吻合神经的掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指掌侧缺损的效果观察

施凯兵 ，周振宇 ，施晓健 ，沈美华 ，沈灵杰

（1 海门市人民医院骨科，江苏226100；2 南通大学附属医院骨科）

手指掌侧软组织缺损是常见的手外伤，对涉及近中节手指指腹缺损或长段缺损，可以选择远位游离皮瓣、邻指皮瓣或掌背动脉逆行岛状皮瓣修复。远位游离皮瓣可以根据创面大小及部位灵活选择，但皮瓣修复需要吻合一整套血管，手指尤其远端手指的血管较细，手术难度较大，耗时长，有时吻合血管容易出现血管危像，需要再次血管探查。邻指皮瓣也是手指掌侧软组织缺损的理想选择，切取方便，手术时间短，成活可靠，但需二次手术断蒂，带蒂期间需要将邻近手指固定，老年患者可能出现手指关节僵硬等情况。掌背动脉逆行岛状皮瓣属于轴型皮瓣，不需吻合血管，掌背动脉解剖恒定，易于切取，颜色相近，并且皮瓣面积大，特别适合手指长段缺损。我院2016 年6 月—2018 年12 月收治的手指掌侧软组织缺损16 例，采用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手指掌侧中长段缺损患者16 例，缺损长度超过单节指腹，其中近中节指掌侧缺损14例，缺损较长并累及末节指腹缺损2 例；男性9 例，女性 7 例；年龄 23～58 岁，平均 41 岁；示指 8 例，中指 5 例，环指 3 例；机器压伤 7 例，绞扎伤 5 例，撕脱伤 2 例，其他 2 例。

1.2 手术方法 所有患者应用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复，术中采用皮瓣内神经与患指固有神经或其背侧支吻合以重建皮瓣感觉。患者取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，不驱血情况下上气囊止血带。首先对患指创面彻底清创，按创面大小设计出布样，所设计的皮瓣大于布样边缘3 mm。以患指相邻指蹼皮肤游离缘中点向手背的垂直线（即掌背动脉走形）为轴线，以掌背动脉指蹼处和指总动脉交通处为旋转点，设计皮瓣。先作皮瓣近侧端切口达深筋膜下，显露伸肌腱，向两侧牵开伸肌腱，在相邻掌骨间小心寻找掌背动脉，结扎掌深弓来的穿支。根据血管走形在深筋膜下向远侧切取皮瓣，应带入骨间背侧肌肌膜，遇伸肌腱联合部时切开联合腱，直至指掌侧动脉交通处。皮瓣远端蒂部需带1 cm 宽筋膜组织，利于皮瓣静脉回流，表面并保留少许皮蒂，保证旋转时蒂部宽松。通过明道翻转皮瓣，覆盖指腹创面，供区创面直接缝合或中厚或皮片植皮。皮瓣切取面积1.8 cm×2.5 cm～2.5 cm×5.5 cm。

1.3 术后处理 术后按照皮瓣护理常规，抬高患肢，给予解痉、抗凝治疗和预防性抗生素。住院期间予以神经生长因子肌注，出院后予口服神经营养素3 月。术后1 周左右血流循环稳定后可开始指间关节、掌指关节及腕关节锻炼。术后2 周拆线，进一步主被动功能锻炼，理疗。术后1 个月开始指掌侧自主按摩训练。

1.4 随访指标 术后 1、3、6、12、18、24 个月进行随访。检查缺损指皮瓣皮瓣外形、血液循环、深压痛觉、单丝触觉和两点辨别觉测定（two point discrimination，2-PD）。感觉恢复根据英国医学研究会标准（S0-S4）评定分级。末次随访依据中华医学会手外科学会手部功能评定试用标准评定。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，14 例皮瓣完全成活，2 例（长段缺损涉及末节指腹）皮瓣远端少部分坏死，经换药处理后愈合。15 例患者获得随访，随访时间11～24 个月，平均13.4 个月，皮瓣外形良好，无臃肿，无萎缩；血液循环充分，皮瓣色泽、温度正常。评定根据英国医学研究会标准（S0-S4），术后1 个月所有患者深压痛觉均恢复，术后3 个月感觉恢复达S2 13 例，S1 2 例；术后 9 个月感觉恢复达 S3+ 4 例，S3 11 例；末次随访感觉达 S3+ 5 例，S3 10 例，皮瓣两点分辨觉为6～18 mm。末次随访按中华医学会手外科学会手部功能评定试用标准：优9 例，良5 例，可1 例，优良率为93.3%。

