23 例手部腱鞘巨细胞瘤患者术后功能恢复及复发随访结果分析

张义群,姜炜博,苑生,于维

（1.吉林大学中日联谊医院手外科，吉林 长春 130021；2.吉林大学第二医院骨科，吉林 长春 130021；3.内蒙古自治区霍林郭勒市人民医院骨科，内蒙古 通辽 029200）

腱鞘巨细胞瘤（tenosynovial giant cell tumor，TGCT）常见于四肢远端，也可发生于大关节内，在手部的发生率仅次于血管瘤，其发病率居于软组织肿瘤的第2 位［1］。根据生长方式不同，可分为局部结节型TGCT（L-TGCT）和弥漫型TGCT（D-TGCT）［2-3］。L-TGCT 多位于关节外，呈局部生长，侵袭性小；而D-TGCT 多侵入关节内，并可侵犯骨质。TGCT 的诊断检查包括彩超、X 线、CT 检查、MRI 检查和病理活检，多数学者倾向于MRI 检查［4］，但明确诊断需病理检查。TGCT 的治疗方案意见较统一，即一旦确诊，尽早手术切除。如果术中切除不彻底，极易复发［5］。由于肿物侵及腱鞘、肌腱甚至关节囊，术后锻炼不当可出现关节僵硬和手指活动受限等并发症［6］，但很少引起医生和患者关注。本研究选取吉林大学中日联谊医院手外科收治的23 例经手术治疗的TGCT 患者，术前行彩超和手部X 线检查进行初步诊断，术中扩大切除病变组织，术后科学指导患者康复锻炼，随访患者手功能康复及肿物复发情况，疗效较满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料收集2018 年3 月—2019 年12 月吉林大学中日联谊医院手外科收治的TGCT 患者临床资料，诊断标准是术后病理诊断。入选标准：①入院手术患者；②有详细术前检查和术后病理检查资料；③有联系方式且配合随访。排除标准：①临床资料不全的患者；②术前检查及术后病理检查缺失患者；③无法随访或不配合随访的患者。符合上述条件的患者共23 例，其中L-TGCT 患者21 例，D-TGCT 患者2 例；左手12 例，右手11 例；手掌2 例，手背1 例，手指20 例（拇指3 例，示指4 例，中指8 例，环指2 例，小指3 例）；男性4 例，女性19 例；手术时患者年龄18～68 岁，平均年龄（48.5±15.1）岁；发病时间2 d～6 年，平均发病时间（22.6±19.7）个月。首次手术治疗18 例，于外院行手术治疗后复发来吉林大学中日联谊医院手外科治疗5 例。临床表现为手部无痛性肿物，患者因影响外观、持物不适或担心恶变等就诊，均无明确外伤史。查体：肿物质硬，无活动性，无叩击痛及放射痛。行浅表局部彩超检查初诊为TGCT 后，行手部X 线检查，明确肿物是否压迫或侵蚀骨质，23 例患者均无骨质损害。

1.2 治疗方法采用臂丛神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉，手术切口设计为沿肿物表面的锯齿状切口或直切口，2 例D-TGCT 患者手术切口设计为锯齿形。锐性分离皮下组织，牵拉保护好神经血管束，充分显露肿物后，完整切除，送病理检查，同时探查肌腱的浅层及深层，邻近关节时关节囊同时切开，探查关节内是否存在病变，将颜色有改变的腱鞘、腱周组织及部分关节囊均切除，且切除边缘1～2 mm 正常组织，以达到彻底清除肿物的目的，注意保护肿瘤周围的神经血管等重要结构。1 例D-TGCT 患者彻底切除肿物的同时也切除了侵及的A4 滑车，取部分屈指浅肌腱行A4 滑车重建。

1.3 术后康复术后第2 天即指导患者进行手指的屈伸功能锻炼，A4 滑车重建患者用支具制动3 周后再进行锻炼。先被动活动关节，再主动活动，以第2 天不引起肿胀和疼痛为锻炼标准，逐渐增加锻炼次数，2 周拆除缝线，功能锻炼约4 周。

1.4 术后随访患者通过复诊随访，随访时间6～26 个月，平均随访时间（16.0±6.5）个月，随访时行浅表局部彩超检查，E-link 测量患侧和健侧手指握力3 次，计算手指的总主动活动度（total active motion，TAM），同时填写《密歇根大学手概况问卷调查表》（Michigan Hand Outcomes Questionnaire，MHQ），计算MHQ 得分。

