达，增加GAP-43蛋白表达，从而可能增强神经可塑性，促进轴突再生及突触重建，发挥促进脊髓损伤修复的作用。张可等［15］对早期受损脊髓大鼠进行督脉电针，发现其能够促进脊髓修复的适宜微环境，从而促使脊髓组织细胞合成和分泌内源性NT-3。杨湘伟等［16］对脊髓损伤大鼠进行督脉电针，结果表明督脉电针能够促进激活内源性神经干细胞。这可能是通过以下途径创造出有利于内源性神经干细胞激活的微环境，即释放神经营养因子、抑制神经细胞兴奋性损害及炎症反应、缺血脑组织内白细胞浸润的减少［17-18］。

4 临床应用

督脉结合现代医学的临床实践应用，尤其是针对属于脑与脊髓的中枢神经系统，以及其他周围神经系统病症均具有临床意义［19］。王束瑾［20］在患者康复训练的基础上，采用督脉经穴大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、命门、腰阳关等穴并在相应穴位连接电针，结果与对照组相比，患者运动评分及感觉评分明显提高；认为针刺督脉能够直达病所，通达阳气，疏通经气，从而上下循环贯通，故提出治瘫首取督脉。孙洪林［21］通过督脉外置电场治疗脊髓损伤，结果50例患者截瘫程度、膀胱功能较治疗前均得到明显改善，提出督脉外置电场产生微电流，能够和患者体内内生性损伤电流达到相平衡，以有效防止脊髓神经轴突退变。李晓宁等［22］在常规针刺基础上，配合督脉大椎及命门穴，结果治疗组患者双下肢肢体功能障碍改善状况明显优于对照组。大椎为“三阳督脉之会”，故大椎即可在内通行督脉，在外流走于三阳；又“肾主骨生髓”，命门于两肾之间，针刺大椎、命门，既可培补机体之真阳，又可疏通脏腑之经气。陈增等［23］通过电针患者病变节段的督脉经穴，改善脊髓损伤后中枢性疼痛，与口服盐酸氟西汀相比，具有明显优势。认为通过针刺督脉经穴，能够激活脑在各级水平和内源性痛觉调制系统有关的结构以及中枢神经递质，从而产生镇痛效应。王文春等［24］运用“截瘫三联针法”即针刺脊髓损伤平面上、下各两节段的督脉穴、背俞穴，治疗外伤性脊髓损伤患者，对照组给予常规体穴治疗，结果两组均能改善患者日常生活活动能力和综合功能，但从远期效果来看前者更优。这可能是通过增强脊髓损伤后脊髓本身、周围神经以及外周效应器的可塑性变化，从而促进脊髓神经功能重建有关。

综上所述，督脉与脊髓无论是在人体循行、解剖位置，还是生理功能及病理影响方面，两者均有着密切联系；因此从督脉论治脊髓损伤，有着坚实的理论支持，亦有丰富的实验基础和临床应用经验，虽然督脉治疗脊髓损伤的有效机制并不十分明确，但对我们临床治疗脊髓损伤患者具有十分重要的指导意义。