3 讨 论

手指掌侧是日常生活十分重要的功能区, 手的抓握、夹捏均离不开该区域正常的感觉。手指掌侧缺损治疗目的主要是为了保留手指长度，恢复手功能，酌情考虑外观[1]。运用皮瓣修复手指掌侧软组织缺损，除了考虑皮瓣具有良好的血液供应，应着重考虑以下2 个因素：（1）选取的皮瓣尽量薄，避免臃肿，手指掌侧的皮瓣厚度适当，以减少手指僵硬，便于患者灵活使用手指，提高日常生活能力，还满足患者美学上的心理要求。手背侧皮肤较薄，色泽与掌侧相近，具有弹性，便于供区缝合，又与手指掌侧邻近，是修复手指掌侧缺损的理想皮瓣选择之一。（2）具备良好的感觉功能：手指掌侧感觉缺损常易致各种损伤，而且手指的日常功能也严重受限。手掌侧皮肤需要接触、握持物件并完成各种动作，还需要通过拇指和其余手指的对合完成各种精细动作。因此，在修复掌侧缺损，尤其末节指腹缺损时必须考虑如何恢复皮瓣的感觉功能[2]。

路来金等[3]首先报道掌背动脉皮瓣，目前以该皮瓣为基础的衍生皮瓣，如掌背动脉皮支皮瓣、双轴点掌背皮动脉轴行皮瓣、带肌腱、骨等复合组织瓣在临床上广泛运用[4]。掌背动脉皮瓣血供稳定可靠，手术操作相对简单，供区易直接缝合，该皮瓣可携带掌背皮神经。背皮神经来源于桡神经浅支和尺神经手背支，横径 0.6～0.9 mm，长度 5.2～6.2 cm[5]，走行于皮下组织内，不完全和掌背动脉伴行，在掌骨头水平分成两条指背神经。我们在运用掌背动脉皮瓣时可以将该神经和受区的神经吻合，重建皮瓣的感觉功能。

本文随访结果显示，吻合神经的掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损，皮瓣外形良好，无臃肿，无萎缩；血液循环充分，皮瓣色泽、温度正常。有2 例皮瓣远端少部分坏死，均为缺损累及末节指腹，其原因是皮瓣长度不够，在有张力的情况下勉强缝合，导致远端血供障碍，提示运用掌背动脉修复手指远节指腹需要慎重，该皮瓣长度有时达不到远节指腹，即使利用掌背动脉近端穿支血管[6]，在腕横纹近端切取皮瓣以增加皮瓣长度，也可能出现远端坏死。15 例末次随访感觉测定达 S3+ 5 例，S3 10 例，皮瓣两点分辨觉为6～18 mm，但无1 例恢复到S4，最主要的原因是由皮瓣本身性质造成。临床上重建皮瓣感觉功能的方式主要有三种：第一种是选择带有神经蒂的顺行转移皮瓣修复，皮瓣内神经连续性完好，整个神经传导未受直接干预，术后感觉功能恢复最好[7]。第二种是通过供区和受区的神经吻合，重建皮瓣内感觉神经传导，据很多文献报道[8-9]感觉恢复也取得很好的效果。第三种是在皮瓣内行神经干移植，主要用于皮瓣内没有可以吻合的神经。对本皮瓣而言，由于掌背皮神经近端切断，和受区的指固有神经或其背侧支吻合，吻合质量直接影响神经功能的恢复。应保证断端修剪整齐，无张力，缝合确切，尽量寻找断端的外形标志以接近原位吻合。吻合口的瘢痕形成影响神经纤维对接，血供破坏导致神经段萎缩，皮瓣疤痕形成的压迫可妨碍神经纤维的长入[10]。其次，手背皮肤感觉与手指指腹的感觉是有差距的。我们采用中华医学会手外科分会推介的两点辨别觉测定方法对20 例正常人测定手背侧皮肤的两点辨别觉，发现正常人手背侧皮肤的2-PD 为8.2～20.0 mm，平均11.40±2.3 mm，显示手背两点辨别觉比手掌侧大。

吻合神经注意事项：切取皮瓣时向近端解剖预留至少2 cm 掌背皮神经，待皮瓣转移后和受区指固有神经或其背侧支吻合，有助于皮瓣感觉的恢复。指固有神经背侧支较细，在找寻分离时需在放大镜下进行，以防损伤神经支，吻合神经需在放大10 倍以上的显微镜下操作，确保吻合的质量。

总之，吻合神经的掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损，皮瓣外形好，色泽温度正常，成活可靠，解剖切取方便，切取长度长，皮瓣感觉恢复接近正常，是修复近、中节指腹较长段缺损的理想选择。