1.5 结果23 例手部TGCT 患者的术前彩超诊断结果与术后病理诊断均一致，术前行X 线检查未见骨质损害。随访浅表局部彩超见1 例患者肿物复发，为L-TGCT，该病例曾于外院行手术治疗，复发后来吉林大学中日联谊医院手外科再次手术，第2 次手术后约3 个月再次复发。本组患者复发率为4.3%（1/23）。2 例D-TGCT 患者患侧握力和TAM 值较健侧明显降低，即患手肌力和关节活动度明显受限；21 例L-TGCT 患者患侧握力和TAM值与健侧比较差异无统计学意义（P＞0.05）；MHQ 得分，80 分以下3 例，80 分以上20 例。

2 讨论

TGCT 最早由CHASSAIGNAC 在1852 年报道，认为该病属于肿瘤过程，BEEKMAN 在1915 年对TGCT 组织学特征进行了深入研究［7］，1941 年JAFFE 将良性滑膜瘤和色素沉着绒毛结节性腱鞘炎等总结为TGCT，认为该病是炎症反应过程［8］。近期研究［9］显示：TGCT 是由于滑膜细胞的集落刺激因子1（colony-stimulating factor 1，CSF1）基因易位导致，过表达的CSF1 蛋白募集大量含有集落刺激因子1 受体（colony-stimulating factor 1 receptor，CSF1R）的巨噬细胞，从而在含有病变滑膜细胞的组织处引起肿瘤发生。本研究中23 例手部TGCT 患者均无明确外伤史，且左右手发病率比较差异无统计学意义，对于文献［10］报道的可继发于感染和外伤等学说暂不支持。另外，该病好发于女性，30～50 岁为发病高峰，儿童少见，这与本研究结果类似。

术后病理诊断是TGCT 诊断的金标准［11］。TGCT 术前检查包括彩超、X 线、MRI 检查、CT检查和病理活检等［12］，多数文献建议行MRI 检查，有的研究者还依据MRI 检查表现对TGCT 进行分级［13］。但也有研究者［14］认为：术前影像检查只能为TGCT 诊断提供证据，不能作为确诊依据。本研究中23 例手部TGCT 患者的术前彩超检查结果与术后病理检查结果完全相符，本文作者认为浅表局部彩超检查可作为TGCT 的诊断首选，一旦初步诊断后再行手部X 线检查，明确有无骨损害，以拟定手术治疗方案。

目前，手术是TGCT 的主要治疗方案。手术要点为彻底清除病变组织，有研究者［15］建议清除病变周围1 mm 的正常组织。而对于恶性复发性TGCT，也有研究［16-17］应用分子靶向药物治疗，但效果尚有争议。本文作者认为：手术时必须充分显露肿物，适当切除病变边缘1～2 mm 正常组织，包括腱鞘、肌腱滑膜甚至关节囊，同时探查肌腱的深浅层及邻近关节，才能做到彻底切除。目前唯一公认的复发因素是肿物切除不彻底［18］。TGCT 复发率为5%～55%［19］。本研究随访的23 例患者中复发1 例，复发率为4.3%。本研究复发率较低的原因可能：①术中均行扩大切除，切除侵犯的腱鞘、肌腱滑膜和部分关节囊，探查肌腱深浅层和邻近关节，做到彻底切除；②出现骨损害的TGCT更易复发［20］，本研究随访的23 例患者均无骨损害，复发风险较低；③随访时行局部彩超检查，可能遗漏较细小的肿物；④病例数相对较少；⑤随访时间相对较短，平均随访时间约16 个月，有文献报道随访时间需2～4 年，甚至有肿物切除10 余年后再次复发的病例［21］。

关于TGCT 切除术后患者的康复锻炼和功能评价文献报道较少。因术中需要切除病变腱鞘、腱周组织甚至部分关节囊，会影响肌腱滑动和关节活动，从而影响手指运动功能。文献［6］报道TGCT切除术后可能会出现瘢痕不适、神经性失用和关节僵硬等并发症。本研究根据患者具体情况拟定手部康复锻炼计划，并在随访时采用E-link 和TAM 客观评价指标来评价手部运动功能，同时采用MHQ问卷在主观上从疼痛和满意度等多角度评价手功能对患者生活质量的影响，从而更加全面地评估临床治疗效果。

综上所述，手部肿物首选彩超检查，一旦考虑TGCT 时，需补充手部X 线检查，术中扩大切除肿物，术后注重指导患者进行功能锻炼，可取得较好的康复效果。